推進(jìn)正頜手術(shù)ERAS的實(shí)踐研究

——荀澤敏 商洪濤 李小英 王曉霞 王嘉林 李 慧 劉 菲 栗 倩 馬 婕 張 惠

圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量需要從多個維度進(jìn)行評價，包括以醫(yī)療技術(shù)為代表的診療質(zhì)量，以醫(yī)療體驗(yàn)為代表的服務(wù)質(zhì)量，以醫(yī)療結(jié)局為代表的轉(zhuǎn)歸質(zhì)量等。加速康復(fù)外科(ERAS)強(qiáng)調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)提高診療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療流程提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)提高轉(zhuǎn)歸質(zhì)量，較好地契合了圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量評價維度。近年來，ERAS理念受到了廣泛認(rèn)可[1]，但目前為止大量研究都局限于ERAS帶來的實(shí)際收益，鮮有關(guān)于ERAS最優(yōu)推進(jìn)模式的報(bào)道[2]。這就導(dǎo)致每家醫(yī)院在推廣ERAS的過程中需要自行摸索，不僅造成大量人力、物力、財(cái)力等資源浪費(fèi)，而且導(dǎo)致很多醫(yī)院由于未能探索出合適的推進(jìn)模式半途而廢。ERAS并不是一種新技術(shù)，而是一種理念[3]。對于醫(yī)務(wù)工作者而言，缺乏解決上述問題的系統(tǒng)性方法。為了解決這一問題，自2014年以來，空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院一直致力于探索最優(yōu)的ERAS推進(jìn)模式。

1 ERAS推進(jìn)實(shí)踐

1.1 明確基本原則

(1)以患者為中心，以改善患者醫(yī)療體驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn)，切實(shí)滿足患者需求。(2)先試點(diǎn)后推廣，試點(diǎn)手術(shù)應(yīng)契合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略且易開展、易見效。(3)應(yīng)用科學(xué)的項(xiàng)目管理模式，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步推進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)。項(xiàng)目管理的核心要點(diǎn)在于規(guī)劃先行，包括ERAS具體措施的規(guī)劃和促進(jìn)ERAS有效推進(jìn)的制度、流程規(guī)劃等。

1.2 篩選試點(diǎn)手術(shù)

遵循易開展、易見效原則篩選試點(diǎn)手術(shù)。采用多標(biāo)準(zhǔn)決策評分法，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、合并疾病、依從性、圍術(shù)期管理個體差異、術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療體驗(yàn)、改進(jìn)空間等7個方面對開展ERAS的正向影響力給予不同權(quán)重評級，分別設(shè)置不同權(quán)重分值，對各種手術(shù)類型進(jìn)行評價打分，將總得分最高的手術(shù)類型確定為試點(diǎn)手術(shù)。以該院試點(diǎn)手術(shù)選擇為例，正頜手術(shù)總得分為27分，顯著高于其他手術(shù)類型，因此初步選定正頜手術(shù)為試點(diǎn)手術(shù)。

1.3 制定試點(diǎn)手術(shù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

ERAS試點(diǎn)手術(shù)的成功與否直接影響全院ERAS工作的開展。正頜ERAS試點(diǎn)手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)手術(shù)醫(yī)生和管床醫(yī)生均為項(xiàng)目組成員；(2)手術(shù)方式為上頜骨LefortⅠ型截骨、下頜骨矢狀劈開；(3)患者年齡為18歲～30歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)手術(shù)醫(yī)生或管床醫(yī)生非項(xiàng)目組成員；(2)手術(shù)方式未嚴(yán)格按照上頜骨LefortⅠ型截骨、下頜骨矢狀劈開執(zhí)行；(3)患者合并系統(tǒng)性疾病如貧血、凝血功能障礙、營養(yǎng)不良等。所有納入正頜ERAS項(xiàng)目的患者均由項(xiàng)目組內(nèi)管床護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行圍術(shù)期管理。

1.4 試點(diǎn)手術(shù)現(xiàn)狀分析

1.4.1 患者需求分析 在實(shí)施ERAS的過程中必須踐行以患者為中心的理念[4]，充分了解患者意愿，收集患者需求并按需求程度賦予不同權(quán)重分，進(jìn)行排序后應(yīng)用簡易質(zhì)量功能展開分析滿足患者不同需求的臨床改進(jìn)內(nèi)容，分別對每一項(xiàng)內(nèi)容所能滿足需求的程度進(jìn)行評分，以每一項(xiàng)內(nèi)容的總得分作為評估ERAS著力點(diǎn)的依據(jù)。以該院為例，通過對2018年4月-5月30例正頜患者進(jìn)行跟蹤隨訪，收集患者醫(yī)療訴求，統(tǒng)計(jì)正頜患者最關(guān)注的醫(yī)療體驗(yàn)并根據(jù)得分排序，之后應(yīng)用簡易質(zhì)量功能展開挖掘正頜手術(shù)患者需求。結(jié)果顯示，手術(shù)效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度好、醫(yī)療花費(fèi)少、住院環(huán)境佳是正頜手術(shù)患者的主要訴求；手術(shù)流程優(yōu)化、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉流程優(yōu)化、術(shù)后管理、術(shù)后護(hù)理是滿足患者需求的重要基礎(chǔ)；術(shù)前宣教、術(shù)前功能鍛煉、PACU恢復(fù)鍛煉等對滿足患者需求影響較大；對患者的人文關(guān)懷應(yīng)納入正頜ERAS全程。

1.4.2 圍術(shù)期管理流程分析 制作試點(diǎn)手術(shù)當(dāng)前圍術(shù)期流程，與ERAS理念進(jìn)行縱向和橫向?qū)Ρ?。通過縱向?qū)Ρ攘谐鲂枰M(jìn)行流程優(yōu)化、提升效率的部分，通過橫向?qū)Ρ攘谐鯡RAS推薦的臨床措施在當(dāng)前流程中的實(shí)施程度。前期對30例正頜手術(shù)患者圍術(shù)期流程分析顯示，圍術(shù)期管理現(xiàn)狀與ERAS理念下的圍術(shù)期管理有較大差距。有些醫(yī)療干預(yù)是缺失的，如宣教和神經(jīng)阻滯；有些醫(yī)療干預(yù)執(zhí)行率較低，如術(shù)中體溫管理等。在推進(jìn)正頜ERAS的過程中，正頜圍術(shù)期管理有較大改進(jìn)空間。

1.4.3 患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計(jì)試點(diǎn)手術(shù)當(dāng)前的恢復(fù)質(zhì)量現(xiàn)狀，主要包括與推進(jìn)ERAS理念相關(guān)的各項(xiàng)內(nèi)容，如術(shù)中出入量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后24小時離床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后第一天自理能力評分等。恢復(fù)質(zhì)量現(xiàn)狀是ERAS推進(jìn)項(xiàng)目的基線數(shù)據(jù)，主要用于評估ERAS推進(jìn)效果。

1.4.4 原因分析 項(xiàng)目組所有成員共同參與，對試點(diǎn)手術(shù)ERAS相關(guān)的每一項(xiàng)質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估存在不足并進(jìn)行根本原因分析。重點(diǎn)分析住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后自理能力等。

1.5 制定試點(diǎn)手術(shù)ERAS項(xiàng)目目標(biāo)和評價指標(biāo)

分別從流程管理和患者恢復(fù)質(zhì)量的角度制定試點(diǎn)手術(shù)ERAS項(xiàng)目目標(biāo)。流程管理目標(biāo)為優(yōu)化和完善試點(diǎn)手術(shù)流程，依據(jù)ERAS理念進(jìn)行試點(diǎn)手術(shù)圍術(shù)期管理?；颊呋謴?fù)質(zhì)量改善目標(biāo)包括促進(jìn)患者術(shù)后早進(jìn)食、早下床，增加術(shù)后24小時活動時間，提高患者術(shù)后第一天自理能力，減少術(shù)后住院天數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥等，最終改善患者圍術(shù)期醫(yī)療體驗(yàn)。

結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)、專家意見、相關(guān)研究等，確定該院正頜ERAS項(xiàng)目開展成果的主要評價指標(biāo)為患者術(shù)后第一天自理能力評分、術(shù)后住院時間、患者滿意度，次要評價指標(biāo)為住院費(fèi)用。由于國內(nèi)尚未開展正頜手術(shù)ERAS相關(guān)研究，且多數(shù)口腔頜面?？漆t(yī)院缺乏ERAS開展經(jīng)驗(yàn)，因此項(xiàng)目組除制定短期目標(biāo)外，還確定了該項(xiàng)目的遠(yuǎn)期愿景，即通過推進(jìn)正頜ERAS項(xiàng)目總結(jié)和推廣有效的、可復(fù)制的ERAS推進(jìn)模式和方法。

1.6 規(guī)劃和實(shí)施試點(diǎn)手術(shù)ERAS改進(jìn)措施

1.6.1 完善人才配置 針對營養(yǎng)科、康復(fù)科、心身科缺失的問題，項(xiàng)目組指定具有相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員通過自學(xué)和外出進(jìn)修等方式，進(jìn)行營養(yǎng)、康復(fù)、心理專項(xiàng)培訓(xùn)并負(fù)責(zé)相關(guān)措施的制定和推進(jìn)。同時，通過統(tǒng)一培訓(xùn)、邀請相關(guān)專家進(jìn)行專題授課，提高全體成員的認(rèn)識和處理能力。

1.6.2 強(qiáng)化ERAS理念 進(jìn)行ERAS理念專項(xiàng)培訓(xùn)，確保全體成員對正頜ERAS形成統(tǒng)一認(rèn)識，達(dá)成一致目標(biāo)；組織全體成員到成功開展ERAS的醫(yī)院參觀并進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)；邀請專家到醫(yī)院授課，并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.6.3 優(yōu)化圍術(shù)期管理 查閱文獻(xiàn)，參考成功經(jīng)驗(yàn)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，優(yōu)化試點(diǎn)手術(shù)ERAS圍術(shù)期流程。針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的正頜手術(shù)圍術(shù)期管理不足，改進(jìn)相關(guān)臨床診療措施，并整合制定試點(diǎn)手術(shù)ERAS臨床路徑。

(1)術(shù)前管理流程優(yōu)化。包括入院前管理和術(shù)前管理兩部分。通過試點(diǎn)手術(shù)患者微信群或首次就診時口頭宣教、發(fā)放宣教手冊等，普及試點(diǎn)手術(shù)ERAS圍術(shù)期注意事項(xiàng)?；颊呷朐呵巴瓿筛黜?xiàng)檢查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)生評估后辦理入院手續(xù)，避免由于各種原因?qū)е碌娜朐汉鬅o法手術(shù)。術(shù)前管理應(yīng)全面、精細(xì)，在確保療效的前提下制定創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式；術(shù)前一天對患者進(jìn)行焦慮評估，嚴(yán)重焦慮患者口服抗焦慮藥；制定術(shù)前一天進(jìn)食清單，盡量縮短禁食、禁水時間，明確術(shù)前兩小時飲用碳水化合物。

(2)術(shù)中管理流程優(yōu)化。包括手術(shù)流程優(yōu)化、麻醉管理優(yōu)化、護(hù)理優(yōu)化等。手術(shù)流程優(yōu)化的關(guān)鍵在于微創(chuàng)化；麻醉管理優(yōu)化的關(guān)鍵在于麻醉深度精準(zhǔn)化，液體管理精確化[5]，體溫調(diào)整及時化，通氣管理精細(xì)化，鎮(zhèn)痛管理多元化[6]，止吐管理流程化，蘇醒管理平穩(wěn)化等；護(hù)理管理優(yōu)化的關(guān)鍵在于患者管理人性化、管道留置精簡化等。

(3)PACU管理優(yōu)化?；颊呷隤ACU后，頭抬高30度，引導(dǎo)患者完成深呼吸、咳嗽、咳痰鍛煉，幫助患者進(jìn)行四肢功能活動，根據(jù)患者蘇醒情況鼓勵其漱口、飲水等。

(4)術(shù)后病區(qū)管理優(yōu)化。術(shù)后鎮(zhèn)痛主要以非甾體類鎮(zhèn)痛為主，術(shù)后第一天、第二天常規(guī)口服塞來昔布，必要時加用阿片類鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第一天、第二天常規(guī)使用止吐藥物，口內(nèi)分泌物及時排出；促進(jìn)患者盡早下床，制定患者活動能力評估量表、下床活動流程，每兩小時評估患者肌力、平衡功能等，達(dá)到條件者即輔助患者下床；促進(jìn)患者早期進(jìn)飲進(jìn)食，制定術(shù)后進(jìn)食流程，每兩小時評估患者吞咽功能、是否有惡心嘔吐等，符合條件的患者開始早期恢復(fù)進(jìn)水，并逐步過渡到進(jìn)食流食、半流食。

(5)家屬參與[7]。盡早對患者家屬展開宣教，包括術(shù)前心理支持、物質(zhì)準(zhǔn)備，術(shù)后參與制定患者的康復(fù)計(jì)劃等。制定患者術(shù)后飲食、活動報(bào)告表，由家屬準(zhǔn)確填寫，醫(yī)護(hù)人員和家屬根據(jù)患者當(dāng)天的飲食、活動狀態(tài)協(xié)同商定進(jìn)一步的康復(fù)計(jì)劃。

1.6.4 實(shí)時監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn) (1)收集試點(diǎn)ERAS依從性數(shù)據(jù)，對于依從性差的項(xiàng)目及時分析原因并通過專題討論會尋找改進(jìn)方法。(2)收集恢復(fù)質(zhì)量數(shù)據(jù)，項(xiàng)目組成員定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，討論改進(jìn)建議的合理性。(3)建立有效溝通機(jī)制，包括建立項(xiàng)目組微信群、周例會、醫(yī)護(hù)麻一體化查房、點(diǎn)對點(diǎn)對接等，發(fā)現(xiàn)問題隨時反饋、及時解決。(4)持續(xù)改進(jìn)。將改進(jìn)效果明顯的措施納入臨床路徑，對改進(jìn)效果不明顯或者不利于改進(jìn)的措施則分析原因并召開專題會討論更新改進(jìn)措施。

1.6.5 制定臨床路徑 項(xiàng)目組全體成員對醫(yī)療流程和每一項(xiàng)臨床措施進(jìn)行分析，并與項(xiàng)目組外其他相關(guān)的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、患者等溝通，廣泛聽取意見，制定患者從首次就診至出院的全流程臨床路徑。該臨床路徑應(yīng)以最優(yōu)的流程和最佳的臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，確?？茖W(xué)性、可行性、有效性，既要符合臨床規(guī)范又要易于執(zhí)行且能確?；颊呤芤妫龠M(jìn)患者快速康復(fù)。

1.7 結(jié)果分析

以基線數(shù)據(jù)組作為對照組，以按照臨床路徑進(jìn)行圍術(shù)期管理的試點(diǎn)手術(shù)組作為ERAS組，采用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，對比兩組患者年齡、性別等人口學(xué)特征，分析術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24小時活動時間、術(shù)后第一天自理能力評分、術(shù)后患者滿意度評分等，評估試點(diǎn)手術(shù)ERAS項(xiàng)目進(jìn)展的有效性。

以該院正頜ERAS為例，2018年4月-5月30例正頜手術(shù)為對照組，2019年3月-4月35例按照臨床路徑進(jìn)行圍術(shù)期管理的正頜手術(shù)為ERAS組，連續(xù)性變量采用T檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。兩組患者年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。比較分析發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后第一天自理能力評分、患者滿意度評分等主要指標(biāo)均優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)比較

1.8 在全院推廣

試點(diǎn)手術(shù)成功后，即可通過多種途徑進(jìn)一步促進(jìn)全院ERAS工作推進(jìn)。推進(jìn)過程要堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，先將試點(diǎn)手術(shù)的ERAS流程推廣到項(xiàng)目組外同類手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，取得明顯效果后，再通過改進(jìn)其他手術(shù)的圍術(shù)期管理模式，制定ERAS臨床路徑，推動ERAS在醫(yī)院全面落地。

2 討論

推進(jìn)ERAS包括3個基本步驟：一是改進(jìn)具體臨床診療措施，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)ERAS相關(guān)臨床改進(jìn)點(diǎn)；二是優(yōu)化圍術(shù)期流程，制定臨床路徑，提升診療效率；三是獲得醫(yī)務(wù)人員配合，協(xié)調(diào)不同科室利益和沖突，促進(jìn)不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員協(xié)同工作。其中，如何獲得不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員的支持和配合是成功開展ERAS的關(guān)鍵。

通過對圍術(shù)期相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的一對一訪談、問卷調(diào)查等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員參與度不高主要有5方面原因：一是沒有認(rèn)識到開展ERAS對醫(yī)院發(fā)展的重大意義；二是認(rèn)為ERAS實(shí)施過于復(fù)雜，擔(dān)心醫(yī)療習(xí)慣改變帶來的風(fēng)險(xiǎn)；三是對ERAS提升醫(yī)療質(zhì)量持懷疑態(tài)度；四是不同手術(shù)類型患者的訴求差異較大；五是前期實(shí)施過程中缺乏系統(tǒng)規(guī)劃，管理混亂。該院自2014年開始推進(jìn)ERAS以來，通過不斷優(yōu)化推進(jìn)模式，參考項(xiàng)目推進(jìn)的相關(guān)文獻(xiàn)、書籍及項(xiàng)目成功經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出了醫(yī)院推進(jìn)ERAS的最優(yōu)模式。該模式一定程度上可以為各醫(yī)院有效推進(jìn)ERAS提供參考，避免了不必要的資源浪費(fèi)，促進(jìn)了ERAS快速有效落地，改善了患者醫(yī)療體驗(yàn)。

(1)該模式針對醫(yī)務(wù)工作者普遍重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時又擔(dān)心臨床習(xí)慣改變帶來的風(fēng)險(xiǎn)[8]，摒棄了以往全院動員、全面鋪開的傳統(tǒng)思路，采用以試點(diǎn)手術(shù)作為抓手、用數(shù)據(jù)說話、循序漸進(jìn)逐步推進(jìn)的思路，給大量一線醫(yī)務(wù)工作者充分的適應(yīng)和接受時間，以潛移默化和層層遞進(jìn)的方式促使ERAS理念逐步深入人心，從而達(dá)到了事半功倍的效果。

(2)本模式已經(jīng)進(jìn)行了一定程度地推廣，得到了肯定。目前仍然缺乏與傳統(tǒng)模式在推進(jìn)效果方面的數(shù)據(jù)對比。這是因?yàn)轫?xiàng)目推廣成功與否受諸多因素影響，無法具體衡量推進(jìn)模式在其中的影響，而且具體的執(zhí)行過程中多依從某一模式，很難嚴(yán)格按照其步驟進(jìn)行。即使如此，最優(yōu)的推進(jìn)方法可以促進(jìn)項(xiàng)目成功是公認(rèn)的。

(3)本模式更多地是提供了一種思路，在具體執(zhí)行過程中各醫(yī)院需按照自身實(shí)際做出適當(dāng)調(diào)整，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)患更好地接受，達(dá)到更快推廣的目的。需要注意的是，整個ERAS的推進(jìn)過程并不是割裂的，而是循序漸進(jìn)、潛移默化的，在推進(jìn)過程中，該模式的各個步驟可以反復(fù)使用。

(4)選擇試點(diǎn)手術(shù)的過程不僅要明確手術(shù)類型，還要明確主刀醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生等所有圍術(shù)期管理參與者。因?yàn)榍捌跁媾R眾多問題和風(fēng)險(xiǎn)，只有切實(shí)解決了這些問題，才能取得良好效果，進(jìn)而推動ERAS實(shí)施。

(5)有些科室天然屬于關(guān)鍵相關(guān)方，如麻醉科負(fù)責(zé)人、手術(shù)室負(fù)責(zé)人、外科負(fù)責(zé)人等，他們通常應(yīng)作為項(xiàng)目發(fā)起人參與項(xiàng)目推進(jìn)。如果其對推進(jìn)ERAS參與意愿不足，可能會對ERAS推動產(chǎn)生負(fù)面影響。ERAS項(xiàng)目組可以通過提高項(xiàng)目等級加以改進(jìn)，如將科室合作項(xiàng)目升級為院級項(xiàng)目等。