李秀軍教授治療慢性再生障礙性貧血的經(jīng)驗(yàn)

董孟錫 李秀軍

【摘要】李秀軍教授善于利用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再生障礙性貧血，慢性再生障礙性貧血臨床主要分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛三種證型，病位在骨髓，病證屬虛證，李秀軍教授主張根據(jù)患者疾病證型結(jié)合患者個(gè)人具體情況，將辯證治療思想運(yùn)用于治療當(dāng)中，根據(jù)患者病情變化及時(shí)對(duì)藥方作出更改，注重中藥加減配伍治療，以取得更佳治療效果。

【關(guān)鍵詞】李秀軍;慢性再生障礙性貧血;中醫(yī)辨證治療

慢性再生障礙性貧血發(fā)病緩慢，以貧血為主要發(fā)病表現(xiàn)，患者骨髓造血功能嚴(yán)重下降，全血細(xì)胞數(shù)量減少，造血干細(xì)胞損傷無法持續(xù)造血，同時(shí)易并發(fā)感染、皮膚黏膜出血，病程多在數(shù)年甚至數(shù)十年之久，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[1-2]。

李秀軍教授是第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)人才稱號(hào)獲得者，在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等多個(gè)中醫(yī)藥協(xié)會(huì)擔(dān)任委員，在臨床中西醫(yī)結(jié)合治療各類血液病方面具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)以及獨(dú)到見解。李教授從大量的臨床慢性再生障礙性貧血中西醫(yī)聯(lián)合治療病例中總結(jié)出慢性再生障礙性貧血與脾腎的辯證關(guān)系，提出補(bǔ)脾壯腎活血的治療思路?？偨Y(jié)如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性再生障礙性貧血發(fā)病與物理、生物等多種因素均相關(guān)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與T淋巴細(xì)胞活躍、功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨髓、造血干細(xì)胞損傷，機(jī)體造血功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞新增與凋亡平衡被打破，數(shù)量持續(xù)下降有關(guān)[3]。西醫(yī)治療主要以免疫抑制劑、激素類藥物或造血干細(xì)胞移植術(shù)等為主，但價(jià)格相對(duì)較高，存在明顯的藥物毒副作用[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性再生障礙性貧血臨床病癥，將其歸屬于“血虛、虛勞、血癥、髓勞”等范疇?！堆Y論》中指出，“學(xué)家屬虛勞門，未有不議補(bǔ)虛也”，同時(shí)也指出“當(dāng)補(bǔ)脾者十之三、四，當(dāng)補(bǔ)腎者十之五、六”?！稄埵厢t(yī)通》中指出，“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”。從《血癥論》、《張氏醫(yī)通》表達(dá)內(nèi)容不難得出，中醫(yī)認(rèn)為血癥發(fā)病與脾、腎虧虛有關(guān)，治療血癥應(yīng)圍繞脾、腎進(jìn)行，補(bǔ)腎不忘健脾，補(bǔ)脾同樣兼顧補(bǔ)腎[5-6]。李秀軍教授認(rèn)為慢性再生障礙性貧血與患者脾虛腎虧關(guān)系密切，提出慢性再生障礙性貧血的中醫(yī)治療應(yīng)從脾腎兩處切入治療。參考滋陰補(bǔ)腎方、補(bǔ)腎助陽方、陰陽雙補(bǔ)方等常規(guī)治療方劑內(nèi)容，根據(jù)患者具體的證型制定合適方劑，對(duì)方劑中中藥種類進(jìn)行適當(dāng)加減，配伍成針對(duì)患者具體證型、健脾益髓補(bǔ)腎、調(diào)和陰陽、益氣活血的方劑。

2 辯證論治

祖國(guó)中醫(yī)根據(jù)患者臨床不同病癥，將慢性再生障礙性貧血辯證分為腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證，其中腎陰虛證治療原則為滋陰補(bǔ)腎;腎陽虛證治療原則為補(bǔ)腎助陽;腎陰陽兩虛證治療原則為滋陰助陽。

此外，近年來有用活血化瘀治療慢性再生障礙性貧血患者。適應(yīng)證：病人貧血重，用補(bǔ)腎法無效，病人有脅痛、肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗，出血不明顯，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)或澀者，根據(jù)“瘀血不去，新血萬生”的理論，可用活血化瘀合補(bǔ)血法治療，方用桃紅四物湯（桃紅、紅花、當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎）合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，加丹參、雞血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀藥，因?yàn)檠a(bǔ)腎藥可促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖，活血藥可改善造血微環(huán)境，有利于造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)。急性期在輕、中度發(fā)熱或出血情況下，可在滋陰補(bǔ)腎方劑中加入涼血解毒方藥。

3 病例舉例

張某，男性，62歲，因“反復(fù)肢軟乏力長(zhǎng)達(dá)7年，加重伴發(fā)熱1天”于2019年7月26日20時(shí)入院。7年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，血便，呈滴血樣，血量不多，無明顯頭暈、牙齦出血、皮膚紫癜、鼻內(nèi)出血等病癥，未經(jīng)針對(duì)治療，常于飲食不慎、大便干結(jié)后反復(fù)加重?；颊卟轶w時(shí)，體溫38℃，竇性心律81次/分，呼吸20次/min，血壓120/81 mmHg，隨機(jī)血糖6.9 mmol/L，電軸右偏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.17×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.85×1012/L，血紅蛋白濃度31 g/L，血小板計(jì)數(shù)4×109/L;骨髓檢查：骨髓增生明顯減低，粒：紅=30：1;粒系：占30.00%，以分葉核粒細(xì)胞為主;紅系：占1.00%，幼紅細(xì)胞未見明顯異常，成熟紅細(xì)胞中控區(qū)擴(kuò)大++～+++;淋巴系：占68.00%，形態(tài)未見明顯異常;其他：環(huán)片一周，未見骨髓小粒及巨核細(xì)胞;血象：無血片?？紤]為慢性再生障礙性貧血。先給予患者西藥環(huán)孢素、十一酸睪酮治療，病情出現(xiàn)反復(fù)，后考慮進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。進(jìn)行中醫(yī)診斷時(shí)，觀察患者面色萎黃，貧血貌，發(fā)熱，肢軟乏力，感腰酸，咳痰，精神睡眠差，飲食可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。李秀軍教授根據(jù)患者以“肢軟乏力”為主證，辯證當(dāng)屬于傳統(tǒng)中醫(yī)“髓勞”范疇?；颊邽槔夏昴行?，久病損傷脾胃，氣血生化乏源，脾氣虧虛，脾為后天之本，氣血生化之源，不能濡養(yǎng)先天，腎氣虧虛，精血暗耗，腎之精氣無以濡養(yǎng)經(jīng)筋脈，故見腰酸;氣虛不能生化濡養(yǎng)四肢，故見肢軟乏力;氣血虧虛，血虛不能載氣，故陽氣外浮而發(fā)熱。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，均為氣血兩虛之證，本病病位在脾、腎，為本虛之證。此外，患者伴有發(fā)熱癥狀，遂兼顧涼血清熱之效。故以熟地黃20 g、白芍20 g、龜板16 g、黃芪20 g、茯苓16 g、天花粉20 g、玄參20 g、麥冬20 g、酒赤芍18 g、郁金10 g、醋烏梅10 g、北沙參20 g、當(dāng)歸15 g配伍成方劑，共計(jì)4付，一日一劑，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

隨后二診，患者病情有好轉(zhuǎn)跡象，患者未發(fā)熱，感肢軟乏力，腰痛，無牙齦滲血、尿血、便血、頭暈、胸悶等癥狀，飲食可，小便調(diào)，患者感大便干結(jié)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.68×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.16×1012/L，血紅蛋白濃度67 g/L，紅細(xì)胞比容0.20 L/L，血小板計(jì)數(shù)32×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.12×109/L。繼續(xù)以熟地黃20 g、白芍20 g、龜板16 g、黃芪20 g、茯苓16 g、天花粉20 g、玄參24 g、麥冬20 g、酒赤芍18 g、郁金24 g、醋烏梅10 g、北沙參20 g、當(dāng)歸15 g，增加炒火麻仁24 g、芒硝15 g、姜厚樸18 g配伍成方劑。大便干結(jié)乃腸氣不暢、胃腸積熱、內(nèi)熱腸燥所致，故加用炒火麻仁、芒硝、姜厚樸，炒火麻仁、芒硝均有滑腸通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫之效，姜厚樸下氣寬中，消積導(dǎo)滯，增加諸藥以促進(jìn)患者胃腸道功能，排便通暢為目的。共計(jì)4付，一日一劑，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

隨后三診，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，四肢乏力病癥減輕，無發(fā)熱，無牙齦滲血、便血、尿血、頭暈頭痛、胸悶等癥狀，精神納眠尚可，二便調(diào)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.06×1012/L，血紅蛋白濃度64 g/L紅細(xì)胞比容0.20 L/L，血小板計(jì)數(shù)38×109/L，遂安排患者出院，同時(shí)繼續(xù)以熟地黃20 g、白芍20 g、龜板16 g、黃芪20 g、茯苓16 g、天花粉24 g、玄參30 g、麥冬20 g、酒赤芍18 g、郁金10 g、醋烏梅20 g、北沙參30 g、當(dāng)歸15 g，增加炙甘草9 g、麩炒建曲15 g、生麥芽15 g、生山楂10 g配伍成方劑，炙甘草健脾益氣和中，麩炒建曲健脾消食、理氣化濕、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，生麥芽行氣消食、健脾開胃，生山楂消食散淤，增加諸藥消食健胃。共計(jì)14付，一日一劑，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

4 結(jié) 語

本次案例中張某是在西藥治療無明顯改善情況下轉(zhuǎn)為中西藥結(jié)合治療，臨床表現(xiàn)出明顯肢軟乏力、血便，呈滴血樣，血量不多。李秀軍教授根據(jù)張某臨床病癥，均其診斷為“髓勞”，判斷出張某因腎脾虧損所致。李秀軍教授根據(jù)慢性再生障礙性貧血患者不同病證表現(xiàn)，靈活用藥組成不同方劑，緊緊圍繞健脾益腎原則，初診所有藥方中熟地黃、白芍、龜板自滋陰補(bǔ)腎，黃芪、茯苓健脾益氣，共奏補(bǔ)腎健脾之效;臣以天花粉、玄參、麥冬、酒赤芍、郁金，清熱瀉火涼血散瘀;佐以麥冬、醋烏梅、北沙參，養(yǎng)陰清肺生津、潤(rùn)肺止咳;郁金活血“淤血不去，則新血難生”，并與當(dāng)歸相伍，改善造血微環(huán)境，有利于造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)。諸藥配伍主要針對(duì)患者血便、腎脾久虧、陰精耗損病證;二診增加炒火麻仁、芒硝、姜厚樸主要針對(duì)大便干結(jié)、胃腸阻滯的病證;三診增加炙甘草、麩炒建曲、生麥芽、生山楂，主要以調(diào)和胃腸消化功能、增加食欲，增加出院后營(yíng)養(yǎng)吸收，對(duì)治療貧血、遠(yuǎn)期調(diào)養(yǎng)輔助效果較好。李秀軍教授根據(jù)上述藥方加減，短期內(nèi)有效治療便血、大便干結(jié)、四肢乏力等病證，同時(shí)兼顧遠(yuǎn)期調(diào)養(yǎng)，有效治療慢性再生障礙性貧血，患者順利出院，值得深入研究推廣。

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