心理彈性的研究進展及對腦卒中患者護理的啟示

侯健文，李麗華，許微微，杜晶晶，蔣鵬程，張洪巖，李 意，劉思雨，郝嬌慧

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011；3.寶泉嶺農(nóng)場醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江 鶴崗 154100)

20世紀70年代美國心理學(xué)家Anthony[1]提出了心理彈性(Resilience)這一概念，隨著人們生活水平的日益提高，人們越發(fā)的關(guān)注心理狀況，心理彈性隨之成為人們關(guān)注的熱點，在眾多領(lǐng)域中也應(yīng)用廣泛。心理彈性理論的內(nèi)涵是讓人們在逆境中學(xué)會以積極的態(tài)度應(yīng)對威脅事件，強調(diào)個體的內(nèi)在力量，鼓勵人們以積極的態(tài)度去適應(yīng)逆境，面對困難，從而減輕威脅事件帶來的負面影響[2]。

1 心理彈性的概念及測評工具

1.1 概念國內(nèi)外對心理彈性的定義尚未統(tǒng)一，但面對不利情境和成功應(yīng)對是其必須具備的兩個操作性定義[3]。美國心理學(xué)會[4]將心理彈性定義為：“個體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力或事件時的良好適應(yīng)能力，即對困難經(jīng)歷的反彈能力。

1.2 測評工具

1.2.1 Connor和 Davidson心理彈性量表(CD-RISC) Conner和Davidson于2003年根據(jù)創(chuàng)傷后壓力癥候群(PTSD)的研究，開發(fā)出CD-RISC 量表。該量表通過在不同人群中測試，具有良好的信度(0.89)和效度(0.87)，對于心理彈性的預(yù)測效力已得到公認，目前應(yīng)用較為廣泛。該量表包含25個條目，其中可分為5個因素評分方式：分別為能力8個條目(10、11、12、16、17、23、24、25)、抗壓力7個條目(6、7、14、15、18、19、20)、安全關(guān)系5個條目(1、2、4、5、8)、控制3個條目(13、21、22)、宗教影響2個條目(3、9)；3個維度評分方式：分別表示堅韌性13個條目(11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23)、力量性8個條目(1、5、7、8、9、10、24、25)、樂觀性4個條目(2、3、4、6)[5]，采用里L(fēng)iker5級評分法，從0～4分別表示完全不是這樣、很少這樣、有時這樣、經(jīng)常這樣、幾乎總是這樣，總分0～100分，分值越高心理彈性越好[6]。

1.2.2 心理彈性量表(Resilience Scale，RS) Wagnild 和 Young[7]于1993年通過對喪偶婦女的觀察研究，開發(fā)出RS-25量表，由于其結(jié)構(gòu)不夠穩(wěn)定，無法大范圍應(yīng)用。后Schumaher等根據(jù)RS-25量表，抽取部分條目開發(fā)出RS-11量表，通過對德國人群的測試證明其具有良好的內(nèi)部一致性(0.91)，與RS-25的相關(guān)系數(shù)為0.95。中國學(xué)者高志華等[8]對RS-11進行了初步的修訂和信效度檢驗，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.807，分半信度為0.865，量表的重測信度為0.617；與CD-RISC-25關(guān)聯(lián)效度為0.725；與大五人格和SCL-90關(guān)聯(lián)效度理想。

2 心理彈性的相關(guān)因素

心理彈性的影響因素按照不同的分類方式可分為多種，本文從心理彈性的保護和危險兩方面進行分類，即分為心理彈性的保護性因素和危險性因素。保護性因素和危險性因素都是心理彈性研究的重要組成部分，在心理彈性的動態(tài)變化過程中起到調(diào)節(jié)作用，即個體自身具備應(yīng)對威脅事件的心理特質(zhì)，能夠通過直接或間接的方式降低或加重威脅事件產(chǎn)生的不利影響[9]。

2.1 保護性因素

2.1.1 個體因素 Segovia等[10]研究發(fā)現(xiàn)樂觀對心理彈性有強烈的預(yù)測作用；Alessandri[11]研究發(fā)現(xiàn)自我效能感高的個體，堅信自己有能力解決威脅事件的不利影響；Campbell[12]研究表明，心理彈性與五大人格中責(zé)任感、外向性呈正相關(guān)，神經(jīng)質(zhì)、外向性對心理彈性具有明顯的預(yù)測作用；Peed 等[13]研究表明宗教信仰使個體在面對威脅事件時更有信心，而我國學(xué)者張新彩等[14]針對腫瘤患者的研究尚未發(fā)現(xiàn)宗教信仰對心理彈性水平的影響，可能是由于不同的國家、地區(qū)政治文化教育存在差異有關(guān)；Windle等[15]通過對1847例英國中老年人的心理彈性測試發(fā)現(xiàn)，自尊、自信、希望、自我控制能力是影響心理彈性水平的重要因素。個體因素在一定程度上可以預(yù)測心理彈性水平的變化趨勢。研究表明部分個體因素可以通過訓(xùn)練來提升，從而提高個體的心理彈性水平。

2.1.2 環(huán)境因素 (1)社會支持:Thetford 等[16]通過對視覺障礙的患者進行質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)社會支持、社會參與度、社會政策、同伴支持等因素能夠影響患者的心理彈性水平；梁慧婷等[17]認為缺血性腦卒中患者的心理彈性水平與社會支持呈正相關(guān)，社會支持方式和社會參與度可以影響到患者的心理彈性水平。社會支持系統(tǒng)可以提高患者在面對威脅事件時的心理彈性水平。(2)家庭支持:家庭是個體精神和物質(zhì)支持的重要來源，家庭環(huán)境也會在很大程度上影響個體人格的發(fā)展[18]。Mostafa等[19]通過對糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性的重要保護性因素是家庭支持，其程度的高低與心理彈性水平呈正相關(guān)；Phipps等[20]研究發(fā)現(xiàn)骨髓移植前家庭凝聚力、家庭表現(xiàn)力及家庭支持能影響骨髓移植后患兒的心理彈性水平。家庭支持系統(tǒng)也可以提高患者在面對威脅事件時的心理彈性水平。

2.2 危險性因素危險性因素導(dǎo)致個體容易受到威脅事件的傷害，阻礙有利結(jié)果的發(fā)生[21]。危險性因素包括氣質(zhì)與人格(例如神經(jīng)質(zhì))、沖動性、疾病不確定感、癥狀困擾、防御性應(yīng)對、父母不佳教養(yǎng)方式、虐待孩子、父母之間的沖突、破裂的家庭、反社會性父母、社會經(jīng)濟困難、同伴影響、學(xué)校與社區(qū)影響等等，這種危險性因素可以是較持久的，也可以是突發(fā)的。危險性因素已被研究者廣泛接受和研究，隨著研究的深入，心理學(xué)家們發(fā)現(xiàn)很多導(dǎo)致危險性因素是相互伴隨發(fā)生或存在累積效應(yīng)，從而引起消極的連鎖反應(yīng)；國內(nèi)學(xué)者龍可[22]等研究發(fā)現(xiàn)心理彈性的危險性因素包含生物因素、個體因素、環(huán)境因素和危險因素的累積。

3 心理彈性的干預(yù)研究

3.1 認知行為療法20 世紀 60 年代，Beck[23]提出了認知行為理論，該理論闡述了認知對行為的指導(dǎo)作用及行為對認知的反促進作用。Beck通過認知行為理論提出當個體對威脅事件的認知產(chǎn)生了偏差，會使個體產(chǎn)生心理困擾和異常行為等情況的發(fā)生。認知行為理論的原理是通過干預(yù)個體的心理狀況、對威脅事件的處理方式來提高其認知行為，從而提高個體的心理彈性水平進而達到提高個體的生活質(zhì)量的結(jié)果。當個體認為威脅事件是可以控制的，更傾向于積極面對威脅事件并發(fā)起挑戰(zhàn)。反之當個體認為威脅事件是不可以控制的，更傾向于消極面對威脅事件。認知行為療法可以明顯改善患者的心理彈性水平，但其干預(yù)的形式以心理教育、信息支持、放松訓(xùn)練等方式為主，內(nèi)容相對單一，評價指標也多側(cè)重于心理學(xué)測量指標，缺乏客觀的測量指標。

3.2 正念療法“正念”以中國的禪宗思想為理論基礎(chǔ)，是指個體有意識的、不與批判地專注于當下的生活，并采取接納、開放、好奇的態(tài)度對待當下的情況。正念強調(diào)“注意當下”與“不作評判”兩大要點。正念療法又稱心智覺知療法，主要包括正念減壓、正念認知、正念呼吸、正念冥想、接受和承諾療法等。2003年 Kabat-Zinn[24]將其應(yīng)用于臨床心理學(xué)，國內(nèi)外多名學(xué)者[25-26]研究表明正念療法可以降低個體自覺壓力的敏感程度，提高其抵抗壓力的能力，從而提高個體的心理彈性水平。目前針對患者正念訓(xùn)練的效果評估側(cè)重于心理測量，缺少客觀的臨床指標進行測量，關(guān)于其心理作用機制尚未完全闡明。

3.3 關(guān)注和解釋療法梅奧診所開發(fā)了一個新型療法可以幫助患者減輕壓力和焦慮抑郁水平，增強心理彈性水平，即關(guān)注和解釋療法。該療法訓(xùn)練患者的關(guān)注能力，引導(dǎo)個體將注意力從威脅事件本身轉(zhuǎn)移到其他方面；指導(dǎo)個體去解釋和傾聽，從而遠離偏見，提高個體心理彈性水平。Ye[27]基于此原理設(shè)計了壓力管理和心理彈性的干預(yù)項目，結(jié)果表明患者心理彈性、焦慮抑郁、心理壓力和生活質(zhì)量均有明顯改善。該療法通過與患者進行深度溝通、注意力的轉(zhuǎn)移、真誠的傾聽等方式使個體以更積極的態(tài)度面對威脅事件，提高其適應(yīng)能力，從而改善心理彈性水平及生活質(zhì)量。

3.4 笑聲療法和許愿干預(yù)笑聲療法通過改善患者的心態(tài)；許愿干預(yù)通過特定的方式實現(xiàn)兒童時期的愿望從而改善患者對目前威脅事件的關(guān)注，國內(nèi)外關(guān)于笑聲療法和許愿干預(yù)的概念及機制目前尚未不明確，Cho等[28]研究發(fā)現(xiàn)笑聲療法可以有效提高患者的心理彈性水平和生活質(zhì)量；Shoshani等[29]研究表明許愿干預(yù)可以提高患者的心理彈性水平。

4 腦卒中患者心理彈性研究的思考與展望

我國腦卒中患者心理彈性水平較其他人群相比較低[30-32]，探索腦卒中患者心理彈性水平及影響因素對患者的治療及護理尤為重要。但目前缺少腦卒中患者心理彈性水平的專用量表，建議將國外成熟的心理彈性量表進行本土化后，改良為適合我國人群使用的心理彈性專用量表或積極開發(fā)腦卒中患者心理彈性專用量表，以便在臨床護理工作中對腦卒中患者心理彈性水平進行正確判斷，從而更精準的為患者提供心理護理。

目前，關(guān)于腦卒中患者心理彈性多為橫斷面研究和質(zhì)性研究，縱向研究和干預(yù)研究相對較少，以“腦卒中”、“心理彈性”、“縱向研究或干預(yù)研究”為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫進行檢索，共檢索文獻4篇。該病致殘率高、復(fù)發(fā)率高且康復(fù)時間相對較長，對患者心理狀況產(chǎn)生巨大影響，所以有必要開展腦卒中患者心理彈性的縱向研究和干預(yù)研究，從而觀察其心理彈性的動態(tài)變化規(guī)律，為臨床的康復(fù)及護理提供理論依據(jù)及新的視角。建議遵循腦卒中疾病的發(fā)展規(guī)律，在關(guān)鍵節(jié)點對患者進行心理彈性水平的測量，從而了解、分析腦卒中患者在各個階段心理彈性水平的變化趨勢并給予針對性護理。建議借鑒國外已有的干預(yù)措施，根據(jù)國內(nèi)具體情況進行改良或制定更適合我國腦卒中患者的干預(yù)措施，同時加強對心理彈性水平作用機制的研究，優(yōu)化或開創(chuàng)心理彈性理論的模型。