鏡像右位心并急性下壁ST段抬高型心肌梗死PCI治療一例

劉穩(wěn) 廖付軍 鮑海龍 鐘菲 李潔琪＊

1 貴州醫(yī)科大學(xué) （貴州 貴陽(yáng) 550000）

2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 （貴州 貴陽(yáng) 550000）

內(nèi)容提要： 本文結(jié)合1例鏡像右位心并急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者，討論鏡像右位心的心電圖特點(diǎn)與診斷；同時(shí)提醒術(shù)者在遇見此類患者時(shí)需結(jié)合影像學(xué)輔助判斷。

1.病例報(bào)告

患者，女，63歲，因“胸痛、牙痛6+月，加重20+天”入院?；颊?+月前活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸痛，伴牙痛，呈灼燒樣疼痛，疼痛程度劇烈，伴大汗淋漓，每次持續(xù)約5min，向左側(cè)腰背部及右肩部放射性疼痛，活動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息后可緩解，后來患者癥狀反復(fù)發(fā)作，頻率較前增多，20+天前患者出現(xiàn)癥狀加重，性質(zhì)同前，立即就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸片示右位心（圖1）。行冠脈造影未見右冠，前降支狹窄達(dá)90%。遂即轉(zhuǎn)入本院治療，入院查心電圖示：正常心臟導(dǎo)聯(lián)（圖2a）：竇性心律，Ⅰ、AVR導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波倒置，V1-V6 R波遞減，S波加深，Ⅱ、aVF ST段呈輕度抬高，可見Q波，T波倒置，頻發(fā)室性早搏。左右手反接右心胸導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖2b）：竇性心律，Ⅲ、aVF ST段輕度抬高，可見病理性Q波，T波倒置。Ⅰ、aVL、V2-V6 ST段壓低＞0.05mv，V3-V6 T波低平倒置。冠脈CTA血管成像：①鏡像內(nèi)臟改變。②右冠脈動(dòng)脈閉塞，左前降支、左旋支多段階段性狹窄，左前降支近段中度狹窄。心臟超聲：內(nèi)臟反位，鏡面右心EF：58%。血生化：肌酸激酶：67.64U/L，肌酸激酶同工酶：22.6U/L，肌鈣蛋白T：0.414ng/mL，腦利鈉肽前體：4253pg/mL，甘油三脂：1.99mmol/mL，高密度脂蛋白膽固醇：1.32mmol/L，低密度脂蛋白：2.17mmol/L，總膽固醇：4.37mmol/L。入院診斷考慮：①冠心病。急性下壁ST抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)）②鏡像右位心。入院后給予抗血小板聚集、控制血壓、控制心室率、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療，并于造影前行CRUSADE評(píng)分：38分，造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分示肌酐清除率：48.63mL/min，最大對(duì)比劑用量：228.36mL?；颊逤RUSADE評(píng)分提示存在中危出血風(fēng)險(xiǎn)，肌酐清除率低提示患者腎功能不全，故于術(shù)中用比伐盧定（靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后4h）抗凝治療，并選用等滲造影劑碘克沙醇造影。采用RAO 30°體位完善冠脈造影提示左主干：未見明顯狹窄病變，右冠降支：彌漫病變處，中遠(yuǎn)段最狹窄80%～90%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)；可見右冠降支-右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成；右回旋支：內(nèi)膜不光滑，多處輕度狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)，左冠狀動(dòng)脈：開口后完全閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)，基于此造影結(jié)果行SYNTAX評(píng)分：32分，建議患者行冠脈搭橋手術(shù)，但患者及家屬表示拒絕，故擬行PCI術(shù)，PCI術(shù)中行IVUS檢查評(píng)估示：左冠狀動(dòng)脈全程彌漫病變，多處嚴(yán)重狹窄，近段有造影劑充盈缺損，12點(diǎn)～3點(diǎn)方向有一個(gè)90°一級(jí)鈣化，近中段MLA：3.09mm2，斑塊負(fù)荷75%，于左冠狀動(dòng)脈開口及近端病變處置入一枚支架（3.5×28mm）。PCI術(shù)后復(fù)查IVUS示：支架貼壁良好MSA示：9.50mm2。術(shù)后服用阿司匹林（100mg po qd）、氯吡格雷（75mg po qd）、阿托伐他?。?0mg po qn）、厄貝沙坦（150mg po qd）、美托洛爾（47.5mg po qd）等藥物抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抑制心室重構(gòu)、降低心室率，患者癥狀緩解后出院。

2.討論

右位心是心臟在胚胎發(fā)育過程中的轉(zhuǎn)位與正常相反，在胸腔的位置移至右側(cè)，在先天性心臟病中占2%。按解剖部位不同，右位心可分為3種類型：鏡像右位心、右旋心和心臟右移。內(nèi)臟、心房反位的原發(fā)性右位心稱為鏡像右位心，本例患者存在心臟和內(nèi)臟反位，屬于鏡像右位心，是一種較為罕見的無分流的先天性心血管疾病，發(fā)病率為1/10000～2/10 000[1]，其心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：鏡像右位心：肢體導(dǎo)聯(lián)類似左右手反接圖形，P-QRS-T波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)全部負(fù)向，類似Ⅰ導(dǎo)聯(lián)圖形反轉(zhuǎn)，aVR導(dǎo)聯(lián)與正常心臟位置aVL導(dǎo)聯(lián)類似；而aVL導(dǎo)聯(lián)與正常心臟位置aVR導(dǎo)聯(lián)類似，aVF導(dǎo)聯(lián)與正常心臟位置的aVF相同；II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于通常的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，而Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則相當(dāng)于通常的Ⅱ?qū)?lián)；胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6 R波遞減，S波遞增。本例患者正常導(dǎo)聯(lián)心電圖提示Ⅰ、AVR導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波倒置，V1-V6 R波遞減，S波加深，AVR導(dǎo)聯(lián)與AVL導(dǎo)聯(lián)換位，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與Ⅱ?qū)?lián)換位。左右手反接后Ⅰ、AVR導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波直立，V1-V6 R波遞增，S波逐漸變淺。從心電圖的演變來看該患者屬于典型鏡像右位心心電圖表現(xiàn)，且合并Ⅲ、aVF ST段輕度抬高，可見病理性Q波，T波倒置，因此考慮鏡像右位心合并急性下壁ST段抬高型心肌梗死。但在臨床中工作，如遇鏡像右位心患者合并異常心電圖時(shí)，需進(jìn)行校正后方可診斷，正如該例患者圖2a心電圖，不能診斷為右冠梗死，易發(fā)生誤診。需行導(dǎo)聯(lián)校正后方可診斷急性下壁ST段抬高型心機(jī)梗死。

鏡像右位心屬于罕見人群，其合并冠心病在臨床中非常少見，伴心肌梗死病例報(bào)道更是罕見[3-8]。右位心易合并其他心臟畸形或發(fā)生血管開口和走行變異，因此右位心的PCI操作有一定難度。該患者在外院經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者未找出右冠狀動(dòng)脈，因此在術(shù)前行冠脈CTA檢查明確血管位置，能給術(shù)者在術(shù)中提供更好的路標(biāo)。同時(shí)在針對(duì)冠脈CTO手術(shù)時(shí)，術(shù)前完善冠脈CTA也可起到良好的路標(biāo)效果。該例患者在PCI同時(shí)行IVUS來指導(dǎo)治療，IVUS能為我們選擇支架大小提供更好的參考，以及進(jìn)一步了解冠脈內(nèi)結(jié)構(gòu)、有無鈣化、支架貼壁是否良好等諸多影響術(shù)后因素提供更直接的參考。

圖1. 患者胸片

圖2a. 按正常導(dǎo)聯(lián)連接時(shí)心電圖

圖2b. 左右手反接右心胸導(dǎo)聯(lián)心電圖

總之，因鏡像右位心合并心肌梗死在臨床很是少見，因此醫(yī)生在行醫(yī)中遇到此類患者，在行心電圖檢查時(shí)需仔細(xì)審查心電圖結(jié)果；同時(shí)在行PCI，術(shù)者須有豐富的影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在操作過程中選擇合適的導(dǎo)管，并根據(jù)解剖變異特點(diǎn)靈活操作。