132例兒童遷延性肺炎臨床特征及病原學(xué)分析

丁雪霞

(孝感市孝南區(qū)婦幼保健院新生兒科，湖北 孝感 432000)

近年來(lái)，雖然一直對(duì)兒童肺炎進(jìn)行積極的防治，但是兒童器官發(fā)育不完善，免疫功能相對(duì)較低，肺炎還是導(dǎo)致兒童較高的發(fā)病率及死亡率。遷延性肺炎臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽或肺炎多次復(fù)發(fā)，病程1～3個(gè)月，病情遷延不愈，病因復(fù)雜，診斷困難，療效欠佳，造成了患兒肺部嚴(yán)重?fù)p害及沉重的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床上常常困擾醫(yī)師治療。為了解遷延性肺炎的臨床特征及病原學(xué)情況，現(xiàn)回顧性分析本院2012年～2018年收治的132例遷延性肺炎患兒的臨床及病原學(xué)資料，旨在為臨床診治提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2012年1月～2018年1月在我院呼吸科就診，病原檢測(cè)資料完整，明確診斷為遷延性肺炎的住院患兒132例?；純壕蟹窝椎呐R床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)特征，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。其中男83例，女49例；年齡1個(gè)月～12歲，平均(2.5±0.3)歲，<1歲78例(59.1%)，1～3 歲36例(27.3%)，3～6 歲14例(10.6%)，>6歲4例(3.0%)；城鎮(zhèn)人口 89例，農(nóng)村人口43例；病程1～2個(gè)月 90例，2～3個(gè)月42例，平均病程49 d。本研究獲得患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)：患兒入院當(dāng)天用低壓吸引器接一次性吸痰管吸取咽喉部痰液標(biāo)本，置無(wú)菌試管內(nèi)；患兒入院3 d內(nèi)行纖維支氣管鏡檢，吸出灌洗液，置無(wú)菌試管內(nèi)。將痰液及肺泡灌洗液標(biāo)本及時(shí)接種于巧克力血平板，置5% CO2培養(yǎng)箱，35℃培養(yǎng)48 h。標(biāo)本接種于血平板或有菌落生長(zhǎng)者予革蘭染色涂片。肺炎鏈球菌和副流感嗜血桿菌用 K-B 紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其余細(xì)菌用 Phoenix100 細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。所有菌株的接種和培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[2]。

1.2.2病毒檢測(cè)：應(yīng)用直接免疫熒光法檢測(cè)痰液中7種常見(jiàn)呼吸道病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、B型、副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型等。試劑盒購(gòu)自上海貝西生物技術(shù)有限公司，按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.3肺炎支原體檢測(cè)：患兒入院當(dāng)天抽靜脈血2 ml進(jìn)行肺炎支原體 MP-IgM、肺炎衣原體IgM 抗體滴度測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1主要臨床表現(xiàn)：132例患兒主要臨床表現(xiàn)有咳嗽132例(100%)，肺部濕啰音87例(65.9%)，喘息75例(56.8%)，咳嗽伴喘息61例(46.2%)，哮鳴音55例(41.7%)，發(fā)紺19例(14.4%)，發(fā)熱10例(7.6%)，肺不張6例(4.5%)，呼吸衰竭2例(1.5 %)。

2.2基礎(chǔ)疾?。?32例遷延性肺炎患兒均行胸片、胸部CT、肺功能及纖維支氣管鏡檢，體檢發(fā)現(xiàn)有心臟雜音的患兒行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)84例(63.6%)患兒合并基礎(chǔ)疾病，如先天性氣道發(fā)育異常、先天性心臟病、支氣管哮喘、胃食管反流、氣管及支氣管異物、喉軟骨發(fā)育不良等基礎(chǔ)疾病。見(jiàn)表1。

表1 84例不同年齡遷延性肺炎患兒基礎(chǔ)疾病分布情況(例)

2.3輔助檢查：132例患兒均于入院后當(dāng)天行血常規(guī)檢測(cè)，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109/L的48例(36.4%)；<4×109/L的5例(3.8%)；(4～10)×109/L的79例(59.8%)。X線胸片或胸部CT表現(xiàn)64例表現(xiàn)為雙肺紋增粗，少許條絮影，雙肺充氣稍過(guò)度等肺間質(zhì)改變，59例可見(jiàn)雙肺斑點(diǎn)或斑片影等支氣管肺炎改變，6例肺不張，2例肺氣腫，1例肺囊腫。

2.4病原學(xué)與藥物敏感性檢測(cè)：132例患兒均行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)、病毒檢測(cè)、MP-IgM檢測(cè)。共有117例患兒(88.7%)檢出病原，其中98例為混合感染，其中發(fā)現(xiàn)兩種病原72例，三種病原26例。革蘭陰性菌檢出前三種細(xì)菌分別為副流感嗜血桿菌27例(33.8%)，大腸埃希菌20例(25.0%)，肺炎克雷伯菌16例(20.0%)。副流感嗜血桿菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥呈總體上升趨勢(shì)，對(duì)青霉素、阿莫西林的耐藥最嚴(yán)重，但對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢三嗪等三代頭孢菌素以及左氧氟沙星耐藥率較低。革蘭陽(yáng)性菌檢出前三種細(xì)菌分別為肺炎鏈球菌20例(62.5%)，表皮葡萄球菌5例(15.6%)，金黃色葡萄球菌4例(12.5%)，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G均較敏感，耐青霉素G的菌株約占2%，故青霉素仍是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。病毒感染以呼吸道合胞病毒最為常見(jiàn)，合胞病毒的傳染性很強(qiáng)，注意隔離，肺炎支原體對(duì)阿奇霉素、四環(huán)素敏感。見(jiàn)表3。

表3 132例遷延性肺炎分離的病原及構(gòu)成比例(%)

3 討論

遷延性肺炎多見(jiàn)于3歲以下兒童，本研究發(fā)現(xiàn)84例(63.6%)遷延性肺炎患兒合并基礎(chǔ)疾病，前三位基礎(chǔ)疾病為氣道發(fā)育異常、先天性心臟病、胃食管反流。最常見(jiàn)的氣道發(fā)育異常為氣管軟化，其次是氣管開(kāi)口狹窄、氣管異常分支等。本研究顯示，嬰兒遷延性肺炎合并基礎(chǔ)疾病第1位為氣道發(fā)育異常，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]相符。對(duì)于3歲以下肺炎遷延不愈的患兒，建議行纖維支氣管鏡檢查，了解有無(wú)氣道發(fā)育異常。先天性心臟病可能與心血管畸形使心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，造成肺循環(huán)血量增加，使細(xì)菌或者病毒容易向下呼吸道蔓延，引起肺炎有關(guān)，應(yīng)及時(shí)完善超聲心電圖檢查，明確病因。小兒胃食管反流是導(dǎo)致呼吸道發(fā)生反復(fù)遷延感染的隱形致病因素，可能與嬰幼兒吞咽功能不協(xié)調(diào)及咳嗽反射功能弱有關(guān)，反流物導(dǎo)致呼吸道反復(fù)感染，可予改善體位或給予止吐治療，觀察癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，幼兒期基礎(chǔ)疾病以支氣管哮喘和氣管及支氣管異物較常見(jiàn)。哮喘本身是兒童時(shí)期常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，感染可誘發(fā)哮喘發(fā)作，反復(fù)咳喘患兒應(yīng)注意鑒別是肺炎遷延不愈還是哮喘所致慢性咳喘。氣管及支氣管異物在遷延性肺炎患兒合并基礎(chǔ)疾病中較常見(jiàn)，是臨床上極易忽視的問(wèn)題。臨床醫(yī)師?？坑跋駥W(xué)如X線胸片加胸部X線透視來(lái)排除異物，但此方法容易發(fā)生誤診、漏診[5-7]。當(dāng)氣道異物在氣管中，沒(méi)有卡在左右支氣管開(kāi)口時(shí)，雙肺呼吸音對(duì)稱，胸透也無(wú)縱隔擺動(dòng)的表現(xiàn)，容易造成誤診。因此，對(duì)于抗生素治療療效不佳的遷延性肺炎患兒，需要考慮有無(wú)支氣管異物的可能，可以通過(guò)做肺部 CT 或纖維支氣管鏡來(lái)確診。

本研究132例患兒做病原體檢測(cè)，117例檢出陽(yáng)性，占88.7%，提示感染可能是肺炎病程遷延的另一個(gè)主要原因。本組患兒病原檢出以細(xì)菌為主：革蘭陰性菌檢出最常見(jiàn)為副流感嗜血桿菌27例(33.8%)，副流感嗜血桿菌對(duì)多數(shù)抗生素敏感，但耐藥性總體呈上升趨勢(shì)，對(duì)青霉素、阿莫西林的耐藥較嚴(yán)重，但對(duì)三代頭孢菌素耐藥率較低。革蘭陽(yáng)性菌檢出最常見(jiàn)為肺炎鏈球菌20例(62.5%)，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G較敏感，青霉素仍是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。肺炎支原體感染既往多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，嬰幼兒少見(jiàn)，但本文中嬰幼兒支原體感染率為26.3%，并不少見(jiàn)。研究表明，肺炎支原體可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和氣道慢性炎性反應(yīng)持續(xù)存在，是導(dǎo)致肺炎遷延不愈的原因[8]。而臨床常用的頭孢及青霉素類抗生素對(duì)支原體是無(wú)效的，肺炎支原體對(duì)阿奇霉素、四環(huán)素較敏感；病毒感染以呼吸道合胞病毒最為常見(jiàn)。呼吸道合胞病毒感染后可以導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，與哮喘的發(fā)生有密切關(guān)系，患兒出現(xiàn)反復(fù)咳喘。合胞病毒的傳染性很強(qiáng)，應(yīng)注意隔離，近年來(lái)真菌感染占院內(nèi)感染發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，因此對(duì)長(zhǎng)期大劑量使用廣譜抗生素治療的患兒應(yīng)警惕真菌感染。

綜上所述，感染仍是遷延性肺炎遷延的主要原因，尤其要警惕不典型病原體如肺炎支原體及真菌感染在小兒遷延性肺炎中的作用[9]，在注意病原體的同時(shí)，應(yīng)積極尋找可能的基礎(chǔ)疾病如氣道發(fā)育異常、先天性心臟病、胃食管反流、支氣管哮喘和氣管及支氣管異物疾病，從而避免誤診、漏診。