超敏C-反應(yīng)蛋白及白蛋白對心力衰竭患兒病情嚴(yán)重程度評估作用的研究

邱梅冰，金 伶

(廣西柳州市人民醫(yī)院兒科，廣西 柳州 545006)

心力衰竭(心衰)是兒童常見疾病之一，在兒科有較高的住院率及死亡率，且其診療費(fèi)用在兒科中也是較高的，因此是目前較為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。兒童的心力衰竭臨床癥狀、體征不典型，不容易早期識(shí)別，容易發(fā)生誤診漏診情況，嚴(yán)重者可危及患兒生命。對心力衰竭患兒病情危重程度的識(shí)別有助于制定最佳的治療策略，從而降低兒童心力衰竭的病死率。近年來，利用多種生物標(biāo)記物分子在心力衰竭的診斷和預(yù)后評估發(fā)揮了重要作用[2]。本研究通過對我院收治的133例心力衰竭患兒進(jìn)行血液學(xué)指標(biāo)N 端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptied ,NT-proBNP)、紅細(xì)胞體積分布寬度(red cell distribution width ,RDW)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein ,hs-CRP)、血清白蛋白(albumin, ALB)、鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)水平測定，以期發(fā)現(xiàn)對心力衰竭危重程度評估有意義的生物標(biāo)志物，為心力衰竭患兒的臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇：選擇2016年1月～2018年2月我科收治的心力衰竭患兒，心衰的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組制定的《小兒心力衰竭診斷與治療建議》中的改良Ross分級評分法，以≥3分作為診斷心衰的參考標(biāo)準(zhǔn)。共入選133例，其中男78例，女55例，年齡2個(gè)月～14歲。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法：根據(jù)診斷為心力衰竭時(shí)的改良Ross評分分為輕度心衰組(3～6分)、中度心衰組(7～9分)、重度心衰組(10～12分)，其中輕度心衰組68例，死亡率2.9%(2/68)；中度心衰組39例，死亡率15.3%(6/39)；重度心衰組26例，死亡率50%(13/26)。

1.3觀察指標(biāo)：所有患兒診斷為心力衰竭時(shí)均進(jìn)行改良Ross分級，對NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果中計(jì)量資料組間比較采用秩和t檢驗(yàn)，多因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1相關(guān)指標(biāo)與心衰程度的單因素分析結(jié)果：NT-proBNP正常組有52例，其中病情輕、中、重度病例分別為32例、14例、6例；NT-proBNP增高組有81例，其中病情輕、中、重度病例分別為36例、25例、20例。RDW正常組有60例，其中病情輕、中、重度病例分別為33例、21例、6例；RDW增高組有73例，其中病情輕、中、重病例分別為35例、18例、20例。hs-CRP正常組有62例，其中病情輕、中、重度病例分別為41例、13例、7例；hs-CRP增高組有71例，其中病情輕、中、重度病例分別為27例、26例、19例。Na+正常組有79例，其中病情輕、中、重度病例分別為44例、24例、11例；Na+降低組有54例，其中病情輕、中、重度病例分別為24例、15例、15例。K+正常組有108例，其中病情輕、中、重度病例分別為57例、30例、21例；K+降低組有25例，其中病情輕、中、重度病例分別為11例、9例、5例。ALB正常組有90例，其中病情輕、中、重度病例分別為54例、26例、10例；ALB降低組有71例，其中病情輕、中、重度病例分別為14例、13例、16例。比較病情危重程度輕度、中度、重度組的NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+，提示hs-CRP升高組比正常組病情危重程度高(Z=-3.544，P<0.001)，ALB降低組比正常組病情危重程度高(Z=-3.551，P<0.001)，而NT-proBNP、RDW、Na+、K+與心力衰竭病情危重程度無關(guān)。見表1。

表1 相關(guān)指標(biāo)與心衰程度的單因素分析結(jié)果(例)

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果：改良Ross評分、hs-CRP改變、ALB改變是心衰患兒病情危重的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，OR值(95%CI)分別為(-2.342～-0.406)、(-1.595～-0.086)、(-1.647～0.120)，而NT-proBNP、Na+、K+、RDW與心衰患兒病情嚴(yán)重程度無顯著關(guān)聯(lián)。見表2。

表2 相關(guān)指標(biāo)與心衰程度的有序多分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

兒童心力衰竭是由多種因素互相作用而導(dǎo)致的一種臨床綜合征，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)激素調(diào)節(jié)、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞外基質(zhì)矩陣重建、心肌細(xì)胞損傷等生物過程，在每個(gè)過程中均有反映其特異性的生物標(biāo)志物。這些生物標(biāo)記物已經(jīng)逐漸吸引了研究人員的興趣，因?yàn)樯飿?biāo)志物與疾病的病理生理機(jī)制密切相關(guān)，因此可為臨床提供重要的信息，有助于對心力衰竭嚴(yán)重程度的識(shí)別，從而對心力衰竭進(jìn)行病情危險(xiǎn)度分層[3]，及時(shí)提出指導(dǎo)性的治療。目前在成人心力衰竭的研究中，多種生物標(biāo)志物被認(rèn)為可預(yù)測病情的嚴(yán)重程度，目前研究熱點(diǎn)包括有NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB等[4-7]。生物標(biāo)志物在成人心力衰竭的診斷和預(yù)后中具有重要的作用。這些生物標(biāo)志物是否可以應(yīng)用于兒童，目前尚未明確。有人認(rèn)為它們在兒童中的敏感性和特異性是相似的。但兒童與成人的心力衰竭病因不同，成人心力衰竭最常見的原因，包括缺血、高血壓和瓣膜[8]，很少發(fā)生在6歲的兒童，而兒童先天性心臟病、心肌病和蒽環(huán)類藥物中毒是造成心力衰竭的主要原因[9]。同時(shí)由于發(fā)育的因素，兒童從出生到青春期的年齡變化以及基因表達(dá)譜β-腎上腺素能信號(hào)的差異，成人數(shù)據(jù)尚不能直接應(yīng)用于兒童中，再加上相關(guān)研究的數(shù)據(jù)尚少，因而限制了生物標(biāo)志物在兒童領(lǐng)域中的應(yīng)用[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP、Na+、K+、RDW與心衰患兒病情嚴(yán)重程度無顯著關(guān)聯(lián)，改良Ross評分、hs-CRP改變、ALB改變是心衰患兒病情危重的危險(xiǎn)因素。本研究根據(jù)改良Ross標(biāo)準(zhǔn)診斷輕度心衰組68例，其中死亡率2.9%(2/68例)；中度心衰組其中死亡率15.3%(6/39例)；重度心衰組26例，其中死亡率50%(13/26例)。比較病情危重程度輕度、中度、重度組的NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+，提示hs-CRP升高組比正常組病情危重程度高，ALB降低組比正常組病情危重程度高，提示在兒童心力衰竭中hs-CRP及ALB可預(yù)測患兒病情的危重程度。

炎性反應(yīng)在心力衰竭的病理生理中起著關(guān)鍵作用。研究證實(shí)，內(nèi)源性細(xì)胞因子參與了心力衰竭的進(jìn)程，患者血液中多種炎性生物標(biāo)志物升高[11]。從分子和流行病學(xué)的角度研究較多的生物分子是CRP。CRP是五肽家族的一種血漿蛋白，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛和公認(rèn)的評估炎性反應(yīng)的標(biāo)志物。目前，它是心血管領(lǐng)域研究最深入的分子之一。高CRP水平已被證明在心力衰竭中具有重要的預(yù)后和治療意義[12]。采用超敏感檢測技術(shù)檢測的CRP即hs-CRP，即使是較低水平的CRP也能精準(zhǔn)地檢測，提高了試驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確度，是區(qū)分低水平炎性反應(yīng)狀態(tài)的靈敏指標(biāo)，可以用來反映炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。目前認(rèn)為，不論引起心力衰竭的何種病因，較高的hs-CRP濃度與更嚴(yán)重的病情、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、生活質(zhì)量和治療效果差有關(guān)[13]。本文的結(jié)果顯示，隨著hs-CRP的增高，心力衰的危重程度增加，與此一致。

ALB是血漿白蛋白的重要組成部分，由肝臟合成，具有維持血漿滲透壓、結(jié)合和運(yùn)輸物質(zhì)、抗休克、抗氧化等生理功能，通常被認(rèn)為是反映營養(yǎng)狀況及疾病危重程度的指標(biāo)之一。低蛋白血癥在心力衰竭患者中很常見，可能的病理機(jī)制有營養(yǎng)攝入減少、代謝活性增加和肝合成減少等造成的營養(yǎng)不良。除此以外，血液稀釋、高代謝活性、慢性炎性反應(yīng)、蛋白尿等機(jī)制也可能發(fā)揮作用[14]。ALB水平越低，營養(yǎng)狀況越差，對治療的反應(yīng)性越差，生存期越短。研究表明在心力衰竭患者中低蛋白血癥與預(yù)后不良有關(guān)[15]。Arnaud Ancion等對546例急性非缺血性心力衰竭患者研究，認(rèn)為入院時(shí)血清白蛋白水平可作為急性非缺血性心力衰竭的一個(gè)簡單預(yù)后因素，低白蛋白血癥(<34g/L)對預(yù)測院內(nèi)死亡有較好的敏感性(78.8%)和特異性(75%)，即低白蛋白血癥與住院死亡率增加有關(guān)，特別是在老年患者中[16]。趙安等人的研究中發(fā)現(xiàn)心力衰竭組的ALB濃度明顯低于健康組,且隨著心功能分級增高,其濃度也隨之降低[17]。本研究中發(fā)現(xiàn)合并低白蛋白的心衰患兒病情嚴(yán)重程度明顯高于正常白蛋白組，提示在兒童心衰中，ALB水平亦可成為病情危重程度的指標(biāo)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示hs-CRP及ALB水平均可成為預(yù)測兒童心力衰竭病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，此兩項(xiàng)指標(biāo)檢測手段非常成熟，簡便易行，檢測費(fèi)用低，尤其適用于基層單位開展，聯(lián)合改良Ross評分可對心力衰竭患兒病情嚴(yán)重程度更好的識(shí)別，為制定治療策略提供依據(jù)。本次回顧性研究不足之處為單中心研究，樣本量小，hs-CRP及ALB水平與兒童心力衰竭病情嚴(yán)重程度相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。