導(dǎo)師針?biāo)幉⒂弥委熗鈧砸暽窠?jīng)萎縮的臨床經(jīng)驗(yàn)

陳辰 吳虎強(qiáng) 羅燕

摘要：隨著現(xiàn)代社會(huì)飛速發(fā)展，外傷患者日漸增多，因外傷造成的視神經(jīng)萎縮，視力驟降甚至失明的患者隨之增多，使得其生活質(zhì)量受到極大影響，羅燕教授從事眼科臨床20余年，在治療外傷性視神經(jīng)萎縮方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)羅燕教授對外傷性視神經(jīng)萎縮的認(rèn)識(shí)，結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹了羅燕教授針?biāo)幉⒂弥委熗鈧砸暽窠?jīng)萎縮的經(jīng)驗(yàn)，以供讀者參考。

關(guān)鍵詞：針刺;逍遙四物湯;外傷性視神經(jīng)萎縮;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

外傷性視神經(jīng)萎縮（traumatic optic atrophy，TOA）主要是由直接或者間接暴力而導(dǎo)致的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、視纖維等的退行性變和傳導(dǎo)功能障礙，從而引起的視力驟降甚至失明，其生理、病理改變尚不明確。但隨著TOA患者數(shù)量的不斷上升，其損傷和治療的機(jī)制的研究成為一大熱點(diǎn)。TOA出現(xiàn)最早在受傷后4～6 d，晚則可能于受傷3月后[1]。而有學(xué)者提出在出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮前還要先經(jīng)過水腫、膠質(zhì)細(xì)胞增生的階段，即發(fā)生外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathies，TON）[2]，TON隨著病情遷延，逐漸演變發(fā)展為 TOA。該病對患者視力影響極大，在 TON發(fā)生時(shí)，視野損傷尤為明顯，而患者視力的損傷，輕則視力下降，重則無光感，且視力恢復(fù)情況不理想。羅燕教授對于視神經(jīng)萎縮疾病進(jìn)行了20余年的臨床觀察，對治療方面頗有心得。筆者有幸跟診3年，現(xiàn)將其針?biāo)幉⒂弥委熞暽窠?jīng)萎縮的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)中，將TON稱為“撞擊暴盲”[3]，將TOA歸屬為“青盲病”。眼為五臟六腑精華之所聚，正如《靈樞·大惑論》所言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之睛……”，而《靈樞·口問》亦有：“目者，宗脈之所聚也”。中醫(yī)認(rèn)為眼能發(fā)揮其正常的功能，與五臟六腑的精氣和目系的傳導(dǎo)作用是密切相關(guān)的。

TON在中醫(yī)的病因病機(jī)，羅燕教授認(rèn)為，外傷導(dǎo)致目絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)不暢，血溢脈外而阻于目中，阻滯神光發(fā)越，同時(shí)又由于患者在受傷過程中受到驚嚇或是受傷后視力不佳后，情志抑郁不暢，繼而亦導(dǎo)致氣滯血瘀，加重患者的病情?？傊?，該病患者的發(fā)生，客觀結(jié)果皆為氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，溢于脈外之有形之血，阻滯神光發(fā)越，導(dǎo)致視力驟降，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)從病理產(chǎn)物的形成及清除瘀血、氣滯為首要任務(wù)方面入手，以行氣活血、化瘀通絡(luò)為治則，既防止新的病理產(chǎn)物形成，又給邪以出路，以期恢復(fù)神光發(fā)越之通路。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

在 TON發(fā)生時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張通過激素沖擊療法、視神經(jīng)管減壓術(shù)等方法經(jīng)行治療，尤其視神經(jīng)減壓術(shù)多被外國學(xué)者推崇，而激素療法認(rèn)為可以有效緩解損傷后視神經(jīng)的缺血缺氧以及炎癥反應(yīng)，同時(shí)，配合以營養(yǎng)神經(jīng)藥物如甲鈷胺、B族維生素等，以期在一定程度上保護(hù)神經(jīng)元，減輕損害，促進(jìn)修復(fù)，但是經(jīng)過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，總體療效差強(qiáng)人意。

羅燕教授認(rèn)為，中藥是中醫(yī)治療的主要方法，無論內(nèi)外婦兒，古今各大醫(yī)家，均以中藥治病為其主要方法之一;針刺作為古今傳承的特色中醫(yī)療法，具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用。針對外傷性視神經(jīng)萎縮，中醫(yī)當(dāng)以行氣活血、化瘀通絡(luò)為治則，采用中藥與針刺相配合的方法，有著較好的療效;且在《靈樞 邪氣臟腑病形》中描述了眼與全身氣血的關(guān)系，即：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之睛”，認(rèn)為眼病既為全身各項(xiàng)功能失調(diào)所致的局部表現(xiàn)，采用中藥與針刺相互配合調(diào)節(jié)整體的療法，恰好能夠?qū)崿F(xiàn)以整體調(diào)節(jié)而治療局部病變的效果。

3 用藥選穴經(jīng)驗(yàn)

羅燕教授師從云南省名老中醫(yī)劉楚玉教授，結(jié)合其多年的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)理論，自擬逍遙四物湯，該方具有行氣活血，通絡(luò)明目的功效，臨床運(yùn)用有一定的效果。且羅燕教授在前期完成的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中[4]，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合逍遙四物湯治療家兔視神經(jīng)損傷后FVEP檢查P波振幅有明顯升高。隨后筆者與導(dǎo)師在臨床實(shí)驗(yàn)中，參考了眾多臨床報(bào)道，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，制定評定標(biāo)準(zhǔn)，主要從視力、視野、OCT、FVEP以及中醫(yī)臨床癥狀及體征（頭痛、眼痛、失眠、健忘）幾個(gè)方面進(jìn)行評估，在經(jīng)過30天的治療后，治療組的視力有效率達(dá)到60.87%，無效率39.13%，對照組有效率26.09%，無效率73.91%;視野治療組有效率60.87%，無效率26.09%，對照組有效率26.09%，無效率63.91%;在其他方面，也提現(xiàn)了針刺聯(lián)合逍遙四物湯在治療方面有更為顯著的效果，優(yōu)于單純使用甲鈷胺口服[5]。

運(yùn)用此方亦驗(yàn)證有一定作用，故進(jìn)而運(yùn)用于臨床研究當(dāng)中。逍遙四物湯具體方藥組成為：柴胡10 g，黃芩15 g，生地黃15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，赤芍15 g，路路通15 g，丹參20 g，雞血藤15 g，地龍15 g，甘草5 g。該方中柴胡舒肝理氣，解郁行氣，氣行而活血，作為君藥;四物湯為臣，取其生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血而不傷陰，川芎、赤芍、地龍、路路通以活血化瘀且能行氣止痛，茯苓、白術(shù)健脾以除濕，濕祛而郁解為佐，甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛而為使。全方共奏活血行氣、通絡(luò)明目之效。

羅燕教授認(rèn)為，針灸應(yīng)當(dāng)遵循“腧穴所在，主治所在”的原則，以眼周穴位為主，配合體針及頭皮針，對患者進(jìn)行治療。所選穴位以近端取穴上睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽為主穴，頭部百會(huì)、四神聰、風(fēng)池及遠(yuǎn)端取穴光明、三陰交、足三里、太沖、合谷、列缺為配穴。其中上睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、承泣、太陽，雖歸屬于不同經(jīng)絡(luò)，但其功效均以治療目疾為主要;而光明作為足少陽膽經(jīng)之穴位，亦主治目疾;百會(huì)、四神聰主治頭面疾病，合谷主管面口疾病，故在選穴時(shí)，亦配伍使用;三陰交、足三里、太沖合用，具有平肝熄風(fēng)、健脾和胃、通絡(luò)明目的功效。所選穴位，共奏行氣活血、通絡(luò)明目之功效。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，42歲，以“騎電動(dòng)車跌倒摔傷右側(cè)頭部后視力下降1月余”為主訴來診。曾于外院多家醫(yī)院就診，均診斷為“右眼外傷性視神經(jīng)萎縮”，予以甲鈷胺分散片口服、注射用鼠神經(jīng)生長因子肌注治療后無明顯好轉(zhuǎn)，患者為求中醫(yī)藥治療，遂來本院就診，專科檢查：VOD（右眼裸眼視力）：NLP，VOS（左眼裸眼視力）：0.8，雙眼前節(jié)未見明顯異常，眼底：右眼視盤邊清色淡，C/D≈0.8，A：V≈2：3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心反光可見，左眼眼底未見明顯異常。自覺右眼視物不清，情緒煩躁易怒，納可眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：右眼外傷性視神經(jīng)萎縮，中醫(yī)診斷：右眼撞擊傷目（氣滯血瘀證）;治則：活血化瘀、行氣通絡(luò)，治療：（1）予以羅燕教授經(jīng)驗(yàn)方逍遙四物湯加減，具體方藥如下：柴胡10 g，黃芩15 g，生地黃15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，赤芍15 g，路路通15 g，丹參20 g，雞血藤15 g，地龍15 g，甘草5 g。30劑，水煎服，1劑/日，3次/天，飯后溫服，（2）予以針刺治療，選穴：上睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、光明、三陰交、足三里、太沖、合谷、列缺;穴位取雙側(cè)，采取平補(bǔ)平瀉手法，得針感后留針30 min。

30天后復(fù)查，VOD：HM，VOS：1.0，雙眼前節(jié)未見明顯異常，眼底：右眼視盤邊清色淡，C/D≈0.8，A：V≈2：3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心反光可見，左眼眼底未見明顯異常。對比治療前后視野及FVEP結(jié)果，視野有所改善，F(xiàn)VEP檢查P波潛伏期縮短、振幅升高。

5 小結(jié)

TON是一種對視力損害嚴(yán)重且預(yù)后不良的急性病變，目前仍然缺少公認(rèn)的治療方案，很多學(xué)者對其進(jìn)行研究提出許多新的進(jìn)展，而在受傷初期，激素?zé)o疑是最佳的治療手段，而在中期及后期，視神經(jīng)開始發(fā)生萎縮，中醫(yī)的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)。逍遙四物湯中所運(yùn)用的四物湯與逍遙散，為中醫(yī)活血之代表方，均出自《太平惠民和劑局方》。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，活血化瘀類中藥能夠不同程度地使血小板聚集首先，降低血小板的黏附能力，通過使血流量增加、預(yù)防血栓形成而祈禱延緩微循環(huán)障礙發(fā)生的作用，從而達(dá)到改善缺血、缺氧對視神經(jīng)的損害的目的。同時(shí)促進(jìn)軸漿流運(yùn)輸，恢復(fù)部分未壞死的神經(jīng)元的功能[6]。也曾有學(xué)者提出中藥能一定程度一致?lián)p傷相關(guān)因子的表達(dá)從而達(dá)到治療TON的作用[7]。針刺在現(xiàn)代研究中被提出能夠?qū)y狀旁區(qū)產(chǎn)生影響，從而使視覺中樞生物電活動(dòng)增強(qiáng)，經(jīng)過持久的治療，其效果疊加，使視神經(jīng)傳導(dǎo)功能獲得改善，視神經(jīng)再修復(fù)得到促進(jìn)，視功能也就得到提升[8]。

中醫(yī)和西醫(yī)各具其特色，在聯(lián)合使用療效確切、安全性好、操作方便的情況下，便具有了其不可替代的優(yōu)勢，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得更多地進(jìn)行研究分析及臨床實(shí)驗(yàn)。筆者認(rèn)為目前的研究樣本量仍較小，希望能加深研究，以體現(xiàn)該治療的遠(yuǎn)期治療意義;最后，關(guān)于中醫(yī)治療的作用機(jī)制，仍是需要討論和探索的問題，希望能夠通過與更多學(xué)者的分享討論及進(jìn)一步研究，以逐漸明確其機(jī)制，更好地運(yùn)用于臨床，造福更多患者。

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