以額部結節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌皮膚轉移1例報告并文獻復習

胡春宇，王園園

(1.白城中心醫(yī)院皮膚科，吉林 白城 137000；2.吉林大學第一醫(yī)院皮膚科，吉林 長春 130021)

皮膚轉移癌是原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤，通過血管、淋巴管轉移，或通過組織間隙擴散至鄰近皮膚而發(fā)生的皮膚病變，偶可繼發(fā)于外科手術種植轉移[1]。筆者曾經收治1例以額部結節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌皮膚轉移患者，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，69歲，因額部結節(jié)手術后破潰5個月、快速增大1個月來我院就診。5個月前，該患者額部出現(xiàn)皮下結節(jié)，當?shù)蒯t(yī)院診斷為表皮囊腫，予以手術切除，但未行病理檢查。術后刀口縫合處發(fā)生破潰，抗感染治療未愈合，1個月前，無明顯誘因潰瘍明顯增大、隆起。既往高血壓病史30年，糖尿病病史3年，無結核病、過敏哮喘等病史。

皮膚科檢查：額部見一大小約5 cm×4 cm隆起腫物，表面潰瘍、結痂，突出于皮膚表面，腫物表面皮膚色紅，邊緣與周圍組織界限不清晰,觸之無明顯壓痛,表面未觸及波動感及血管搏動(見圖1)。體格檢查：頸部可觸及較大淋巴結，右側較大淋巴結大小約1.8 cm×0.9 cm，左側較大淋巴結大小約2.0 cm×0.8 cm。余未見明顯異常。

圖1 肺癌皮膚轉移患者圖像

皮損組織病理學檢查：真皮內可見彌漫分布的大小不等腫瘤細胞巢，部分細胞漿透明，異型型明顯，可見壞死及角化(見圖2)。免疫組化染色顯示：CK(強+)、Ki-67(60%～70%+)、EMA(局灶+)、CK20(-)、S100(-)、CD15(-)，結合臨床傾向皮膚鱗狀細胞癌。

注：真皮內可見彌漫分布的大小不等腫瘤細胞巢，部分細胞漿透明，異型明顯，可見壞死及角化(HE×100)。

影像學檢查：肺部CT見左、右主支氣管內高密度影附著；右肺上葉見團塊狀軟組織密度影，邊界欠清，大小約4.3 cm×2.7 cm，邊緣見毛刺及淺分葉；雙肺上葉、左肺下葉見高密度及磨玻璃樣結節(jié)影，大小約0.3～0.5 cm；右肺門見腫大淋巴結節(jié)(見圖3)。PET-CT檢查結論：前額皮膚轉移鱗狀細胞癌，右肺上葉前段團狀高代謝軟組織病灶，考慮周圍性肺癌，伴右側顳部、頜下及右側肺門、頸多發(fā)淋巴結轉移，前額皮下組織右側頸后頭半刺肌，雙腎實質內、陰莖海綿體部位多發(fā)轉移瘤。全身骨顯像檢查未見異常。影像分期：T2BnN3MLc(Ⅳc期)。患者及家屬拒絕支氣管及肺部組織病理學檢查，經多學科會診，結合臨床診斷：肺癌伴全身多器官轉移(皮膚、腎臟、生殖器)。

注：右肺上葉可見團塊狀高密度影，邊緣可見分葉，其內密度不均勻，并見小空泡影。

2 討論

通常情況下，惡性腫瘤的轉移以肺轉移、肝轉移及骨轉移等多見，轉移至皮膚者較少[2]。據國內外文獻報道，惡性腫瘤合并皮膚轉移者占惡性腫瘤的0.7%～0.9%[3]，皮膚轉移癌原發(fā)病灶以肺癌和乳腺癌最為多見[2],其次是胰腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、膽管癌和宮頸癌等[4-9]。皮膚轉移癌的發(fā)生有一定規(guī)律,轉移灶可位于原發(fā)灶附近，或由鄰近部位腫瘤轉移而來[1]。轉移途徑可能有：血行轉移、淋巴轉移、皮膚下方腫瘤浸潤、手術或有創(chuàng)操作過程中的種植轉移。發(fā)生皮膚轉移的肺癌原發(fā)灶多位于肺上葉，可能由于肺上葉血管自身解剖特點和重力影響作用于血管和淋巴管，利于癌細胞通過血流轉移至皮膚各部位包括陰囊、胸壁、背部、頭皮和頸部等。2003年馬淑萍[10]分析了2 077例原發(fā)性肺癌病例，皮膚轉移27例，占1.3%，轉移部位多在胸部(10例)，其次為胸腹部(4例)、背部(4)例等。2016年王婧等分析皮膚轉移癌62例臨床特征發(fā)現(xiàn)，皮膚轉移癌以腹壁轉移(72.6 %)最為多見[2]。

皮膚轉移癌臨床表現(xiàn)多種多樣，可分為炎性反應型(丹毒樣癌)、結節(jié)型及盔甲型(硬化型)。以結節(jié)型較為多見，顏色為正常膚色、淡紅色、紫色、棕色和黑色，結節(jié)質硬，無自覺癥狀，部分表面潰瘍形成，呈菜花狀不易愈合。臨床上常與基底細胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫、癤腫等混淆[1]，鑒別診斷需要病理組織學檢查。本例患者以皮膚結節(jié)切除后出現(xiàn)潰瘍、經久不愈、短期內快速增長為臨床特點，結合皮損特征需要與以下疾病鑒別：基底細胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫?；准毎┦前l(fā)生在有毛部位的基底細胞或皮膚附件的一種低度惡性腫瘤，生長緩慢，以結節(jié)潰瘍型多見，多發(fā)生在面部，組織病理為基底樣細胞構成瘤細胞團由核大，呈嗜堿性，瘤細胞團周邊基底樣細胞呈柵狀排列。角化棘皮瘤好發(fā)于面部，皮損為堅實圓頂形結節(jié)，皮色或淡紅色，表面光滑，發(fā)展快，病程短，組織病理表現(xiàn)中央為充滿角質栓的火山口狀凹陷。表皮囊腫是一種良性皮膚附屬器腫瘤，呈圓頂形隆起的腫物，生長緩慢，正常皮色，質硬，有彈性，可活動，好發(fā)生于頭面部、軀干及臀部，皮損單發(fā)，病理顯示真皮內囊腫，囊壁由數(shù)層鱗狀上皮組成，囊內充滿角質。依據本病例病理特點可與以上疾病區(qū)分。

皮膚轉移癌原發(fā)病灶為肺癌者病理檢查可為腺癌、鱗癌。王云盛等分析62例周圍型肺癌組織病理學分類，常見為腺癌(61.29%)、鱗癌(29.03%)[11]。周潔等分析53例周圍型肺癌，組織病理學為腺癌者34例、鱗癌12例[12]。本文患者為老年男性，皮損表現(xiàn)為結節(jié)切除術后潰瘍經久不愈，病理表現(xiàn)為鱗癌，雖然未行肺部病理檢查，但是結合皮膚病理組織檢查、影像學檢查結果，符合皮膚轉移癌發(fā)生的規(guī)律，因此臨床診斷為肺癌伴全身多器官轉移(皮膚、腎臟、生殖器)。

本例患者既往沒有肺癌陽性體征，以皮膚結節(jié)為首發(fā)癥狀，經病理學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，結合影像學檢查發(fā)現(xiàn)全身多處臟器轉移，此類患者中位生存期一般在5～6個月，預后極差[13]。肺癌皮膚轉移的局部治療有手術、放療、局部注射化療及冷凍等，然而發(fā)生皮膚及全身多處轉移者已屬晚期。因此，應以全身治療為主，本文患者明確診斷后轉入腫瘤科進行化療。本病例提示臨床醫(yī)生注意，老年患者頭面部斑塊或結節(jié)、形成潰瘍的病灶，應早行病理活檢，有助于定位、定性診斷，防止漏診。