小切口切開復(fù)位與經(jīng)皮空心加壓螺絲釘內(nèi)固定治療單純內(nèi)踝骨折的療效研究

羅富春，陸昭桂，黃紹雄，馮高標(biāo)，朱曉敏

(廣東省清遠(yuǎn)市連山壯族瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 513200)

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一踝關(guān)節(jié)是下肢最重要的關(guān)節(jié)，這種類型的骨折占成人身體骨折的3.9%，特別是在年輕人中，旋轉(zhuǎn)暴力、單純內(nèi)踝骨折是由間接暴力引起的[1]。一旦治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)，可能引起內(nèi)固定失敗[2]。在我院自2014年1月～2019年1月，采用小切口開放復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療50例單純眶內(nèi)骨折，獲得了良好的結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組共收集單純內(nèi)踝骨折患者共50例，其中男30例，女20例，年齡最小19歲，最大52歲，平均(32.8±8.6)歲。開放性損傷15例，閉合性損傷35例，所收入病例受傷至進(jìn)行手術(shù)時(shí)間1～20 h，平均(6.5±3.4)h，大多數(shù)Lauge-Hansen分類均為旋前外旋型，內(nèi)旋外展型Ⅰ度單純內(nèi)傷撕裂。傷害原因：交通事故20例，跌倒30例。25例患者中左側(cè)13例，右側(cè)17例，均接受了小切口切開復(fù)位。25例患者接受了經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定，其中左側(cè)14例，右側(cè)16例。傷后8 h內(nèi)進(jìn)行開放性損傷。對(duì)于那些被分成3個(gè)或更多的病例，本研究中選擇的50個(gè)病例是完整的或分成2個(gè)骨頭。

1.2治療方法：將患者置于仰臥位，將受累肢體彎曲至臀部并彎曲膝蓋，并進(jìn)行硬膜外麻醉+脊髓麻醉。切開皮膚，前內(nèi)側(cè)弧形切口，筋膜和骨膜，切除骨折處的血液和軟組織，保護(hù)隱靜脈和隱神經(jīng)，減少骨折。用螺釘固定較大的骨折塊，克氏針固定小骨折塊。沖洗切口，在C形臂X射線機(jī)確定透視下的位置之后，通常關(guān)閉切口，放置排水條。經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定組用C型臂X射線機(jī)觀察骨折位置。用毛巾夾暫時(shí)固定，如果骨折沒有明顯的位移，內(nèi)尖端穿過導(dǎo)向克氏針并沿導(dǎo)銷切割，然后通過導(dǎo)銷擰入直徑為4.5 mm的空心拉銷，通過導(dǎo)銷鉆出表皮和空心鉆。如果骨折發(fā)生位移，固定夾子并通過導(dǎo)銷將其擰入空心螺柱中，將閉合復(fù)位到令人滿意的位置并經(jīng)C形臂X光機(jī)確認(rèn)，觀察到骨折穩(wěn)定后，固定后踝關(guān)節(jié)在各個(gè)方向被動(dòng)移動(dòng)，骨折線緊密結(jié)合，做一個(gè)小切口以沖洗螺釘并關(guān)閉切口，直至觀察到骨折穩(wěn)定。

1.3術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)抗炎治療至術(shù)后14 d。手術(shù)后7 d開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，手術(shù)后6～8周開始進(jìn)行阻力訓(xùn)練。手術(shù)后1年以上進(jìn)行固定。

1.4療效判斷：根據(jù)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分為20分，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為30分，踝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為50分，總分為100，70≤合格≤74，75≤良好≤85，70分>差，總分> 85分優(yōu)秀，滿意率=(優(yōu)秀+良好+合格)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后效果比較：25例患者行小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，骨折解剖復(fù)位25例，復(fù)位不良0例；23例切口A級(jí)愈合，2例切口B級(jí)愈合；經(jīng)皮空心加壓螺絲釘內(nèi)固定組25例中，解剖復(fù)位固定良好25例，25例切口A級(jí)愈合。

2.2兩組臨床療效比較：隨訪12個(gè)月，患者均無(wú)感染、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?；颊呔鶡o(wú)骨折移位。在愈合過程中，未發(fā)生排斥和積液現(xiàn)象。取下內(nèi)固定后，滿意率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療滿意度比較[例(%)]

2.3治療前后兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分：治療后兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分均提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

3 討論

踝關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)端半徑，遠(yuǎn)端半徑和距骨組成。肱骨后緣有唇狀凸起，內(nèi)踝是肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)突出部分，肱骨遠(yuǎn)端是外踝[4]。單純內(nèi)踝骨折的減少是軟骨表面的解剖學(xué)排列，踝關(guān)節(jié)限制腳的過度向后延伸并防止腳踝外翻[5]。由于側(cè)面結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)于沒有位移的簡(jiǎn)單內(nèi)踝骨折，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可行的內(nèi)固定治療促進(jìn)功能恢復(fù)。通常膏藥或夾板可固定6～8周，減少必須切割或關(guān)閉并在內(nèi)部或外部固定，如果位移明顯，則會(huì)影響距骨的穩(wěn)定性。而橫向撕脫骨折較小，內(nèi)踝的垂直骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有較大影響。治療需要解剖復(fù)位以恢復(fù)內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)表面。

手術(shù)治療包括小切口開放復(fù)位、經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定?？招睦β葆?，內(nèi)固定方法可以使用交叉克氏針，可吸收螺釘?shù)?。小切口開放復(fù)位內(nèi)固定方法具有易于解剖復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的概念已經(jīng)深深植根于患者的治療中，小切口和開放復(fù)位的治療受到越來越多的關(guān)注。手術(shù)區(qū)的血液供應(yīng)和骨膜保護(hù)。手法復(fù)位后，骨折端的血液供應(yīng)量小，小切口可以避免過度韌帶切口和損傷軟組織，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到微創(chuàng)的目的，并且有益于功能康復(fù)[6]。

同時(shí)，其機(jī)械強(qiáng)度與金屬材料的機(jī)械強(qiáng)度相當(dāng)，有許多新型的可吸收材料，為骨折的治療帶來了良好的前景，具有促進(jìn)骨愈合的作用。對(duì)可吸收材料的研究也在不斷進(jìn)步。可吸收螺釘內(nèi)固定是生物相容的，對(duì)于單純的內(nèi)踝骨折，已經(jīng)指出簡(jiǎn)單內(nèi)踝骨折的治療通過吸收螺釘進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單。術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，可以避免二次手術(shù)的疼痛，是治療單純內(nèi)踝骨折的理想方法。

對(duì)于簡(jiǎn)單的內(nèi)踝骨折，可吸收螺釘和空心螺釘?shù)倪x擇取得了一些進(jìn)展?？晌章葆斶m用于活動(dòng)量小的人，空心螺釘適用于高活動(dòng)人群。本研究的對(duì)比分析表明，經(jīng)皮空心加壓螺釘和小切口開放復(fù)位內(nèi)固定對(duì)單純內(nèi)踝骨折的治療有積極作用。經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定更好。有利于早期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。