江蘇地區(qū)不同發(fā)育階段錯(cuò)牙合畸形青少年下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度分析

周 逸，陳 旭，李 璐，2，汝一雯，徐 艷，2

在正畸治療期間以及治療后，可能發(fā)生不同程度的牙周組織破壞，表現(xiàn)為牙齦退縮，牙槽骨水平吸收、垂直吸收等。骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂是常見(jiàn)的牙周組織垂直向缺損，多發(fā)生于前牙區(qū)[1]，在正畸治療前就有可能存在。根據(jù)最新報(bào)道，成年錯(cuò)牙合畸形患者的根面頰側(cè)常見(jiàn)牙槽骨缺損，前牙區(qū)骨開(kāi)裂發(fā)生率為49.72%，骨開(kāi)窗發(fā)生率為27.22%，下切牙骨開(kāi)裂發(fā)生率更高[2]。接受正畸治療規(guī)模最大的群體是發(fā)育期青少年，而相關(guān)報(bào)道較為缺乏。在正畸治療期間，牙根的移動(dòng)需要被控制于牙槽骨范圍內(nèi)，后者被稱(chēng)為“解剖學(xué)界限”[3]，超出此界限，牙槽骨可能無(wú)法完成改建，進(jìn)而導(dǎo)致牙周組織破壞。正畸治療期間，牙周組織也易受到其他因素的干擾，如性別、年齡、錯(cuò)牙合畸形類(lèi)型。正畸治療中，發(fā)生骨開(kāi)窗，甚至骨開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法忽視[4]。

大多數(shù)患者正畸治療時(shí)處于生長(zhǎng)發(fā)育期。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)唇側(cè)牙槽骨厚度的研究多集中于成年錯(cuò)牙合畸形患者，缺乏生長(zhǎng)發(fā)育期青少年的研究數(shù)據(jù)。過(guò)去，對(duì)青少年的分類(lèi)較為模糊，如單純分為混合牙列與恒牙列，或直接按年齡分類(lèi)。下頜骨在不同時(shí)機(jī)下生長(zhǎng)量各不相同，使用單純的年齡劃分并不準(zhǔn)確[5]。頸椎成熟度分期(cervical vertebral maturation index，CVMI)[6]可將生長(zhǎng)期分為6個(gè)階段：初始期(CVMI 1)、加速期(CVMI 2)、過(guò)渡期(CVMI 3)、減速期(CVMI 4)、成熟期(CVMI 5)、完成期(CVMI 6)階段，也可進(jìn)一步分為發(fā)育早期(CVMI 1～2)、發(fā)育中期(CVMI 3～4)、發(fā)育末期(CVMI 5～6)。研究表明，使用頸椎骨齡系統(tǒng)測(cè)量生長(zhǎng)期與傳統(tǒng)手腕片具有相同的準(zhǔn)確性[7]。

本研究擬使用頸椎骨齡系統(tǒng)，對(duì)不同生長(zhǎng)發(fā)育階段的青少年下前牙進(jìn)行聚類(lèi)分析，探討發(fā)育階段是否對(duì)錯(cuò)牙合畸形患者產(chǎn)生影響，以及是否有其他影響下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2016年6月至2018年6月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科的青少年患者149例，年齡10～18歲，其中男76例，女73例。所有患者均知情同意后納入。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 漢族，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常；臨床牙周健康[8]；下頜無(wú)擁擠或擁擠度小于4 mm；下前牙為恒牙，牙體完整，無(wú)缺損；下前牙牙根均已發(fā)育完成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾??；掌跖角化綜合征、唇腭裂多等先天性綜合征；除錯(cuò)牙合畸形外，其他影響頸椎、口腔發(fā)育的疾患；下前牙區(qū)無(wú)先天缺牙、牙發(fā)育或萌出異常；頜骨外傷、手術(shù)史；正畸治療史；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 垂直骨面型 以眶耳平面—下頜平面角(FMA)[9]為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，分為：高角型組(FMA>32°)，均角型組(22°≤FMA≤32°)和低角型組(FMA<22°)。

1.3.2 骨性錯(cuò)牙合 骨性Ⅰ類(lèi)：0°≤ANB≤4°；骨性Ⅱ類(lèi)：ANB>4°；骨性Ⅲ類(lèi)：ANB<0°。

1.3.3 發(fā)育期 CVMI=1：C2～C6頸椎下緣平整，上緣凸度降低；CVMI=2：C2頸椎下緣出現(xiàn)切跡；CVMI=3：C3頸椎下緣出現(xiàn)切跡；CVMI=4：C4頸椎下緣出現(xiàn)切跡；CVMI=5：C2～C6頸椎下出現(xiàn)切跡，外形趨于方形；CVMI=6：C2～C6頸椎下切跡加深，高度增高。發(fā)育早期：CVMI 1～2；發(fā)育中期：CVMI 3～4；發(fā)育末期：CVMI 5～6。

1.4 影像學(xué)資料的收集與分析

1.4.1 CBCT數(shù)據(jù)的采集與頭影測(cè)量 本實(shí)驗(yàn)納入的CBCT數(shù)據(jù)均由南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院影像科使用口腔頜面錐形束CT掃描儀(NewTom VG，意大利)采集頜面部圖像，掃描參數(shù)如下：電壓110 kV，電流5～10 mA，層厚0.2 mm，掃描視野12 cm×8 cm，曝光時(shí)間3.6 s。拍攝質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)如下：所有備納入個(gè)體均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師拍攝?；颊叻潘伸o坐，固定頭位，確?？舳矫嫫叫杏诘仄矫?，上下頜關(guān)系于牙尖交錯(cuò)位，檢查掃描范圍可覆蓋上下頜牙列，拍攝后校驗(yàn)圖像是否存在模糊，確認(rèn)可用。

頭影測(cè)量使用Dolphin Imaging 11.9(Patterson Dental Supply，美國(guó))軟件，進(jìn)行骨性錯(cuò)牙合類(lèi)型、垂直骨面型和發(fā)育期的診斷。

1.4.2 CBCT數(shù)據(jù)的導(dǎo)入與分析 本實(shí)驗(yàn)按照Thongudomporn[10]的方法，將保存為DICOM格式的CT文件導(dǎo)入Mimics 20.0，還原建立三維重建模型，層厚0.04 mm，體素0.04 mm，并檢查影像是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。以通過(guò)目標(biāo)牙牙體長(zhǎng)軸與唇舌向髓腔最大處的矢狀平面作為測(cè)量平面，調(diào)整角度，使被測(cè)牙牙體長(zhǎng)軸平行于鉛垂線(xiàn)，從而獲得目標(biāo)牙的可重復(fù)測(cè)量正中矢狀平面(圖1)。

A：軸位；B：矢狀位；C：冠狀位

在目標(biāo)牙正中矢狀平面，標(biāo)識(shí)出測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)與牙體長(zhǎng)軸，中切牙牙體長(zhǎng)軸L1、側(cè)切牙牙體長(zhǎng)軸L2、尖牙牙體長(zhǎng)軸L3。每牙位標(biāo)記出三個(gè)點(diǎn)，即P1(釉牙骨質(zhì)界下2 mm平面與唇側(cè)牙槽骨交點(diǎn))、P2(過(guò)牙槽嵴頂平面與根尖平面垂線(xiàn)中點(diǎn)，且平行兩平面的根中平面與唇側(cè)牙槽骨交點(diǎn))、P3(根尖平面與唇側(cè)牙槽骨交點(diǎn))。測(cè)量9個(gè)距離：L1P1、L1P2、L1P3(P1、P2、P3至下中切牙牙體長(zhǎng)軸垂線(xiàn)段距離)，L2P1、L2P2、L2P3(P1、P2、P3至下側(cè)切牙牙體長(zhǎng)軸垂線(xiàn)段距離)，L3P1、L3P2、L3P3(P1、P2、P3至下尖牙牙體長(zhǎng)軸垂線(xiàn)段距離)。每段距離由研究者重復(fù)測(cè)量3次，每次間隔3周，取均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)與組間單因素方差分析，數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

經(jīng)篩查入組，最終納入76例男性，73例女性，其中，骨性Ⅰ類(lèi)49例，骨性Ⅱ類(lèi)61例，骨性Ⅲ類(lèi)39例；低角面型32例，均角面型76例，高角面型41例；發(fā)育早期(CVMI 1～2)35例，發(fā)育中期(CVMI 3～4)70例，發(fā)育末期(CVMI 5～6)44例。

如表1所示，在L1P2、L1P3、L2P1、L2P2、L3P2所在平面，男性唇側(cè)牙槽骨厚度均大于女性(P<0.05)，其余平面不同性別間唇側(cè)牙槽骨厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 不同性別青少年下前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度的測(cè)量分析

在不同的生長(zhǎng)階段，骨性Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)間，牙槽骨厚度存在差異。如表2所示，在發(fā)育末期L1P2、L2P2平面，骨性Ⅱ類(lèi)牙槽骨厚度小于骨性Ⅲ類(lèi)(P<0.05)；L1P3、L3P3平面，骨性Ⅱ類(lèi)牙槽骨厚度小于骨性Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)(P<0.05)；L2P3平面，骨性Ⅱ類(lèi)牙槽骨厚度小于骨性Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)(P<0.05)。在發(fā)育早期的L1P3、L2P1、L2P2平面，骨性Ⅲ類(lèi)牙槽骨厚度較骨性Ⅰ類(lèi)薄(P<0.05)。在發(fā)育中期的L1P3平面，骨性Ⅰ類(lèi)牙槽骨厚度大于骨性Ⅲ類(lèi)(P<0.05)；L3P1平面，骨性Ⅱ類(lèi)牙槽骨厚度小于骨性Ⅲ類(lèi)(P<0.05)。

表2 生長(zhǎng)發(fā)育期對(duì)各類(lèi)錯(cuò)牙合畸形唇側(cè)下前牙牙槽骨厚度的影響的測(cè)量分析 Tab.2 Analysis of the effects of growing periods on the buccal bone thickness in mandibular anterior teeth mm

如表3所示，在骨性Ⅲ類(lèi)患者中，L1P2、L1P3、L2P2所在平面，發(fā)育末期牙槽骨厚度大于發(fā)育早期和中期(P<0.05)；L2P1所在平面，發(fā)育末期牙槽骨厚度大于發(fā)育早期(P<0.05)；L2P3所在平面，發(fā)育中期牙槽骨厚度小于發(fā)育早期和末期(P<0.05)；L3P1所在平面，發(fā)育早期牙槽骨厚度小于發(fā)育中期和末期(P<0.05)；L3P3所在平面，發(fā)育中期牙槽骨厚度小于發(fā)育末期(P<0.05)。此外，在骨性Ⅰ類(lèi)患者中，L1P1所在平面，發(fā)育早期牙槽骨厚度小于發(fā)育中期和末期(P<0.05)。在骨性Ⅱ類(lèi)患者中，L1P3、L2P3、L3P3所在平面，發(fā)育末期牙槽骨厚度小于發(fā)育早期和中期(P<0.05)。

表3 不同生長(zhǎng)階段下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度測(cè)量分析 Tab.3 Analysis of buccal bone thickness in mandibular anterior teeth in a view of different growing periods mm

如表4所示，骨性Ⅱ類(lèi)分組中，L1P2、L1P3平面高角面型牙槽骨厚度小于低角、均角型(P<0.05)；L2P2、L2P3、L3P3平面高角型牙槽骨厚度小于均角型(P<0.05)；L3P2平面均角型牙槽骨厚度大于高角型、低角型(P<0.05)。在骨性Ⅰ類(lèi)分組下，L1P3、L2P3平面，高角型牙槽骨厚度小于低角、均角型。在骨性Ⅲ類(lèi)分組中，L1P2、L2P2平面高角型牙槽骨厚度小于低角型；L1P3平面高角型牙槽骨厚度小于低角、均角型；L3P2平面，高角型牙槽骨厚度小于均角型。

表4 不同垂直骨面型下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度測(cè)量分析 Tab.4 Analysis of buccal bone thickness in mandibular anterior teeth in a view of different vertical growth patterns mm

如表5所示，發(fā)育中期中，L1P2、L1P3、L2P2、L2P3平面，高角型牙槽骨厚度小于均角和低角型(P<0.05)；L2P1、L3P2、L3P3平面高角型牙槽骨厚度小于均角型(P<0.05)。發(fā)育早期，L1P2、L1P3、L3P1平面，高角型牙槽骨厚度小于均角型(P<0.05)；L3P2平面，均角型牙槽骨厚度大于高角和低角型(P<0.05)。發(fā)育末期，L1P2平面高角型牙槽骨厚度小于均角和低角型(P<0.05)；L1P3、L2P2平面低角型牙槽厚度大于均角和高角型(P<0.05)；L2P3、L3P3平面高角型牙槽骨厚度小于低角型(P<0.05)。

表5 發(fā)育期分類(lèi)下不同垂直骨面型下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度測(cè)量分析

3 討 論

生長(zhǎng)發(fā)育期牙槽骨改建處于活躍狀態(tài)，是錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行正畸的黃金時(shí)期。在生長(zhǎng)發(fā)育期，青少年下頜骨的發(fā)育主要體現(xiàn)在矢狀方向以及垂直方向，此時(shí)橫向生長(zhǎng)已接近停止[11]。近期研究已證實(shí)，采用頸椎骨齡骨骼成熟度的生物學(xué)指標(biāo)，衡量下頜骨發(fā)育階段具有較高可靠性[12]。頸椎骨齡可以作為評(píng)價(jià)下頜骨生長(zhǎng)成熟的指標(biāo)，進(jìn)而為錯(cuò)牙合畸形患者治療時(shí)間的確定提供依據(jù)[13]。因此，相比單純機(jī)械運(yùn)用年齡作為分類(lèi)依據(jù)，頸椎成熟評(píng)分顯然具備更高的指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果表明，在多數(shù)牙位的三個(gè)測(cè)量平面，男性唇側(cè)牙槽骨厚度厚于女性。包括骨性錯(cuò)牙合類(lèi)型、代償現(xiàn)象、牙周表型在內(nèi)的其他因素影響也可能影響下前牙唇側(cè)的牙槽骨厚度。

在各類(lèi)骨性錯(cuò)牙合畸形中，生長(zhǎng)期對(duì)下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度的影響似乎存在不同。在骨性Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者中，本研究?jī)H在下切牙唇側(cè)牙槽嵴頂平面發(fā)現(xiàn)，CVMI 1～2階段患者牙槽骨更薄，此結(jié)果可能受樣本量的限制。在骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者中，三個(gè)牙位根尖平面結(jié)果一致，即發(fā)育早期根尖平面唇側(cè)牙槽骨厚度大于發(fā)育末期。有趣的是，在骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者中得到了相反的結(jié)果，即發(fā)育早期根尖平面唇側(cè)牙槽骨厚度小于發(fā)育末期。同時(shí)，在發(fā)育末期的下中切牙和側(cè)切牙的根中部，其唇側(cè)牙槽骨厚度大于早期與中期。此規(guī)律也出現(xiàn)在下尖牙牙槽嵴頂平面。

骨性錯(cuò)牙合分類(lèi)在不同生長(zhǎng)發(fā)育階段中似乎也對(duì)下前牙牙槽骨的厚度存在著影響。在發(fā)育早期、中期和末期的大部分根中、根尖組別中，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形成為牙槽骨較薄的主要影響因素。這可能是因?yàn)榍把拦诖鷥斏鄡A，牙根則相應(yīng)唇傾，唇傾的牙根擠占了原有牙槽骨的空間。

面型對(duì)牙槽骨厚度亦存在影響，高角型唇側(cè)牙槽骨厚度低于均角型，此規(guī)律在發(fā)育早期、中期、末期均得到了證實(shí)。在骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者中，雖然前牙的牙槽嵴頂平面似乎未受垂直骨面型變量的影響，而在根中和根尖平面，高角型患者的唇側(cè)牙槽骨厚度普遍小于均角型患者。骨性Ⅲ類(lèi)患者中，高角型下前牙根中平面，以及下切牙根尖平面唇側(cè)骨厚度均小于均角型或低角型。本研究還發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)高角型患者的唇側(cè)牙槽骨較骨性Ⅰ類(lèi)患者更薄。高角型患者下前牙根中、根尖平面唇側(cè)牙槽骨較薄。

正畸治療中，牙移動(dòng)是由機(jī)械力刺激引起，通過(guò)牙周組織(牙齦、牙周韌帶和牙槽骨)的改建完成[14]。牙周組織不足會(huì)加大正畸治療的難度、提高牙周組織并發(fā)癥，如牙齦退縮、骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的概率[15]。在術(shù)前CBCT評(píng)估中已發(fā)現(xiàn)牙槽骨較薄，甚至已經(jīng)發(fā)生骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的位點(diǎn)，應(yīng)著重評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行骨增量手術(shù)。研究表明[16]，對(duì)骨缺損位點(diǎn)進(jìn)行牙周加速成骨正畸治療(PAOO)，可有效改善骨性Ⅲ類(lèi)患者下前牙區(qū)骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂情況，從而為正畸治療提供更為充足的移動(dòng)范圍。

4 結(jié) 論

在生長(zhǎng)發(fā)育期，男性錯(cuò)牙合畸形患者的下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度可能比女性更厚。處于生長(zhǎng)期不同階段的骨性Ⅱ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者，其下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度可能存在不同，此表現(xiàn)可能與代償有關(guān)。垂直骨面型與下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度存在相關(guān)性，高角型的Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)患者下前牙唇側(cè)牙槽骨較薄。在正畸治療中，對(duì)于唇側(cè)牙槽骨較薄，或預(yù)期骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)高的患者，必要時(shí)可以在術(shù)前輔以牙周硬組織增量治療。