聯(lián)合干預(yù)減少感染性氣溶膠及2019-nCoV在口腔診室傳播風(fēng)險的探討

季 琦,吳紅梅,吳姍姍,袁 苗

隨著我國口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展，人們對口腔診療過程中院內(nèi)感染的嚴(yán)重性和控制感染的重要性日益關(guān)注?？谇恢委熓褂玫难揽剖謾C(jī)高速旋轉(zhuǎn)時會產(chǎn)生大量的飛沫和氣溶膠，可能進(jìn)入人的呼吸道中[1-3]。當(dāng)患者的口腔內(nèi)隱藏、攜帶呼吸道傳播病原菌或者血液傳播病原菌時，如流感病毒、結(jié)核桿菌、腺病毒等，其產(chǎn)生的氣溶膠和飛沫均可構(gòu)成嚴(yán)重的潛在危險[4-5]。自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在世界范圍內(nèi)多個國家廣泛傳播[6-9]，是一種由新型冠狀病毒引起的急性傳染病，主要經(jīng)飛沫和接觸傳播，不排除通過氣溶膠傳播[10]。因為口腔診療的特殊性，需要與患者面對面交流，頻繁地接觸唾液、血液和其他體液，感染風(fēng)險較高。

口腔診室減少感染性氣溶膠是感染管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)，盡管已經(jīng)有部分研究認(rèn)為通過漱口、使用橡皮障、強(qiáng)力吸引等能夠減少空氣中的微生物顆粒[11-12]，但是綜合的感控流程仍然未規(guī)范和形成。單一的干預(yù)策略有其局限性，不能最大限度地發(fā)揮作用。如何預(yù)防口腔診室的微生物污染，目前國內(nèi)并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亦缺少相應(yīng)的研究。本研究結(jié)合臨床工作的實(shí)踐以及感染控制的要求，在國內(nèi)外同行的研究基礎(chǔ)上，對口腔診室微生物氣溶膠感染進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)策略，試圖減少口腔診室感染性氣溶膠從而減少交叉感染。并通過觀察干預(yù)結(jié)果，對比2019-nCoV的傳播特點(diǎn)，預(yù)測2019-nCoV在口腔診室的傳播風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 聯(lián)合干預(yù)策略

1.1.1 管理感染源 減少微生物氣溶膠的生成，所有患者按照以下步驟操作：①診療前漱口：診療前患者用含漱液(LISTERINE，含65%乙醇)10 mL含漱2 min后吐掉。②隔濕橡皮障：利用橡皮的彈性緊箍牙頸部，使牙與口腔完全隔離開來。③中心吸引器：啟動機(jī)頭前，護(hù)士使用中心吸引器，在距渦輪機(jī)頭工作尖端0.5 cm處，隨著操作區(qū)域的改變而移動。

1.1.2 切斷傳播途徑 每日9:00—9:30和下午15:00—15:30開窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通，并根據(jù)氣候條件適當(dāng)調(diào)節(jié)。每日診療結(jié)束后，對室內(nèi)空氣進(jìn)行紫外線消毒：紫外線燈按照1.5 W/m2配置，安裝高度約距離地面2.5 m，照射時間20 min，在室內(nèi)無人的情況下進(jìn)行。

1.2 實(shí)驗分組

2018年1月起江蘇省口腔醫(yī)院綜合科采用了聯(lián)合干預(yù)策略控制診室內(nèi)的感染性氣溶膠。本研究分為聯(lián)合干預(yù)前(2017年12月)及聯(lián)合干預(yù)后(2018年1月)兩組，分別檢測口腔診室中的空氣菌落數(shù)。

1.3 研究方法

1.3.1 試劑和儀器 瓊脂培養(yǎng)皿、血培養(yǎng)皿分別購自杭州微生物有限公司，SterilGARD ⅢAdvance-SG403A生物安全柜(美國，Baker)，YCP-100二氧化碳培養(yǎng)箱(中國，上海易亮醫(yī)療器械有限公司)，Scan 1200全自動菌落計數(shù)儀(法國，Interscience)。

1.3.2 樣品采集 每日分別在診療前1 h，開診后2 h、診療結(jié)束后1 h采集空氣樣本。每組每一時間點(diǎn)各采集10個樣本。采用直接沉降法進(jìn)行采樣。將培養(yǎng)皿分別置于距離治療臺0.5、2.0、5.0 m處，采樣點(diǎn)距地面1.0 cm，平板暴露5 min采樣。

1.3.3 樣品檢測 將采集好的一次性細(xì)菌培養(yǎng)基置37 ℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h，并根據(jù)《現(xiàn)代醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)》醫(yī)院空氣微生物采樣技術(shù)的計算公式，計算細(xì)菌總數(shù)。根據(jù)衛(wèi)生部2002年頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》，分別將標(biāo)本接種在普通瓊脂平板和血平板上，接種后37 ℃培養(yǎng)24 h后計算菌落數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同時間點(diǎn)聯(lián)合干預(yù)前后診室空氣中菌落數(shù)

對于不同時間點(diǎn)采用聯(lián)合干預(yù)策略前后診室空氣菌落數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)開診前1 h及空氣消毒后，聯(lián)合干預(yù)前后的診室空氣菌落數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。開診后2 h診室空氣菌落數(shù)最高，聯(lián)合干預(yù)前后空氣菌落數(shù)分別為(6.45±1.23)CFU/m3、(1.31±0.12)CFU/m3，干預(yù)后菌落數(shù)明顯低于干預(yù)前診室空氣中菌落數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 不同時間點(diǎn)聯(lián)合干預(yù)前后診室空氣中菌落數(shù)

2.2 開診后2 h不同采樣位置聯(lián)合干預(yù)前后診室空氣中菌落數(shù)

在開診后2 h對于不同采樣點(diǎn)進(jìn)行診室菌落數(shù)鑒定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨采樣距離增加，診室空氣中菌落數(shù)明顯減少；在不同采樣點(diǎn)，聯(lián)合干預(yù)前后口腔診室空氣中菌落數(shù)均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 開診后2 h不同采樣位置聯(lián)合干預(yù)前后診室空氣中菌落數(shù)

3 討 論

感染性氣溶膠是醫(yī)院感染的重要傳播媒介。國內(nèi)外學(xué)者曾經(jīng)對室內(nèi)微生物顆粒進(jìn)行了廣泛的研究，證明空氣可以作為媒介傳播疾病?？谇辉\室的環(huán)境常處于半封閉狀態(tài)，牙科手機(jī)使用中高速運(yùn)轉(zhuǎn)，渦輪高壓下使液體氣化或者形成飛濺物，空氣混入含微生物的氣霧，在診室內(nèi)隨治療時間的不斷擴(kuò)散，當(dāng)空氣中細(xì)菌氣溶膠不斷彌漫積累時，診室的污染越嚴(yán)重，可能對高?；颊呒搬t(yī)務(wù)人員的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。我們在國內(nèi)外同行已有研究基礎(chǔ)上，提出了口腔診室微生物氣溶膠感染控制的聯(lián)合干預(yù)策略，主要分為三個部分：1)減少生成——采取措施減少微生物氣溶膠的生成，如診療前漱口、使用橡皮障和中心吸引器等；2)定期通風(fēng)；3)空氣消毒。

采用聯(lián)合干預(yù)前，醫(yī)師根據(jù)診療需求決定是否采用漱口、隔濕橡皮障、強(qiáng)力吸引等，開窗通風(fēng)時機(jī)較為隨意，常規(guī)空氣消毒。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，開機(jī)前1 h及診療結(jié)束空氣消毒后，是否使用聯(lián)合干預(yù)對診室空氣內(nèi)細(xì)菌載量影響并不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而開機(jī)后2 h，診室內(nèi)細(xì)菌載量達(dá)到高峰，是否采用聯(lián)合干預(yù)策略對于診室內(nèi)空氣質(zhì)量影響較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在以上研究基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步探索了開機(jī)后2 h，不同采樣點(diǎn)距離空氣中的細(xì)菌載量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔診室內(nèi)的污染程度隨距離的增加而逐漸減小。聯(lián)合干預(yù)前后的污染倍數(shù)與污染距離均為負(fù)指數(shù)關(guān)系；但是采用聯(lián)合干預(yù)策略后，不同空氣采樣位點(diǎn)得到的診室平均菌落數(shù)均能滿足我國在2012年出版的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，即≤4 CFU/min(5 min)。

目前，COVID-19在全球范圍內(nèi)廣泛流行。2019-nCoV已經(jīng)報道的可能的傳播方式包括：經(jīng)飛沫傳播、接觸傳播和糞口傳播，甚至可以通過眼結(jié)膜傳播。不排除氣溶膠傳播可能，診室操作可能造成傳播[13-20]。有研究顯示，口腔牙體預(yù)備使用手機(jī)時，水平方向最遠(yuǎn)噴濺距離為 1 600 mm，距操作診療約1 000 mm處的垂直方向噴濺高度達(dá)1 800 mm。使用牙科手機(jī)模擬口腔牙體預(yù)備操作過程中，噴濺物主要集中在患者胸腹部、面部以及近距離的醫(yī)生手部、前臂等位置[21]。故而加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)、有效的消毒至關(guān)重要。

研究顯示，不同類型的冠狀病毒可在金屬、玻璃或塑料等無生命表面持續(xù)9 d，但用62%～71%乙醇、0.5%過氧化氫或0.1%次氯酸鈉表面消毒可在1 min內(nèi)有效滅活[22-24]。其他生物殺滅劑如0.05%～0.20%苯扎氯銨或0.02%氯己定二葡萄糖酸鹽效果較差。由于沒有針對COVID-19的特殊治療方法[25]，早期控制和預(yù)防進(jìn)一步的傳播對于疫情控制至關(guān)重要。

綜上所述，目前，口腔診室的微生物氣溶膠污染是診室內(nèi)交叉感染的主要威脅。微生物氣溶膠污染來源主要包括空氣中本來含有的微生物污染、綜合治療臺口腔設(shè)備操作時產(chǎn)生的粉末及氣體等造成污染，以及本身患有呼吸道傳染病患者的咳嗽、打噴嚏時對空氣的污染。感染性氣溶膠的污染有隨時間增加污染程度加重、隨距離增加污染程度減輕的特點(diǎn)。但采用聯(lián)合干預(yù)策略，能有效地控制口腔診室內(nèi)感染性氣溶膠，從而降低交叉感染的風(fēng)險?，F(xiàn)有的聯(lián)合干預(yù)措施有助于減少2019-nCoV在口腔診室的傳播風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)積極給予實(shí)施。