3.0T MR彌散加權成像評估胃癌患者淋巴結性質及N分期的臨床價值

包 權，邢 健，劉子航，梁海昱，楊俊強，李洪義

(牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科，黑龍江 牡丹江 157011)

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率近年都呈現(xiàn)出一定上升趨勢，與歐美發(fā)達國家相比較我國患者死亡率是其的4～8倍[1-3]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是防治病變的關鍵，但早期胃癌發(fā)現(xiàn)率通常不足20%[2-3]。對于胃癌確診的患者在術前能否全面、準確分期對臨床治療方案的制定、估計預后等方面有著重要意義。目前最常用的腫瘤分期系統(tǒng)是腫瘤分期評價系統(tǒng)(Tumor Node Metastasis，TNM)[3-4]，N分期指的是區(qū)域淋巴結受累情況，治療前對N分期進行充分評估，對后期治療方案的選擇具有重要意義。傳統(tǒng)影像學檢查手段主要是電子計算機斷層攝影(Compyter Tomograph，CT)及MR平掃檢查，但常常評估不足，由于CT及MR平掃檢查往往對淋巴結的識別較有優(yōu)勢，但對于淋巴結的性質判斷通常需依據(jù)淋巴結大小、密度差異，部分炎性淋巴結亦可較大，診斷這部分淋巴結的評估存在假陽性可能，另外當腫瘤突破漿膜層，同腹腔淋巴結融合時，識別也較為困難。近年來隨著超高場磁共振(Magnetic resonance，MR)設備功能成像技術的臨床應用，使得MR設備用來評估胃癌患者淋巴結的情況成為可能。彌散加權成像(Diffusion weighted imaging，DWI)作為一種臨床工作中應用較為廣泛的磁共振功能成像技術手段，其可以反映在細微組織結構間水分子自由擴散運動差異，利用這一原理在鑒別淋巴結的良惡性方面具有一定的研究價值。本研究旨在通過MR彌散加權成像掃描，比較淋巴結的徑線值及ADC值，觀察胃癌患者淋巴結的性質與手術病理結果的一致性情況，以及探究超高場MR在評估胃癌N分期中的臨床價值，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年9月間牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院普外科收治的39例胃癌患者為研究對象，女14例，男25例，病程0.5～5.2年，平均年齡為(58.39±5.62)歲。所有患者均經(jīng)術后病理診斷，且評估淋巴結性質和N分期評估，同時行3.0T MR掃描檢查本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，與所有患者簽訂知情同意書。

1.2 方法全部39例患者術前均采用同一荷蘭PHILIPS雙梯度Achieva 3.0T超高場MR設備進行掃描檢查，采用32通道體部陣列線圈進行信號采集，掃描中統(tǒng)一采取呼吸門控技術。這樣可以有效避免因磁共振場強、設備差異等因素對結果評估的差異。掃描前訓練患者平靜均勻呼吸，掃描時患者取仰臥位、自然雙臂伸展上舉。定位時以劍突中點與線圈中心對齊，掃描范圍的設置應包括肝頂膈面與腎下極，掃描時依次進行磁共振上腹部常規(guī)序列掃描、不同b值的彌散加權成像。掃描完成后將原始圖像上傳至工作站進行后處理分析，原始圖像利用后處理軟件進行自動校正、分析。

1.3 診斷標準圖像處理及分析由兩名副高職及以上醫(yī)師以國際抗癌聯(lián)盟和美國癌腫分期聯(lián)合委員會聯(lián)合發(fā)布的第7版胃癌TNM分期標準[4]為閱片標準，閱片分析采取雙盲法進行，當診斷意見存在差異時，經(jīng)討論得出統(tǒng)一結論。

1.4 評價指標及標準以病理檢查結果為金標準，評價淋巴結是否為轉移性淋巴結，再比較MR淋巴結性質判斷的結果與病理結果計數(shù)情況，國際抗癌聯(lián)盟和美國癌腫分期聯(lián)合委員會聯(lián)合發(fā)布的第7版胃癌TNM分期標準[4]胃癌淋巴結N分期標準：N0期未見確切淋巴結；N1期：淋巴結數(shù)量為1～6枚；N2期：淋巴結數(shù)量>6枚。計算MR檢查診斷淋巴結性質及N分期結果的準確性，采用此公式，即準確率=[(真陽性+真陰性)/(真陽性+真陰性+假陽性+假陰性)]×100%。判斷一致性程度用Kappa值進行分析，當k值≥0.7時說明一致性較好；0.7> k值>0.4時一致性一般；k值≤0.4時兩者一致性較差。

1.5 統(tǒng)計學方法對統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計和分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示(n,%)，行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃癌淋巴結轉移性質MR診斷結果與術后病理結果對比，kappa值為0.811(P<0.05)，兩者結果具有較好的一致性，準確率為89.74%，見表1。轉移淋巴結ADC值小于非轉移淋巴結ADC值(P<0.05)，見表2。

表1 胃癌患者MR檢查與手術病理淋巴結性質結果對比(n，%)

表2 轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結的徑線值與ADC值比較

2.2 N分期與病理結果比較，當b值為500、1000、2000 s/mm2時，kappa值分別為0.380、0.761及0.498；當b值為1000 s/mm2時具有較高準確率，為74.36%，高于其他兩組的準確率(P<0.05)當b值為500、1000、2000 s/mm2時，χ2值分別為1.667、0.677及1.000，對應P值分別為0.644、0.881、0.801。詳見表3、表4、表5。

表3 胃癌患者b值500 s/mm2時MR結果與手術病理N分期結果對比(n，%)

表5 胃癌患者b值2000 s/mm2時MR結果與手術病理N分期結果對比(n，%)

3 討論

作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，胃癌術后5年生存率僅有20%[5]，究其原因早期臨床癥狀不典型、淋巴結等轉移發(fā)生早、治療前評估不足等原因都對患者的生存期有一定影響，因此臨床治療前能夠進行胃癌分期準確評估對患者預后至關重要[6]。淋巴結轉移是胃癌重要的轉移方式，常規(guī)臨床手術多數(shù)進行腹腔淋巴結清除治療，腹腔內存在大量淋巴結，這就需要治療前對淋巴結的性質進行分析、準確判定，目前影像學上診斷淋巴結的性質多數(shù)還是以形態(tài)學上表現(xiàn)為主，以評估淋巴結的大小、形態(tài)、分布等特點來判定淋巴結的性質，但已有資料提示這種方法的準確性較低[7-8]，本研究中亦通過對淋巴結的大小分析，比較淋巴結長徑與橫徑對淋巴結性質的判定是否有意義，研究中發(fā)現(xiàn)徑線值對淋巴結的性質判斷無統(tǒng)計學上意義，這與目前有學者認為的淋巴結形態(tài)不足以確定其性質[9-10]相一致，但仍需大樣本進一步論證。有學者提出通過淋巴結的信號強度來判定其性質[6-8]，由于轉移性淋巴結壞死發(fā)生幾率要高于其他原因導致的淋巴結增大，所以通過信號強度、彌散加權成像等方式判定淋巴結性質比較可靠。

本研究采取了彌散加權多b值成像技術用來評估胃癌患者淋巴結的性質。作為一種臨床實踐工作中應用較為廣泛的磁共振成像技術手段，主要是水分子自由擴散運動在細微組織結構間差異的一種影像學的表現(xiàn)，這種檢查手段能夠觀察活體內水分子自由擴散情況、并且具有成像速度快等特點[11]。生物膜結構、大分子的吸附作用改變及體液的黏滯度增加使得存在于生物組織中的自由水分子擴散受到限制，致使DWI成像信號增強，轉移性淋巴結這一現(xiàn)象較非轉移性淋巴結更為明顯，DWI信號增高的影像表現(xiàn)，可以用于淋巴結性質的判定，與此同時由于轉移性淋巴結的細胞密度增高、形成淋巴結浸潤、細胞外間隙變小，限制了水分子的擴散使ADC值下降[12-14]。有專家認為DWI掃描所得出的ADC值對實體腫瘤的良惡性判斷有提示作用[15-16]，這與本研究所得出的結論一致，當轉移淋巴結的ADC值明顯小于非轉移性淋巴結的ADC值，但是否存在中間界限值，需要進一步探究。

b值作為DWI檢查時量化的重要參數(shù)，理論上所采用的b值越大，血流灌注對DWI成像產(chǎn)生的影響就越小，更接近水分子的擴散運動的結果，但除了需要考慮水分子運動和血流灌注外，成像還會受到T2穿透效應的影響，隨著b值的不斷增大，圖像質量就會下降，這會使導致解剖結構顯示不清，致使信噪比降低[17-19]。此外超高場MR設備當隨著b值的增大，圖像會產(chǎn)生磁敏感偽影進而影響圖像診斷質量[14]。傳統(tǒng)研究中受設備限制多以低b值研究居多，本研究中采取了多b值尤其高b值的數(shù)據(jù)研究，3.0T雙梯度超高場磁共振MR確保了不同b值時數(shù)據(jù)的準確性及穩(wěn)定性，并發(fā)現(xiàn)b=2000s/mm2時胃癌的N分期具有較高價值，但需注意的是由于超高b值信噪比減低，需要結合平掃圖像來綜合分析。

綜上所述，3.0T超高場MR彌散加權成像技術在胃癌淋巴結性質判斷中具有較高的準確性，對于N分期診斷具有與手術病理結果較高的一致性。因此，值得臨床推廣應用。但本研究樣本容量較小，有待進一步擴充樣本容量加以進一步研究，此外MR設備還有諸多功能成像序列，對于胃癌分期是否有意義尚待進一步研究。