國際患者安全研究熱點及演進路徑的可視化分析

——黃 督 夏晨曦

確保患者安全指在醫(yī)療過程中不對患者造成不必要的傷害，并將與醫(yī)療相關的傷害降至可接受最低限度的過程[1]。近年來，患者安全在學術界受到了廣泛關注，但現(xiàn)有文獻普遍存在以下問題：定性研究局限于研究者對文獻的總結，缺少客觀數(shù)據(jù)作為有效支撐，主觀性較強；定量研究的研究方向較窄且數(shù)據(jù)量有限，無法完整體現(xiàn)患者安全研究領域的熱點和前沿。本研究利用CiteSpace軟件[2]對相關文獻進行知識圖譜可視化計量分析，科學客觀地展現(xiàn)國際患者安全研究的整體趨勢，發(fā)現(xiàn)當前的研究熱點和前沿，以期為現(xiàn)有患者安全研究提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇美國科學引文Web of Science核心數(shù)據(jù)庫收錄的文獻數(shù)據(jù)作為研究對象。為了去除與患者安全無關的文獻，檢索策略為“標題=(Patient Safety)AND文獻類型=(Article)”。Web of Science核心數(shù)據(jù)庫收錄最早有關患者安全的文獻時間為1997年，為了保證數(shù)據(jù)的完整性，時間期限設置為1997年-2018年。檢索時間為2019年7月1日，通過數(shù)據(jù)清洗去重共得到3 076篇文獻。

1.2 方法

利用CiteSpace軟件對3 076篇文獻進行知識圖譜可視化分析。知識圖譜旨在展現(xiàn)知識發(fā)展脈絡與結構關系，基于可視化分析并以圖景形象對某領域的相關研究進行呈現(xiàn)[3]。利用關鍵詞共現(xiàn)發(fā)現(xiàn)相關研究熱點，借助突現(xiàn)詞分析發(fā)現(xiàn)未來研究方向，進行文獻共被引分析發(fā)掘國際患者安全研究發(fā)展中的重要文獻，以此總結出患者安全研究的熱點和發(fā)展態(tài)勢，勾勒出患者安全的演進路徑。

2 患者安全研究熱點分析

研究熱點是指在某一時期內(nèi)，有內(nèi)在聯(lián)系且數(shù)量相對較多的一組論文所探討的熱門問題或?qū)ｎ}[4]。利用CiteSpace軟件對文獻關鍵詞進行分析，可以發(fā)現(xiàn)該領域的研究熱點。

時區(qū)選擇設定為“1997年-2018年”，時間切片選擇為兩年，結點類型設定為“keyword”，閾值“TOP N”為50，使用LLR算法，以關鍵詞對聚類結果命名，結合聚類包含的文獻數(shù)和輪廓值排除邊緣聚類后共得到6個明顯聚類形成的關鍵詞聚類圖。Modularity Q(模塊化Q值)為0.762 8，Mean Silhouette(平均輪廓)為0.714 2。Modularity值作為網(wǎng)絡模塊化的評價指標，當所得數(shù)值Q>0.3就意味著所得網(wǎng)絡社團結構顯著。Mean Silhouette值是用來衡量網(wǎng)絡同質(zhì)性的指標，越接近1，表示網(wǎng)絡同質(zhì)性越高，當該值為0.7時，表示聚類結構具有高信度[5]。因此，此關鍵詞聚類網(wǎng)絡社團結構顯著且具有較高的信度。

根據(jù)生成數(shù)據(jù)結合各聚類文獻分析整理得到患者安全領域研究熱點的詳細特征(表1)。具體分析如下。

表1 患者安全領域的研究熱點

2.1 危機資源管理

有70%～80%的患者安全事件由“人為因素”造成，通過危機資源管理培訓可以防止約80%這類錯誤[6]。但現(xiàn)有醫(yī)學教育中，危機資源管理沒有得到足夠重視，在對醫(yī)務人員進行非緊急事件培訓中幾乎沒有涉及危機資源管理培訓，只有在緊急事件模擬培訓中才有所涉及。近年來，眾多學者將研究目光投向危機資源管理，探討通過危機資源管理降低不良事件發(fā)生率。

2.2 患者安全事件

主要聚焦患者安全事件及其風險和預防。Virani S等[7]收集14家醫(yī)院的肝切除患者數(shù)據(jù)，利用逐步回歸法確定肝切除術后發(fā)病率和死亡率相關的術前和術中因素。Johnson R G等[8]使用邏輯回歸分析研究開發(fā)了術后呼吸衰竭預測模型，用來預測接受血管手術的患者術后呼吸衰竭風險。Stockwell D C等[9]認為應建立患者安全監(jiān)控系統(tǒng)，以識別重癥監(jiān)護病房的不良事件。

2.3 藥物治療錯誤

藥物治療錯誤每年在全球會造成約420億美元的損失。有多種原因可能導致藥物治療錯誤，包括患者安全文化缺失、醫(yī)務人員倦怠、操作失誤等。如何做到五種正確[10](正確的藥物，正確的劑量，正確的途徑，正確的時間，正確的患者)一直是人們關注的重點。

2.4 全科醫(yī)療

全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學理論應用于患者、家庭和社區(qū)照顧的,主要由全科醫(yī)生提供的，以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療[11]。有研究[12]表明，由全科醫(yī)療引起的患者安全事件35%與護理過程有關，30%與人為因素有關，22%與醫(yī)療保健環(huán)境有關，13%與技術因素有關。如何有效避免由全科醫(yī)療導致的患者安全事件將是一個亟待解決的問題。

2.5 課程體系

該熱點研究的重點主要集中于醫(yī)療保健科學與教育科學。Myung S J等[13]向醫(yī)學生開展了為期1周的患者安全課程并評估課程有效性，課程前后問卷調(diào)查數(shù)據(jù)表明，學生患者安全意識顯著提高。醫(yī)學教育尚未完全將患者安全納入現(xiàn)有醫(yī)學課程，醫(yī)學院學生缺乏所必需的患者安全知識和技能。因此，建立科學合理的患者安全教育課程體系是當前不容忽視的重點工作。

2.6 護理學生教育

護理專業(yè)學生畢業(yè)后大多從事臨床護理、預防保健、護理管理、護理教學和護理科研等工作，與患者安全密切相關。護理教育的內(nèi)容和質(zhì)量會對學生的臨床行為產(chǎn)生重大影響。在培養(yǎng)教學中要加強患者安全知識培訓，針對性實施引導，特別要重視加強培養(yǎng)護理專業(yè)學生的安全護理能力。

3 患者安全研究前沿分析

CiteSpace軟件利用突現(xiàn)詞檢測算法確定研究前沿中的概念,基本原理是統(tǒng)計相關領域論文的標題和摘要中詞匯的頻率,根據(jù)這些詞匯的增長率來確定研究前沿的熱點詞匯[14]。

在參數(shù)面板設置分析年限為“1997年-2018年”，時間切片為兩年，選擇Noun Phrases抽取文獻標題、關鍵詞等信息中的名詞短語，抽取完畢后點擊burst選擇名詞短語進行突現(xiàn)詞探測。采用Node Type選擇Terms進行分析，得到30個突現(xiàn)詞，按照突現(xiàn)度排序，得到關鍵術語突變圖譜。根據(jù)突現(xiàn)詞的最初突現(xiàn)時間以及持續(xù)突現(xiàn)時間、突現(xiàn)度、中介中心性等表征，依據(jù)主題歸納，可以得到患者安全研究的兩個漸增性前沿：患者安全教育與衛(wèi)生技術人員。

3.1 患者安全教育

患者安全教育內(nèi)容主要包括溝通能力訓練、模擬操作練習、團隊合作訓練、專業(yè)性安全教育、安全意識與文化教育、其他行業(yè)的經(jīng)驗教育、藥物安全教育、醫(yī)療設備操作訓練、信息技術輔助訓練、患者行為安全護理訓練等[15]?；颊甙踩逃龑ο蟀ㄡt(yī)學生(如護理專業(yè)學生、藥學生等)以及臨床醫(yī)生和患者。如何拓展患者安全教育深度，建立合理的患者安全教育體系，提高患者安全文化建設水平，是接下來的重點研究課題。

3.2 衛(wèi)生技術人員

衛(wèi)生技術人員由醫(yī)生、護理人員、藥劑人員、檢驗人員、衛(wèi)生監(jiān)督員等組成[16]。衛(wèi)生技術人員是保障患者安全的核心所在，對這一關鍵群體的研究也是目前患者安全領域的熱點。目前，對衛(wèi)生技術人員這一群體的研究主要聚焦于患者安全文化建設，如Gama Z A S等[17]評估了西班牙公立醫(yī)院中衛(wèi)生技術人員患者安全文化現(xiàn)狀，并分析了影響患者安全文化的相關因素；團隊溝通合作，如Brock D等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)有效的團隊溝通對患者安全至關重要；患者安全行為，如王婷等[19]研究了臨床護理人員安全行為現(xiàn)狀并分析了影響因素。對衛(wèi)生技術人員的研究是從多視角多維度展開的，這也是今后患者安全領域研究的前沿。

4 患者安全研究演進路徑分析

關鍵節(jié)點文獻一般是提出重要的新理論或具有重大理論創(chuàng)新的經(jīng)典文獻[20]。通過對患者安全相關文獻進行共被引分析可以發(fā)現(xiàn)其演進路徑中的關鍵節(jié)點文獻。參數(shù)設置同前文，結點類型設定為“Reference”。中介中心性可以用來表示關鍵文獻的過渡作用。按照發(fā)文時間順序制成患者安全研究關鍵節(jié)點文獻信息表(表2)，分析關鍵節(jié)點文獻可以梳理患者安全領域研究的演進路徑。

表2 關鍵節(jié)點文獻信息表

第1篇文獻[21]最早提出患者安全文化概念。它指出患者安全文化是指醫(yī)療機構為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式。概念的提出對患者安全研究有著重要意義，為患者安全領域研究人員找到了新的突破口。

第2篇文獻[22]借鑒其他行業(yè)的管理態(tài)度問卷開發(fā)了安全氛圍問卷(Safety Attitudes Questionnaire,SAQ)，該問卷對醫(yī)務人員的安全態(tài)度感知進行了有效評估。SAQ是患者安全文化測量常用問卷之一，2009年有學者引入SAQ中文版問卷，對我國患者安全文化測量研究有著重要意義。

第3篇文獻[23]通過實驗，對比了實施患者安全干預措施前后血流感染率的變化，發(fā)現(xiàn)安全干預措施可有效降低感染率。在此之前的患者安全研究主要側(cè)重患者安全文化與測量，這篇文獻表明僅對患者安全做描述性討論是遠遠不夠的，只有采取有效的干預措施才能改善患者安全文化。該文獻引發(fā)了人們對患者安全文化的新思考。

第4篇文獻[24]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院患者不良事件的比例及其影響隨患者年齡增長而增加，超過50%的住院患者中不良事件與外科手術有關，認為患者安全工作應側(cè)重于接受外科手術的患者和老年患者。該文獻表明了患者安全工作的重點，深化了人們對患者安全工作的理解。

第5篇文獻[25]對美國北卡羅來納州10家醫(yī)院2002年1月-2007年12月的住院患者進行分層隨機抽樣，結果發(fā)現(xiàn)，在此期間患者總體危害率沒有顯著變化。該文獻進一步闡明了建立完善的患者安全管理體系的重要性，引發(fā)了人們對患者安全管理的新一輪關注。

結合上述分析，按照時間順序，繪制患者安全研究演進路徑圖(圖1)，即可展現(xiàn)患者安全研究的演進路徑。

圖1 患者安全研究演進路徑圖

5 結論

本研究利用CiteSpace軟件對國際患者安全研究領域文獻進行可視化分析，得到如下結論:

第一，患者安全研究熱點包括危機資源管理、患者安全事件、藥物治療錯誤、全科醫(yī)療、課程體系、護理學生教育等。加大危機資源管理教育與培訓力度，完善課程體系，加強護理學生患者安全教育，是提高患者安全性的措施研究熱點；全科醫(yī)療是實踐運用熱點；降低患者安全事件發(fā)生率和減少藥物治療錯誤是目標研究熱點。

第二，當前患者安全研究前沿為患者安全教育與衛(wèi)生技術人員?；颊甙踩芯拷甑陌l(fā)展讓人們對患者安全有了充分認知，相關理論以及分析測量工具和方法逐漸完善，現(xiàn)有研究目光逐漸轉(zhuǎn)向患者安全教育和衛(wèi)生技術人員，充分利用現(xiàn)有理論與方法加強知識傳播，旨在達到共同參與、共同進步、逐步提高患者安全性的目的。

第三，關鍵節(jié)點文獻勾勒出國際患者安全研究的演進路徑，患者安全研究前期主要聚焦患者就診環(huán)境與人為錯誤導致的患者安全事件，隨著相關研究理論的不斷提出，研究主要側(cè)重于患者安全文化測量和患者干預措施、患者安全管理。近年來，研究者主要集中于患者安全教育以及患者安全管理體系建設，患者安全研究主題日益豐富，但也存在部分研究主題不活躍等問題，亟待改進。