人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者焦慮抑郁情緒影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

徐佳慧，趙冬艷，李 歡，何秀芝

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)，江蘇 淮安 223001)

癌癥患者經(jīng)常處于嚴(yán)重的心理和生理壓力狀態(tài)，其中焦慮和抑郁是最常見(jiàn)的，據(jù)報(bào)道顯示30%～40%的患者存在嚴(yán)重的焦慮和/或抑郁癥狀[1]，因此癌癥患者的心理健康是治療和護(hù)理中的一個(gè)重要問(wèn)題。腫瘤癌癥患者的焦慮、抑郁情緒與其疾病的進(jìn)展、死亡率密切相關(guān)[2]，尤其是住院時(shí)間超過(guò)7d的患者[3]。人文關(guān)懷護(hù)理要求護(hù)理人員以病人為中心，幫助患者達(dá)到生理、心理及社會(huì)文化全面健康[4]，并在具體行動(dòng)中體現(xiàn)出來(lái)的主動(dòng)關(guān)懷他人的意識(shí)或責(zé)任[5]。人文關(guān)懷護(hù)理的實(shí)施也可提高護(hù)理工作效率，改善護(hù)理效果[6]。因此，關(guān)注住院患者焦慮和心理狀況的穩(wěn)定也成了護(hù)理工作的常規(guī)部分，人文關(guān)懷護(hù)理在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用取得了良好的效果，但該措施是否能夠?qū)ψ≡夯颊叩慕箲]抑郁情緒產(chǎn)生有效影響仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證。本研究通過(guò)人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者焦慮、抑郁情緒的影響效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，來(lái)為人文關(guān)懷護(hù)理是否能夠減輕癌癥患者的焦慮、抑郁情緒提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，全面檢索自建庫(kù)至2019年9月30日公開(kāi)發(fā)表的各類(lèi)型研究的中英文文章，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed、Medline、Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。所采用的中文檢索詞包括：人文關(guān)懷、護(hù)理、癌癥、腫瘤、焦慮、抑郁、負(fù)性情緒、心理狀況。英文檢索詞包括：humanities、humanistic nursing、humane care、tumor、cancer、malignancy、depression、anxiety、emotion、mental。

具體檢索策略以Pubmed為例：PubMed: #1neoplasms[Mesh]OR “tumor” OR “cancer”O(jiān)R “malignancy”O(jiān)R “Malignant Neoplasms” OR “Benign Neoplasms”;#2 humanities[Mesh]OR holistic nursing[Mesh]OR nursing care[Mesh]OR“humanistic nursing”O(jiān)R“humane care”O(jiān)R“humanistic care”;#3 anxiety[Mesh]OR depressive[Mesh]OR mood disorders[Mesh]OR “mental”O(jiān)R “emotions” OR “psychological symptoms” OR “negative emotions”;#4 “randomized controlled trial”O(jiān)R “randomized”O(jiān)R “controlled clinical trial”;#5 #1AND #2 AND #3 AND #4。閱讀標(biāo)題和摘要，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，將搜索和閱讀全文，同時(shí)采用文獻(xiàn)追溯法進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)查找，以保證文獻(xiàn)的查全和查準(zhǔn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：符合癌癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡、性別、疾病類(lèi)型等基線資料具有可比性；(3)干預(yù)措施：人文關(guān)懷護(hù)理，內(nèi)容為建設(shè)人文關(guān)懷環(huán)境、采取人文關(guān)懷化管理、情感支持以及心理干預(yù)；(4)對(duì)照措施：常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容為基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、病情觀察、以及在院期間的用藥指導(dǎo)和健康教育；(5)結(jié)局指標(biāo)，采用國(guó)際認(rèn)證的Zung編制的抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)分[7]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)結(jié)局指標(biāo)不清楚；(3)資料無(wú)法提取或結(jié)果中無(wú)具體數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位研究者(徐佳慧、趙冬艷)分別對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行個(gè)人獨(dú)立評(píng)價(jià)，2人商議，形成共識(shí)，如果有爭(zhēng)議，邀請(qǐng)第3方進(jìn)行討論。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrane手冊(cè)5.1.0版(Cochrane Handbook for Systemmatic Reviews of Interventions-version 5.1.0)”中7個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。主要包括：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；(2)對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏方法；(3)對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者是否實(shí)施盲法；(4)對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；(5)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)；(6)選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；(7)有其他方面的偏倚來(lái)源。對(duì)結(jié)果判斷為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”、“不清楚”。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級(jí)，A級(jí)為完全滿(mǎn)足以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；B級(jí)為部分滿(mǎn)足以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為；C級(jí)完全不滿(mǎn)足以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此類(lèi)文獻(xiàn)將被排除。

1.4 資料提取和處理兩位研究者(徐佳慧、趙冬艷)獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，資料提取表由研究者自行設(shè)計(jì)，其主要內(nèi)容包括：(1)納入研究的一般情況：題目、第一作者、作者單位、發(fā)表時(shí)間；(2)試驗(yàn)設(shè)計(jì)：研究對(duì)象、樣本量、分組方法、干預(yù)措施；(3)結(jié)局指標(biāo)。

1.5 數(shù)據(jù)處理和資料分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析或者進(jìn)行描述性分析。在進(jìn)行Meta分析之前，首先要對(duì)所納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若具有顯著異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析，尋求異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。無(wú)法消除異質(zhì)性的文獻(xiàn)應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型或不合并結(jié)果。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1，I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.1，I2≥50%時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型[8]。計(jì)數(shù)資料采用比值比(Odds Ratio，OR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差(Mean Deviation，MD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%CI進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征共納入11篇文獻(xiàn)[9-19]，共納入患者831例，其中人文關(guān)懷組416例，常規(guī)組415例。干預(yù)措施包括建設(shè)人文關(guān)懷環(huán)境、采取人文關(guān)懷化管理、情感支持以及心理干預(yù)，其中1篇文獻(xiàn)[12]有明確的干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，3篇文獻(xiàn)[13,17,19]有明確進(jìn)行評(píng)價(jià)的時(shí)間，分別為入院時(shí)/術(shù)前2 d、術(shù)后5 d/7 d/10 d、出院前1 d，其余7篇文獻(xiàn)[9,10,12,14-16,18]均只表明在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行SAS和SDS評(píng)價(jià)。納入的11篇文獻(xiàn)[9-19]，均使用了SAS和SDS量表，7篇文獻(xiàn)[9-11,13-15,17]還使用了生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，1篇文獻(xiàn)[13]使用了自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)量表，1篇文獻(xiàn)[11]利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估癌癥患者疼痛情況。11篇文獻(xiàn)[9-19]的結(jié)局指標(biāo)為焦慮、抑郁，8篇文獻(xiàn)[9-15,17]顯示研究對(duì)象的生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度有所提高，1篇文獻(xiàn)[13]顯示研究對(duì)象的自我護(hù)理能力也有明顯的提升，1篇文獻(xiàn)[11]顯示人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)減輕患者的疼痛情況也有幫助。納入文獻(xiàn)的一般特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評(píng)級(jí)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的11篇文獻(xiàn)[9-19]中均提及隨機(jī)分組，其中8篇文獻(xiàn)[9-12,14,16-18]說(shuō)明了具體隨機(jī)分組的方式(隨機(jī)數(shù)字表、拋硬幣)；1篇文獻(xiàn)[10]采用了分配隱藏；2篇文獻(xiàn)[9、16]報(bào)道了對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法；2篇文獻(xiàn)[17,19]雖未實(shí)施盲法，但不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；1篇文獻(xiàn)[9]報(bào)道了對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；2篇文獻(xiàn)[9,18]對(duì)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)的完整性進(jìn)行了報(bào)道。11篇文獻(xiàn)[9-19]結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，未有其他選擇性偏倚，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)(表1)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖1。大多數(shù)研究未提及是否實(shí)施盲法，對(duì)于本次研究中涉及的焦慮和抑郁兩個(gè)主觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)有較大潛在影響，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.3.1 焦慮 納入的11項(xiàng)RCTs[9-19]均報(bào)告了焦慮自評(píng)量表評(píng)價(jià)人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)腫瘤患者焦慮情緒的結(jié)果，共包括病人831例。將11篇文獻(xiàn)[9-19]進(jìn)行效應(yīng)合并，研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=80%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型行合并統(tǒng)計(jì)量，檢驗(yàn)分析明確11項(xiàng)研究[9-19]在研究人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者焦慮情緒方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(MD=-10.81，95%CI：-12.12～-9.50，P<0.00001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者焦慮情緒的影響的森林圖

2.3.2 抑郁 納入的11項(xiàng)RCTs[9-19]均報(bào)告了抑郁自評(píng)量表評(píng)價(jià)人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)腫瘤患者抑郁情緒的結(jié)果，共包括病人831例。將11篇文獻(xiàn)[9-19]進(jìn)行效應(yīng)合并，研究間異質(zhì)性小(P=0.004，I2=61%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量，檢驗(yàn)分析明確11項(xiàng)研究[9-19]在研究人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者抑郁情緒方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(MD=-9.89，95%CI：-10.80～-8.97，P<0.00001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

圖3 人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者抑郁情緒的影響的森林圖

2.3.3 發(fā)表偏倚 以焦慮、抑郁作為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，觀察11篇文獻(xiàn)[9-19]的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：大部分研究集中于倒置漏斗圖的中部，基本呈不對(duì)稱(chēng)分布，存在發(fā)表偏倚，這應(yīng)該由于受到語(yǔ)言種類(lèi)的限制只查閱了中英文文獻(xiàn)，未涉及其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，且沒(méi)有對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行查找有關(guān)。見(jiàn)圖4。

圖4 納入研究的漏斗圖

2.3.4 亞組分析和敏感性分析 根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)分的不同，分為≤2分、3～4分、≥5分三個(gè)亞組對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析。Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)結(jié)果與亞組分析結(jié)果一致，表明人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)住院癌癥患者的焦慮、抑郁情緒影響的研究設(shè)計(jì)一致，干預(yù)效果較穩(wěn)定。由于納入亞組分析的文獻(xiàn)較少，今后仍需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。在分析人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者焦慮抑郁情緒的影響時(shí)，由于存在較大的異質(zhì)性，采用敏感性分析，逐個(gè)去除入選的文章并比較結(jié)果的差異性。發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除葉曉群[9]的研究數(shù)據(jù)后，焦慮情緒的異質(zhì)性減小(P=0.0006，I2=61%)，進(jìn)行效應(yīng)合并后異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(MD=-11.27，95%CI：-12.33～-10.22，P<0.00001)，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明人文關(guān)懷護(hù)理能夠改善癌癥患者的焦慮情緒；發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除李曦[15]的研究數(shù)據(jù)后，抑郁情緒的異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.04，I2=48%)，合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-9.61，95%CI：-10.45～-8.78，P<0.00001)，提示人文關(guān)懷護(hù)理可以減輕癌癥患者的抑郁情緒。

3 討論

3.1 人文關(guān)懷護(hù)理可以改善癌癥患者的焦慮情緒通過(guò)系統(tǒng)檢索人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者焦慮情緒影響的文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表明人文關(guān)懷護(hù)理可以改善癌癥患者的焦慮情緒(焦慮自評(píng)量表，MD=-10.81，95%CI：-12.12～-9.50，P<0.00001)。癌癥是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[20]，影響癌癥患者功能的心理因素有焦慮、抑郁障礙和軀體化。焦慮癥是情感以一種不愉快的內(nèi)心混亂狀態(tài)為特征，通常伴隨著持續(xù)的無(wú)具體原因的緊張不安，伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)性不安。焦慮癥在腫瘤患者中很常見(jiàn)，尤其是在診斷和治療的第一階段，女性發(fā)生焦慮的情況更常見(jiàn)[21]。人文關(guān)懷提倡以人為本，是護(hù)理學(xué)的精髓[22]，護(hù)理人員在護(hù)理的過(guò)程中通過(guò)關(guān)懷態(tài)度，給與癌癥患者情感支持；通過(guò)滿(mǎn)足癌癥患者對(duì)疾病知識(shí)和信息的需求，護(hù)理人員利用自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)為其提供信息支持；通過(guò)專(zhuān)業(yè)技能，給與癌癥患者實(shí)際支持。護(hù)理人員的知識(shí)、態(tài)度和技能是護(hù)理人員關(guān)懷行為的基礎(chǔ)。納入的文獻(xiàn)中，為癌癥患者提供人文關(guān)懷護(hù)理，進(jìn)行建設(shè)人文關(guān)懷環(huán)境、采取人文關(guān)懷化管理、情感支持以及心理干預(yù)，在實(shí)施的過(guò)程中護(hù)理人員與癌癥患者密切溝通，及時(shí)更新與他們疾病相關(guān)的信息，并為他們提供健康指導(dǎo)，積極改善了癌癥患者的焦慮情緒。

3.2 人文關(guān)懷護(hù)理可以改善癌癥患者的抑郁情緒通過(guò)系統(tǒng)檢索人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)癌癥患者抑郁情緒影響的文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表明人文關(guān)懷護(hù)理可以改善癌癥患者的抑郁情緒(抑郁自評(píng)量表，MD=-9.89，95%CI：-10.80～-8.97，P<0.00001)。抑郁是負(fù)性情感增強(qiáng)的表現(xiàn)，患者自覺(jué)情緒低沉，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。抑郁對(duì)疾病病程、治療和康復(fù)過(guò)程都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響，且不利于患者參與治療的過(guò)程和治療策略的選擇。護(hù)理人文關(guān)懷的實(shí)質(zhì)是一種充滿(mǎn)愛(ài)心的人際交流互動(dòng)，它肯定人性的價(jià)值和意義，為適應(yīng)“以病人為中心”的整體護(hù)理的需要，順應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的方向，護(hù)理人員從生理、心理與社會(huì)方面全方位關(guān)注患者。納入的研究中，護(hù)理人員對(duì)癌癥患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，傾聽(tīng)他們的想法，鼓勵(lì)其宣泄不良情緒，幫助患者及時(shí)轉(zhuǎn)變“癌癥是不治之癥”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以此來(lái)緩解他們的抑郁情緒[23]。

3.3 展望及本研究的局限性人文關(guān)懷護(hù)理應(yīng)用于臨床，能夠維持患者的身心健康，減少住院患者的焦慮痛苦情緒，但焦慮抑郁作為一種心理狀態(tài)，可將質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合，以得出更加客觀真實(shí)的結(jié)果。人文關(guān)懷護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)后期的出院隨訪，觀察人文關(guān)懷護(hù)理的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果，同時(shí)也應(yīng)對(duì)患者的家庭進(jìn)行人文關(guān)懷，以后可從此方面著手進(jìn)行研究。本研究尚存在不足之處，由于受到語(yǔ)言種類(lèi)的限制只查閱了中英文文獻(xiàn)，未涉及其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，且沒(méi)有對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行查找，可能存在發(fā)表偏倚。由于評(píng)價(jià)患者焦慮抑郁情緒的量表種類(lèi)較多，且評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一，使得數(shù)據(jù)不能全部納入分析，進(jìn)一步導(dǎo)致納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量減少，并且研究中樣本量尚不足。

綜上所述，人文關(guān)懷護(hù)理在總體上可以改善癌癥患者的焦慮抑郁情緒，減少與癌癥相關(guān)的心理困擾，改善他們對(duì)死亡的態(tài)度，提高精神健康和生活質(zhì)量。在今后開(kāi)展相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，需注意詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生和隨機(jī)方案的隱藏，而不是只提及“隨機(jī)”二字；明確說(shuō)明試驗(yàn)中病例失訪情況以及失訪原因；今后仍需更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)受試者和(或)研究調(diào)查者盲法，并且運(yùn)用結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，可保證結(jié)局指標(biāo)的觀察和測(cè)量的客觀性、真實(shí)性和可靠性，以得到更加嚴(yán)謹(jǐn)有效的研究結(jié)果，來(lái)驗(yàn)證人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)改善癌癥患者焦慮抑郁情緒的有效性。