基于臨床實(shí)踐下新疆新冠肺炎預(yù)檢分診路徑*

——路 陽(yáng) 楊曉紅 楊曉筠 牛 靈 雷 韋 陸 晨

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)患者，隨著疫情蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1-5]。2020年1月23日，新疆首次有兩例新冠肺炎確診病例[6]。但是，新疆各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍診療救治經(jīng)驗(yàn)不足，非定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診抽調(diào)的醫(yī)務(wù)人員缺乏專業(yè)化培訓(xùn)，對(duì)大量發(fā)熱和/或有呼吸道癥狀病例的篩查、檢查、診斷和處理亟需規(guī)范。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“某院”)作為省級(jí)臨床路徑質(zhì)控中心掛靠單位，積極組織專家研發(fā)、制定符合新疆實(shí)際的新型冠狀病毒肺炎預(yù)檢分診路徑，并依托遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，在全疆范圍內(nèi)實(shí)施與推廣。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法

中文文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)信息主要來源于國(guó)家衛(wèi)生健康委、湖北省及其他各省級(jí)衛(wèi)生行政部門官方網(wǎng)站，包括與新冠肺炎疫情防控相關(guān)的方案、制度和通知等及疫情數(shù)據(jù)，部分信息來源于各類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 病例分析法

回顧性分析某院在新冠肺炎疫情期間(2020年1月23日-2月11日)收治的1 641例發(fā)熱患者臨床篩查和檢驗(yàn)檢查資料，梳理出各類型發(fā)熱的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。

1.3 專題小組討論法

小組成員由新疆自治區(qū)臨床路徑質(zhì)量控制中心3名專家作為專家組核心成員，某院呼吸與危重癥、感染性疾病科、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、醫(yī)療器械、臨床心理、院感等8個(gè)學(xué)科的12名專家作為專家組成員，整個(gè)專家團(tuán)隊(duì)共計(jì)15名專家。

結(jié)合回顧性病例分析結(jié)果，運(yùn)用小組專題討論法，根據(jù)病因有無感染，將發(fā)熱分為非感染性發(fā)熱、感染性發(fā)熱兩大類，確定小組成員分工：(1)感染類發(fā)熱相關(guān)疾病由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心牽頭，院感科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、泌尿科、腎病科、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、心理等專業(yè)配合梳理；(2)非感染類發(fā)熱相關(guān)疾病由風(fēng)濕免疫科牽頭，腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、泌尿科、腎病科、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、心理等專業(yè)配合梳理，分工協(xié)作制定預(yù)檢分診路徑的初稿。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析法

對(duì)資料進(jìn)行定性分析并展開深層次挖掘；所有計(jì)數(shù)資料運(yùn)用Microsoft Office Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行描述性分析和統(tǒng)計(jì)圖的繪制。

2 研究步驟

根據(jù)回顧性病例分析結(jié)果，按照常見發(fā)熱疾病的隸屬?？茖?duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行分工：感染類發(fā)熱相關(guān)疾病由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心牽頭，非感染類發(fā)熱相關(guān)疾病由風(fēng)濕免疫科牽頭，其余各專業(yè)配合，共同負(fù)責(zé)新冠肺炎預(yù)檢分診路徑的初稿制定。組織多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用專題小組討論法，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委相繼發(fā)布的5個(gè)版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，研發(fā)、編制《新疆新冠肺炎預(yù)檢分診路徑(1.0版)》；將新冠肺炎臨床路徑在某院發(fā)熱門診率先應(yīng)用，根據(jù)疫情變化隨時(shí)進(jìn)行修訂和調(diào)整，實(shí)現(xiàn)路徑的持續(xù)改進(jìn)(截至發(fā)稿已更新至3.0版)。經(jīng)新疆新型冠狀病毒疫情防控工作指揮部辦公室(新疆衛(wèi)生健康委)同意，依托遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，于2020年1月29日面向全疆遠(yuǎn)程推廣，指導(dǎo)全區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診、篩查、診斷和處理新冠肺炎病例工作的開展。

3 研究結(jié)果

3.1 新冠肺炎診斷條件

新冠肺炎臨床診斷有4項(xiàng)主要條件，其中1項(xiàng)有無流行病學(xué)史是必選條件，其余3項(xiàng)發(fā)熱、血常規(guī)異常和影像學(xué)異常為可選條件，根據(jù)每一條件是否具備進(jìn)行組合編碼，并制定相應(yīng)診斷處理流程。

3.1.1 新冠肺炎診斷條件編碼標(biāo)準(zhǔn)見表1 (1)流行病學(xué)史[5]：①發(fā)病前14天內(nèi)是否有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)是否接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。符合上述任意一項(xiàng)者為是，編碼為1；不符合上述任意一項(xiàng)者為否，編碼為2。

(2)是否發(fā)熱[1-5]：測(cè)量腋溫，取兩次體溫測(cè)量的平均值。以腋下體溫≥37.3℃為是，編碼為Ⅰ；<37.3℃為否，編碼為Ⅱ。

(3)血常規(guī)異常[1-5]：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停?或)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。任意一項(xiàng)符合為是，編碼為A1；不符合為否，編碼為A2。

(4)胸部影像學(xué)異常[1-5]：影像學(xué)呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重可有肺實(shí)變，胸腔積液少見。若出現(xiàn)上述肺部影像學(xué)特征者為是，編碼為B1，無上述影像特征者為否，編碼為B2。

3.1.2 診斷條件編碼組合見表2 對(duì)于預(yù)檢分診中表2診斷編碼組合情況中的“醫(yī)學(xué)觀察病例”，仍需密切觀察，做好鑒別診斷工作。

表2 新冠肺炎診斷條件編碼組合情況及定義

3.2 新冠肺炎診斷思路流程圖(見圖1)

圖1 新冠肺炎診斷流程圖

3.3 預(yù)檢分診各型病例的處理路徑流程(見圖2、圖3)

圖2 發(fā)熱呼吸道感染病例處理流程圖

圖3 病毒感染病例處理流程圖

4 討論

4.1 發(fā)熱門診預(yù)檢分診的目的和意義

發(fā)熱門診是我國(guó)自“非典”疫情時(shí)開設(shè)的特殊門診，是醫(yī)院診斷和治療傳染性疾病的首要窗口，在阻止傳染病疫情的暴發(fā)流行和減少院內(nèi)感染等方面發(fā)揮了特殊作用[7-9]。發(fā)熱門診預(yù)檢分診的目的是甄別發(fā)熱患者與非發(fā)熱患者、傳染病患者與非傳染病患者[10]、新冠肺炎病例與非新冠肺炎病例，在第一時(shí)間內(nèi)、從每一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)傳染病或疑似傳染病，尤其是新冠肺炎確診病例或疑似病例進(jìn)行篩查截留，真正實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療[11]。但分診決策是一個(gè)復(fù)雜的過程，正確的分診決策能提高分診準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診[12]。因此，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診是否能夠正確判斷患者病情，既反映了醫(yī)護(hù)人員的技能水平，也與新冠肺炎疫情的進(jìn)展趨勢(shì)息息相關(guān)。

4.2 新疆制定新冠肺炎預(yù)檢分診路徑的必要性

縱觀新疆當(dāng)前發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員，多以感染性疾病科、呼吸科為主，但儲(chǔ)備力量明顯不足，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遭遇突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)，從業(yè)者綜合知識(shí)和技能薄弱的短板凸顯。2020年新冠肺炎疫情初期，適逢呼吸道疾病高發(fā)的冬春季節(jié)，民眾普遍存在恐慌心理，加之普通門診出診專家減少，使得部分本不屬于發(fā)熱門診的患者蜂擁就診，接診病例復(fù)雜多樣，涉及?？票姸?，給發(fā)熱門診的工作帶來了一定的困難和沖擊。

當(dāng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)師補(bǔ)充發(fā)熱門診力量時(shí)，醫(yī)師普遍存在預(yù)檢分診、篩查、診斷、鑒別診斷和救治經(jīng)驗(yàn)不足等情況。盡管對(duì)常見發(fā)熱及其相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷，是每個(gè)醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后必備的基本知識(shí)之一。但由于當(dāng)前學(xué)科趨于細(xì)化，使得既往大內(nèi)科多維度、廣視角的診療思路逐漸削弱，而傾向于高精尖?？苹陌l(fā)展，隨著工作年限的增長(zhǎng)，知識(shí)面反而呈現(xiàn)出“專而不廣”的現(xiàn)象，這在年輕醫(yī)務(wù)人員中尤為突出。因此，亟需設(shè)計(jì)制定新冠肺炎預(yù)檢分診臨床路徑予以規(guī)范和指導(dǎo)。

4.3 新疆新冠肺炎預(yù)檢分診路徑的實(shí)用性、指導(dǎo)性和可操作性

雖然2020年1月中旬以后，國(guó)家衛(wèi)生健康委陸續(xù)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(1-7版)》，不僅版本更新快，而且多以指導(dǎo)性原則為主，對(duì)于新疆基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，尤其是臨時(shí)抽調(diào)各?？迫藛T組建的發(fā)熱門診，實(shí)用性和可操作性不強(qiáng)。

作為一種規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的診療模式，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的診療指南/質(zhì)量規(guī)范/診療方案比較，二者最大的區(qū)別在于實(shí)施主體的不同，特定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)僅限于在特定范圍內(nèi)使用[13]。本研究依托新疆省級(jí)臨床路徑質(zhì)控中心開展研究工作，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委相繼修訂發(fā)布的1 436個(gè)病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析某院在新冠肺炎疫情期間收治的1 641例發(fā)熱患者資料，運(yùn)用專題小組討論法，組織8個(gè)專業(yè)的12名專家組成多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，梳理出各類型發(fā)熱的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，分析比對(duì)國(guó)家發(fā)布的1-5版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，設(shè)計(jì)制定符合新疆實(shí)際的新冠肺炎預(yù)檢分診路徑，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、指導(dǎo)性和可操作性。經(jīng)新疆新型冠狀病毒疫情防控工作指揮部辦公室(新疆衛(wèi)生健康委)同意，自2020年1月29日開始，面向全疆遠(yuǎn)程推廣，指導(dǎo)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診、檢查、篩查、診斷和處理新冠肺炎病例使用。

5 本研究的局限性和下一步工作

針對(duì)新疆新冠肺炎確診病例不多且收治較分散的現(xiàn)狀，本路徑旨在解決廣大非定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范化預(yù)檢分診、篩查、診斷和鑒別診斷新冠肺炎的問題，并未涉及新冠肺炎的治療部分。受新冠肺炎疫情所限，本路徑推廣應(yīng)用時(shí)間較短，實(shí)施效果尚有待進(jìn)一步分析和評(píng)價(jià)。此外，當(dāng)前的路徑仍需持續(xù)完善，未來的研究應(yīng)該結(jié)合質(zhì)性和量性研究方法，納入客觀指標(biāo)[9]，開發(fā)簡(jiǎn)便、可量化的預(yù)檢分診工具，從而建立更加科學(xué)有效的分診模式。