長期血液透析患者合并感染一例病例報告

劉峻先 李燦

【關鍵詞】血液透析;感染;病例

【中圖分類號】R978【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0269-01

1 臨床資料

患者，洪XX，男60歲，以“規(guī)律透析3個月，右側頸部疼痛伴惡心、納差10天”為主訴于2019年7月31日入院?；颊呒韧哐獕翰∈?個月，血壓最高達170/90mmHg，口服硝苯地平緩釋片治療;3個月前于“吉大一院”診斷為“慢性粒細胞性白血病”，目前應用伊馬替尼治療;否認糖尿病、肝炎、結核等病史。該患入院3個月前于我院診斷為“慢性腎臟病5期”，行長期頸內透析導管靜脈置管術，規(guī)律透析至今，2/周。于10天前始無明顯誘因出現(xiàn)右側頸部疼痛，以右側頜下及導管周圍為主，伴有惡心，未嘔吐，納差，未引起注意，未診治。于5天前始發(fā)熱（具體體溫不詳）伴寒戰(zhàn)，自行口服退熱藥（具體不詳）后體溫下降。2天前發(fā)現(xiàn)導管口異常分泌物，予以局部處置。為進一步診治目的與2019年7月31日收入我科。病程中有乏力，飲食欠佳，睡眠尚可，日尿量約500ml，便秘。入院后相關血化驗及檢查示：血常規(guī)：RBC 2.95X10^12/L，Hb 94g/L，HCT 30.1%，N% 83.8%;降鈣素原0.76ng/ml，CRP 147.61mg/L;心肌酶 HBDH 188IU/L，LDH 234IU/L;甘油三酯 1.96mmol/L;肝功：白蛋白30g/L;腎功：BUN 25.9mmol/L，CREA 561umol/L，UA 651.8umol/L，Ca 2.04mmol/L。T細胞免疫：CD4+ 164個/ul，CD8+ 80個/ul，CD3+ 260個/ul;血沉 80mm/h;末梢血象：中性分葉 89%;NT-proBNP 1001.887pg/ml。泌尿系彩超：左腎大小108X55mm， 右腎大小 114X50mm，形態(tài)正常，右腎上極可見一個偏低回聲，大小23X17mm，界限模糊。頸部彩超：右側頸內靜脈內血栓形成。胸部CT：雙肺多發(fā)結節(jié)——考慮感染性病變，不排除轉移可能，雙側胸腔積液。診斷為“1.慢性腎臟病5期 腎性貧血 2.血液透析導管相關性感染 3.肺炎 4.高血壓2級 很高危 5.慢性粒細胞性白血病”。患者入院后體溫升高至38.6℃，透析管區(qū)課件白色分泌物，故提檢導管血及外周血血培養(yǎng)+藥敏，分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏以明確。給予飲食調節(jié)，規(guī)律透析，控制血壓，控制感染，對癥治療，必要時拔除透析導管。2019年8月2日患者體溫38.8℃，血壓85/55mmHg，24小時尿量500ml，SOFA評分6分。導管血血培養(yǎng)（厭氧）：革蘭陽性球菌 陽性;外周血血培養(yǎng)（厭氧）：革蘭陽性球菌 陽性;導管分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。補充診斷“1.膿毒癥 2.感染性休克”。分泌物、外周血及導管血培養(yǎng)考慮均為同一菌株，肺部病變亦考慮與此有關，予以股靜脈置臨時管行血液透析治療。2019年8月7日查體體溫38.3℃，血壓120/61mmHg（多巴胺泵入中），24小時尿量500ml，導管周圍仍有壓痛，導管口可見少量膿性分泌物。復查血常規(guī)：RBC 2.86X10^12/L，Hb 91g/L，HCT 29.4%，N% 86.0%;血鈉 129mmol/L;肝功：白蛋白28g/L;腎功：BUN 17.0mmol/L，CREA 409umol/L，UA 525umol/L;CRP 64.95mg/L，降鈣素原 0.52ng/ml。

2 討論

靜脈導管的廣泛應用不可避免出現(xiàn)栓塞、感染、血流不足等一系列并發(fā)癥。導管感染的原因是病原菌侵入血液，其途徑與導管有關，體表的細菌寄生于導管皮膚外口周圍，靜電作用使之粘附于導管外壁，定植后沿導管周圍蔓延入血，導致感染。隨著患者年齡增長，集體免疫功能會逐步衰退，進而增加了發(fā)生留置導管感染的風險。患者在接受血液透析治療期間，其體內的蛋白質被大量排出，知識其集體的免疫功能明顯減弱，從而易使其發(fā)生留置導管感染。患者留置導管時間越長，細菌經(jīng)導管進入其機體的風險越大，其發(fā)生留置導管感染的風險就越高。接受血液透析的患者住院的時間越長，其發(fā)生各種交叉感染的幾率就越大[2]。患者伴有原發(fā)性疾病，如糖尿病。高血壓等疾病，免疫力低下，容易出現(xiàn)感染。患者日常工作生活習慣不好，不注重個人衛(wèi)生，未做好日常護理，也會增加感染風險?；颊咝醒和肝鲋委熯^程中，其血管防御功能遭到影響，若對易感因素不進行預防，則以增加導管相關性感染的發(fā)生概率。因此，如何利用一種積極有效的管理方法，對于減低血液透析導管相關性感染的發(fā)生率，保障患者生命安全，具有重要的意義。

參考文獻

化秋菊，郭明好，李娜，等.長期血液透析尿毒癥患者留置導管相關性感染因素分析[J].

中國醫(yī)院感染學雜志，2019，29（19）：2603-2604.

李小梅.對導致接受血液透析治療的尿毒癥患者發(fā)生留置導管感染危險因素的分析[J].當代醫(yī)藥論叢，2019，17（12）：261.

鄧述勇，肖琴，陳春.血液透析患者中心靜脈置管感染的預防措施探究[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（18）：140.