淺談取消藥品加成對公立醫(yī)院的影響及對策

余麗苗

摘要 取消藥品加成政策落地以來，公立醫(yī)院雖然回歸了社會(huì)服務(wù)本質(zhì)，也規(guī)范了醫(yī)院的臨床用藥行為，但同時(shí)也沖擊了現(xiàn)行的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)與運(yùn)行體系。醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用收入大幅降低，必然會(huì)給公立醫(yī)院帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和深遠(yuǎn)的影響。本文以取消藥品加成政策對公立醫(yī)院的積極影響和消極影響為主要內(nèi)容，分析公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策的有效舉措。

關(guān)鍵詞 取消藥品加成;公立醫(yī)院;影響

一、取消藥品加成對公立醫(yī)院的影響

新醫(yī)改政策發(fā)布以來，取消藥品加成成為了社會(huì)討論的熱點(diǎn)話題，也是公立醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療體制改革環(huán)節(jié)中要注意的重點(diǎn)內(nèi)容。2012年國家提出《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，要求各公立醫(yī)院逐步對藥品加成政策予以取消。該政策在2015年于部分城市公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)改革，公立醫(yī)院對“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制實(shí)行改革，并積極探索醫(yī)藥分離方式[1]。試點(diǎn)逐步推行以后，自2017年9月起，國家全面取消公立醫(yī)院藥品加成。這一政策對于公立醫(yī)院的影響可以從積極方面和消極方面來加以分析：

從積極層面來說，其一，取消藥品加成能夠全面降低藥品價(jià)格，有效緩解醫(yī)患矛盾。自取消藥品加成政策實(shí)施后，公立醫(yī)院藥品價(jià)格“以進(jìn)定銷”，以往需要患者承擔(dān)的溢價(jià)部分被取消，就醫(yī)成本大幅度降低，這不僅對于解決醫(yī)患矛盾問題發(fā)揮著重要作用，也有利于醫(yī)療體系的完善與發(fā)展。其二，取消藥品加成能夠規(guī)范臨床合理用藥。新醫(yī)改政策具備綜合性、系統(tǒng)化的特征，即各體制改革方案與改革環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，共同構(gòu)成完善的醫(yī)療服務(wù)體系。2015年國務(wù)院出臺《推進(jìn)藥品價(jià)格改進(jìn)的意見》，政策申明除麻醉藥品及第一類精神藥品外，政府制定的藥品價(jià)格全面取消，引入市場競爭機(jī)制;同時(shí)，國務(wù)院還出臺了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，要求各公立醫(yī)院要盡快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。在這些政策的聯(lián)動(dòng)作用下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供藥品名稱處方，患者自主選擇購藥地點(diǎn)。這使得公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入與藥品效益之間的利益鏈被斬?cái)?，醫(yī)院也能夠規(guī)范臨床科室合理用藥。其三，取消藥品加成促進(jìn)了公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。在該項(xiàng)政策落地以前，公立醫(yī)院以15%作為藥品加成收入流入醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目收益當(dāng)中，維持醫(yī)院的員工績效及其他費(fèi)用支出。取消藥品加成以后，醫(yī)院的收入來源渠道明顯緊縮，以政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收入為主。國家為了扶持該項(xiàng)政策貫徹落實(shí)，提出取消藥品加成所減少的80%收入將通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，10%由政府財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)，另外10%則需要公立醫(yī)院自行承擔(dān)[2]。自此，公立醫(yī)院的非藥品收入得到了一定幅度的提升，包括檢查費(fèi)、診察費(fèi)、門診費(fèi)、輸液費(fèi)等，不僅有效改變了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，在一定程度上也提高了醫(yī)院的醫(yī)療水平。

從消極層面來說，其一，取消藥品加成以后公立醫(yī)院的利潤收入有所下降，甚至?xí)绊懙结t(yī)院的正常運(yùn)營。實(shí)際上，在改革以前公立醫(yī)院以藥品加成作為收入來源的主要組成部分，而改革以后，公立醫(yī)院所獲取的財(cái)政補(bǔ)貼明顯不足，尤其在醫(yī)保結(jié)算不及時(shí)的情況下，公立醫(yī)院還需要墊付部分患者的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而造成資金收支不平衡、財(cái)務(wù)壓力過重等問題，不僅會(huì)影響醫(yī)院的正常業(yè)務(wù)開展，也可能會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)水平。其二，取消藥品加成使得藥學(xué)學(xué)科發(fā)展受到挑戰(zhàn)。藥品加成的取消使得公立醫(yī)院的藥學(xué)部門由原來的利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，而藥學(xué)部門本身承擔(dān)著藥品采購、處方檢驗(yàn)、藥品發(fā)放等職能，藥品加成取消以后將會(huì)影響藥學(xué)部門的職能發(fā)揮，也會(huì)增加藥師的使用成本，這必然會(huì)給藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展帶來不利影響。其三，取消藥品加成使得醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有所上調(diào)。由于該項(xiàng)政策中提出80%的藥品加成費(fèi)用補(bǔ)貼需要通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格作為彌補(bǔ)，這會(huì)使得公立醫(yī)院的檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)有所提升，進(jìn)而提高了患者的就醫(yī)門檻，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲。其四，取消藥品加成使得醫(yī)務(wù)人員收入縮水。在改革以前，通過藥品加成所獲取的利潤與部分醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬直接掛鉤，而藥品零加成則會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員收入減少，影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，也會(huì)給公立醫(yī)院帶來一定的人才流失。

二、取消藥品加成后公立醫(yī)院的應(yīng)對策略分析

（一）強(qiáng)化藥品成本控制

取消藥品加成以后，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對藥品流通各環(huán)節(jié)建立嚴(yán)格的成本控制制度，以減少內(nèi)部損耗。在這一過程中，首先，醫(yī)院要注意庫存成本管理環(huán)節(jié)，定期盤點(diǎn)藥品的數(shù)量、使用情況等，設(shè)置安全庫存標(biāo)準(zhǔn)，通過加快庫存周轉(zhuǎn)的方式降低藥品的管理實(shí)踐成本;同時(shí)，醫(yī)院也要注意藥品的藥效期檢測，做好藥品分類管理，避免因儲(chǔ)存時(shí)間過長或儲(chǔ)存方式不當(dāng)而導(dǎo)致藥品過期，造成藥品費(fèi)用損耗。其次，公立醫(yī)院要規(guī)范藥品采購環(huán)節(jié)，借助信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)藥品自動(dòng)生產(chǎn)采購訂單，由采購人員自行復(fù)核訂單內(nèi)容，保證采購環(huán)節(jié)的高效透明，也能夠避免采購人員以經(jīng)驗(yàn)管理的方式造成采購成本虛增[3]。最后，公立醫(yī)院要注意藥品物流成本的控制，在保證滿足臨床用藥需求的情況下，減少藥學(xué)部送藥次數(shù)，縮短藥品在醫(yī)院內(nèi)的流轉(zhuǎn)程序，從而減少人工成本和時(shí)間成本。

（二）合理調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)

為了更好地適應(yīng)取消藥品加成政策，平衡醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與服務(wù)質(zhì)量之間的關(guān)系，公立醫(yī)院可以采取“一增、一調(diào)、兩降低”的方式。以一定的比例合理增加藥事服務(wù)費(fèi)用，即患者在享受醫(yī)療診斷及藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)所需要的費(fèi)用有所增加;調(diào)整診療費(fèi)用、注射費(fèi)用、手術(shù)麻醉費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，適當(dāng)調(diào)高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)合醫(yī)療項(xiàng)目特征的基礎(chǔ)上，逐步改善服務(wù)項(xiàng)目成本與收入矛盾的問題;同時(shí)，降低醫(yī)療檢驗(yàn)費(fèi)用，包括CT、磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用，并控制藥品收入占比在30%以下。此外，公立醫(yī)院還要進(jìn)行非同等級醫(yī)院之間的定價(jià)差異分析，建立完善的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系，在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高醫(yī)院的市場競爭優(yōu)勢。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理工作

其一，要加強(qiáng)對全面預(yù)算管理工具的應(yīng)用。在政策指導(dǎo)下，堅(jiān)決落實(shí)“以收定支、定向補(bǔ)助、超支不補(bǔ)”等基本原則，將公立醫(yī)院的全部收入項(xiàng)目納入預(yù)算管理范疇之內(nèi)，強(qiáng)調(diào)收入平衡，細(xì)化各科室部門的預(yù)算目標(biāo)，通過協(xié)調(diào)各部門的合作能力實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的預(yù)算管理。其二，加強(qiáng)成本管理控制。以公立醫(yī)院的價(jià)值鏈為基礎(chǔ)，通過成本數(shù)據(jù)核算與分析工作，合理調(diào)配各項(xiàng)資源，避免浪費(fèi)現(xiàn)象。公立醫(yī)院在開展成本控制過程當(dāng)中，要注意規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為，實(shí)施全成本核算，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定合理分?jǐn)偝杀疽蛩?，制定成本支出限額標(biāo)準(zhǔn)，定期分析成本支出進(jìn)度，以此來提升對資金支出環(huán)節(jié)的嚴(yán)格控制。其三，加強(qiáng)醫(yī)保資金回流效率。以醫(yī)保費(fèi)用管理為主要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)與外部醫(yī)療主管部門的緊密聯(lián)系，針對醫(yī)患人員建立系統(tǒng)化的資金信息系統(tǒng)，加快醫(yī)保資金回籠率。其四，積極探索藥房外包業(yè)務(wù)。公立醫(yī)院可以聯(lián)系外部托管公司，由托管公司全面負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品采購、物流、分發(fā)等環(huán)節(jié)，從而節(jié)省藥品管理成本。

（四）建立完善的員工薪酬體系

在貫徹落實(shí)取消藥品加成政策的同時(shí)，公立醫(yī)院也要逐步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整制度、醫(yī)保支付制度以及醫(yī)務(wù)人員薪酬體系建設(shè)。尤其在薪酬體系建設(shè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)院要注意績效考核的側(cè)重點(diǎn)，以工作量、醫(yī)療技能、服務(wù)水平、成本目標(biāo)完成進(jìn)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及患者滿意度等作為主要考核指標(biāo)，避免將醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與藥品耗材、檢查化驗(yàn)等環(huán)節(jié)掛鉤，以此來調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。在利益導(dǎo)向下配備相應(yīng)的激勵(lì)政策和獎(jiǎng)懲制度，確保員工績效考核體系與薪酬機(jī)制的完善性，也能夠減少人才流失給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失。

三、結(jié)語

自取消藥品加成政策以后，公立醫(yī)院在醫(yī)療制度改革之路上面臨著重大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極順應(yīng)政策內(nèi)容，通過強(qiáng)化藥品成本控制、合理調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)內(nèi)部管理工作以及建立員工薪酬體系等方式，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)長效發(fā)展。

（作者單位為廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

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[3] 王磊.試論公立醫(yī)院取消藥品加成政策后的影響及對策[J].養(yǎng)生保健指南，2019（012）：339.