聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于高齡患者下肢骨折手術(shù)中價(jià)值研究

宋海城

（北京圣馬克醫(yī)院/ 朝陽(yáng)急診搶救中心 麻醉科，北京 100000）

0 引言

下肢骨折作為外科常見疾病之一，高齡人群發(fā)生下肢骨折后，由于老年骨質(zhì)的特點(diǎn)，通?；謴?fù)較慢，而且在髖部骨折后通常引發(fā)肢體功能障礙，從而給患者的生活水平及身體健康帶來(lái)極大的不便。往往需要手術(shù)的方法進(jìn)行治療手術(shù)規(guī)模大，時(shí)間長(zhǎng)，通常需要較為充分的麻醉，以往通常單純采用全身麻醉，但是惡心及認(rèn)知障礙是麻醉后較為常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)，患者生活質(zhì)量較差。有研究[1]認(rèn)為可以應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉可以借助超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確定位至神經(jīng)根及神經(jīng)干，麻醉效果較好，大幅減少的麻醉藥的用量，且術(shù)后不良癥狀較少。選擇我院行下肢骨折手術(shù)患者共計(jì)60例，旨在探討聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。經(jīng)過(guò)患者以及醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，本次研究選取2017年3月至2019年2月在我院進(jìn)行治療的老年下肢骨折患者共計(jì)60例，其中：脛、腓骨骨折19例、股骨骨折20例，足跖趾骨骨折10例，其他骨折類型11例。將這60例患者完全遵循隨機(jī)化的方法分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，對(duì)照組，年齡65-78歲，平均（68.6±3.42）歲；病程1-6年，平均（3.32±0.26）年。實(shí)驗(yàn)組，年齡64-79歲，平均（69.1±4.11）歲；病程1-6年，平均（3.25±0.39）年。所有患者中，合并冠心病患者5名，合并慢性肺病患者6名，兩組之間患者年齡病程等基本資料比較發(fā)現(xiàn)，差異不顯著，可以進(jìn)行研究與分析，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院就診并長(zhǎng)期復(fù)查隨訪；②均需手術(shù)治療干預(yù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)法正常溝通交流者，不能定期復(fù)診隨訪的患者。

1.2 治療方法。所有患者進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理工作，檢查患者是否存在包括凝血功能障礙、循環(huán)系統(tǒng)疾病在內(nèi)的手術(shù)禁忌癥，確定手術(shù)方案，手術(shù)方式以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題。充分做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓，心電圖，血氧飽和度預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)照組在上述處理的基礎(chǔ)上，選擇L1-2穿刺行硬膜外麻醉，注射2%利多卡因作為試驗(yàn)的劑量，后注入0.5%布比卡因2 mL控制麻醉平面，在硬膜外麻醉起效后行手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組患者采取股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取患者仰臥位，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約2 cm處股動(dòng)脈外側(cè)1 cm，確定穿刺位點(diǎn)，對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行消毒處理，連通穿刺針與注射器注射皮丘進(jìn)行皮下的浸潤(rùn)。垂直進(jìn)針，探尋需要進(jìn)行阻滯的神經(jīng)干，用神經(jīng)刺激儀確定是否與神經(jīng)接觸，設(shè)定神經(jīng)刺激儀的刺激電流為1 mA，頻率為2 Hz，逐漸調(diào)整針刺方向、深度，當(dāng)降低電流至0.5 mA股四頭肌收縮，特別是股直肌抽動(dòng)時(shí)表示針尖已觸及股神經(jīng)，回抽無(wú)血?jiǎng)t提示定位準(zhǔn)確。則緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL，穿刺點(diǎn)使用無(wú)菌敷料覆蓋，囑咐患者取患側(cè)在上側(cè)臥位，使健側(cè)的下肢伸直，患側(cè)的下肢稍微彎曲，股骨大轉(zhuǎn)子上緣向頭側(cè)再向背側(cè)1.5-2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，用長(zhǎng)100 mm穿刺針并連接神經(jīng)刺激儀，設(shè)定神經(jīng)刺激儀的刺激電流為1 mA，頻率為2 Hz。當(dāng)刺激坐骨神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)足的跖屈或背屈，降低電流至0.5 mA時(shí)仍有肌肉顫搐，說(shuō)明定位準(zhǔn)確，回抽無(wú)回血，緩慢推注麻醉藥0.5%羅哌卡因15 mL，然后無(wú)菌敷料壓迫覆蓋穿刺點(diǎn)，開始實(shí)施手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較各時(shí)間段患者血壓及心率：分別在在術(shù)前（T0）、手術(shù)時(shí)（T1）、手術(shù)后（T2）記錄血壓及心率。

1.3.2 兩組患者并發(fā)癥：記錄兩組患者麻醉中及麻醉后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括心動(dòng)過(guò)緩，認(rèn)知障礙，惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較各時(shí)間段患者血壓及心率。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組在T3時(shí)較T0時(shí)血壓及心率變化不明顯，而對(duì)照組T0、T1、T2變化較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 各時(shí)間段患者血壓及心率的比較（±s）

表1 各時(shí)間段患者血壓及心率的比較（±s）

組別 心率（次/分） 血壓（mmHg）對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前 83.66±10.65 82.89±10.75 84.14±10.33 83.66±10.65手術(shù)時(shí) 91.66±11.05 80.66±10.27 92.46±11.05 85.66±10.25手術(shù)后 94.38±12.45 75.86±10.53 95.38±12.33 82.86±10.16

2.2 不同組麻醉并發(fā)癥比較。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比[n（%）]

3 討論

下肢骨折的發(fā)病率隨著人口老齡化的逐步增長(zhǎng)，對(duì)于該病，需要早診早治，早期有效的手術(shù)干預(yù)可以保證患者的預(yù)后，其手術(shù)目前已經(jīng)較為成熟，其術(shù)后康復(fù)效果以及手術(shù)能否順利進(jìn)行取決于麻醉方式的選擇。

有大量研究表明，手術(shù)的效果與手術(shù)的類型，麻醉方式，術(shù)后血壓低等有關(guān)，但是麻醉的方式最為關(guān)鍵[2]。目前在下肢骨折手術(shù)中仍采用硬膜外麻醉的方法，但是麻醉效果不夠徹底，其麻醉劑的用量也較難把握，對(duì)心血管系統(tǒng)造成影響[3]，有研究表明神經(jīng)阻滯在手術(shù)中有較大優(yōu)勢(shì)，單純應(yīng)用硬膜外麻醉，通常用量較大，且不能起到較好的鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，大量的麻醉劑本身對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，此外，由于抑制心血管中樞，造成腦部供血不足，導(dǎo)致認(rèn)知障礙[4-5]，神經(jīng)阻滯麻醉，下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)呼吸及循環(huán)影響小、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良、能間斷式麻醉藥物用量等優(yōu)勢(shì)，隨時(shí)調(diào)整麻醉藥的用量，如常見的坐骨神經(jīng)麻醉及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯等，減少了麻醉劑的使用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，術(shù)中應(yīng)激較小，同時(shí)心臟的負(fù)荷有所減輕，因此血壓及心率控制較為穩(wěn)定，此種麻醉方式有較好的安全性。

本文研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，所有研究對(duì)象手術(shù)都取得預(yù)期效果，與全身麻醉相比，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)血壓及心率變化不明顯，而對(duì)照組手術(shù)過(guò)程中變化較明顯，此外實(shí)驗(yàn)組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義[6]。

綜上所述，對(duì)在下肢骨折手術(shù)中采用神經(jīng)阻滯麻醉方法降低患者發(fā)生麻醉后不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉效果較好，患者的血壓及心率控制穩(wěn)定，可作為高齡下肢骨折手術(shù)的新型麻醉方式，具有明顯的特色，該研究值得在臨床工作中推廣。