王鋒名老中醫(yī)治療冠心病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

劉衛(wèi)玲 劉艷芍 王鋒

摘 要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作強(qiáng)度的變化和增加，大氣環(huán)境的惡化等，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率越來(lái)越高，臨床多見(jiàn)胸悶、胸痛，心慌、乏力，或出現(xiàn)心律失常、心功能不全等。中醫(yī)對(duì)其有幾千年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，是我們應(yīng)該繼承的寶貴財(cái)富。本人師承王鋒名老中醫(yī)藥專家，通過(guò)中醫(yī)的辨證論治，在該病的治療和預(yù)防發(fā)作上有很深的造詣。借此文對(duì)其在中醫(yī)治療冠心病方面的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)進(jìn)行總結(jié)與分享，以資繼承和發(fā)揚(yáng)。

關(guān)鍵詞：冠心病;中醫(yī);辨證

中圖分類號(hào)：R259? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2020）-12-0147-03

王鋒是我院全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，也是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省名中醫(yī)藥專家。于中醫(yī)治療心血管病方面有很深的造詣。下面就王鋒老師在多年冠心病的治療實(shí)踐方面的學(xué)術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，闡述如下。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是一種因冠脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血、缺氧而致的心臟疾病，其中又以中老年冠心病患者較多。目前臨床上多見(jiàn)胸痛、胸悶，心慌，氣短、乏力，或心律失常、心功能不全等為主要癥狀。臨床上冠心病屬于中醫(yī)的“胸痹”“心悸”“真心痛”“厥心痛”范疇[1]，歷代中醫(yī)臨床文獻(xiàn)都對(duì)冠心病有過(guò)類似的論述。

1? 中醫(yī)對(duì)冠心病辨證分型的認(rèn)識(shí)

自新中國(guó)成立以來(lái)，對(duì)冠心病的現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨證及其分型仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的科學(xué)認(rèn)識(shí)。在2002年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中把胸痹心痛分成氣虛血瘀、心腎陰虛、陽(yáng)氣虛衰、氣陰虧虛、心脈痹阻、氣血瘀滯、痰阻心血、陰寒阻滯8個(gè)證型;《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將胸痹分為陰寒凝滯、痰濁痹阻、血瘀氣滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰6個(gè)常見(jiàn)的證型;葛永彬等[2]人對(duì)6000余例冠心病患者的中醫(yī)證型及其分布規(guī)律和特點(diǎn)進(jìn)行分析，并檢索了10年內(nèi)發(fā)表的冠心病證型相關(guān)資料和文獻(xiàn)，總結(jié)了一共有以下八種證型，分別是氣虛血瘀、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、痰瘀交阻、氣陰兩虛、寒凝心脈和心陽(yáng)不振;溫玉平等[3]根據(jù)胸痹心痛的主要病因及其病機(jī)，依據(jù)中醫(yī)治療原則急則治其標(biāo)，緩則治其本，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)的資料記載，總結(jié)了八個(gè)證型，分別為氣滯血瘀型、胸陽(yáng)痹阻型、氣郁化火型、氣虛血瘀型、陽(yáng)虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽(yáng)氣虛損型和陽(yáng)虛欲脫型[4]。張泉[5]等通過(guò)查閱古代文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果總結(jié)出心脈痹阻是胸痹心痛的基本特點(diǎn)，臨床上主要的分型有：氣陰兩虛、瘀血阻滯、痰濁壅塞、絡(luò)脈瘀阻、心腎陰虛、陰寒凝滯、邪郁太陽(yáng)、心腎陽(yáng)虛等。吳朦[6]等從病機(jī)辨證分型治療模式的角度出發(fā)對(duì)冠心病的辨證分型做了深入研究，結(jié)果有7種常見(jiàn)分型：氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛痰阻和痰濁壅塞。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病的病機(jī)含虛、實(shí)之分，虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，實(shí)為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯。另外要注意病機(jī)隨時(shí)代和地域發(fā)生了不同的變化。梁峰碩[7]等人的研究發(fā)現(xiàn)該病分為6型：心腎陰虛、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、陰寒凝滯、氣陰兩虛型。在這里，我們選出幾個(gè)主要證型具體的來(lái)說(shuō)明一下。

1.1? ?心氣虛弱

心氣虛弱證的臨床表現(xiàn)可有胸痹的表現(xiàn)：胸痛、心悸，另外還有氣虛的表現(xiàn)：氣短、神疲乏力、活動(dòng)后加重、面色淡白，或有輕微汗出、舌質(zhì)淡、脈虛弱。邵念方[8]認(rèn)為冠心病的病位在心，病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括心氣虛、心陽(yáng)虛、心血虛、心陰虛，而心氣虛弱是胸痹的基礎(chǔ)。心氣是血液在脈中運(yùn)行之動(dòng)力，氣行則血行，氣虛血脈推動(dòng)無(wú)力，血行運(yùn)行不暢而出現(xiàn)的瘀滯。由于心脈瘀滯，瘀血阻絡(luò)，“不通則痛”而起病，故容易發(fā)作胸悶、胸痛。心氣虛弱、瘀血內(nèi)阻構(gòu)成了冠心病的關(guān)鍵病機(jī)，在其治療上要活血與益氣并用，達(dá)到補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，相輔相成，才能氣行血行，脈道通利。

1.2? 腎陰虛證

胸痹心痛患者易反復(fù)發(fā)作，病情容易遷延，后期多數(shù)表現(xiàn)為腎陰虛或腎陽(yáng)虛。陸曙教授[9]認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)是本病的特征，重點(diǎn)是腎虛為本，熱濁為標(biāo)。胸痹心痛患者多以老年人為主，老年人先天之精虛，五臟皆衰，腎衰最為突出。《靈樞·經(jīng)脈》篇：“腎足少陰之脈，……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中”。心腎歸屬于少陰經(jīng)，腎陽(yáng)虛衰則心不得溫煦，心陽(yáng)不振，心激發(fā)無(wú)力;腎陰虛則不能上濟(jì)于心，心脈失于濡養(yǎng)，脈管衰老，血流緩慢而瘀，心血瘀阻發(fā)為胸痹心痛[10]。臨床文獻(xiàn)研究與臨床試驗(yàn)顯示：長(zhǎng)期運(yùn)用中藥滋腎益心，活血行氣通絡(luò)具有明顯的改善冠心病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血漿內(nèi)皮素含量水平和一氧化氮含量水平的重要藥理作用，預(yù)防紅細(xì)胞變性、減輕冠心病患者血液中的過(guò)氧化反應(yīng)，改善心肌代謝[11-12]等藥理作用。

1.3? 心血瘀阻證

心血瘀阻證的臨床表現(xiàn)有胸痛、胸悶，疼痛多呈刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀或結(jié)代等。有學(xué)者提出以蟲(chóng)類藥治療胸痹心痛[13]。他們認(rèn)為蟲(chóng)類藥物破血力強(qiáng)，用之得當(dāng)，當(dāng)效如桴鼓。胡萍[14]等通過(guò)臨床研究表明，行氣活血法可有效改善心血瘀阻型胸痹患者癥狀。馮寧[15]等觀察60例冠心病心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)活血化瘀的湯劑，可有效改善心絞痛癥狀、血液流變學(xué)指標(biāo)等情況。

1.4? 痰濁閉塞證

痰濁閉塞證在臨床上表現(xiàn)為胸悶胸痛、心胸痞滿不適，伴有痰濁中阻的表現(xiàn)，如嘔惡，心慌，汗出，體型肥胖，身體困重倦怠，舌苔膩，脈弦或沉滑。熱大于痰濕者則見(jiàn)口苦心煩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。濕大于熱者則為舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉滑?；捣ú粌H調(diào)節(jié)冠心病心絞痛患者的脂質(zhì)代謝，并且可有效改善血液粘稠度。白金鐘[16]將100余例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組53例和實(shí)驗(yàn)組53例，對(duì)照組用單硝酸異山梨酯治療，試驗(yàn)組用化痰逐瘀湯（瓜蔞、茯苓、丹參各15g，桃仁、紅花、薤白、半夏、川芎、當(dāng)歸各12g，枳實(shí)11g，甘草6g。）進(jìn)行治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，心絞痛的發(fā)作時(shí)間和次數(shù)明顯減少。王可文[17]用理氣化痰法治療冠心病心絞痛患者，對(duì)照組用常規(guī)西藥治療，治療組則在西藥治療基礎(chǔ)上配合理氣化痰法進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組可顯著緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，改善冠心病心絞痛患者中醫(yī)臨床證候，降低低密度脂蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白水平。

2? 王師治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)

2.1? 冠心病的辨證論治

王師認(rèn)為胸痹、心痛的主要原因?yàn)闅鉁?、痰濁、寒凝、瘀血的?shí)證及由實(shí)致虛的氣虛、陽(yáng)虛或陰虛、血虛。

2.1.1? 氣滯

多因精神刺激、情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)或脾胃氣滯而導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。病程一般較短，所謂“初病在氣”。主證：多見(jiàn)性情急躁或精神抑郁。肝氣郁滯者，癥見(jiàn)胸脅脹痛或悶痛，每因精神刺激誘發(fā)或加重，脈沉弦，舌苔一般無(wú)異常。脾胃氣滯者，癥見(jiàn)胸悶胸痛，脘腹脹滿或疼痛，食少納呆，大便失調(diào)等。治法：調(diào)暢氣機(jī)，行血止痛。方劑應(yīng)用：常用方劑有蘇合香丸、木香調(diào)氣散、沉香降氣散、越鞠丸、枳殼煮散。

2.1.2? 痰濁

多因憂思過(guò)度、飲食不節(jié)、脾胃失調(diào)、痰濁中阻、胸陽(yáng)不宣而發(fā)病。主證：多見(jiàn)于肥胖患者，胸悶胸痛時(shí)緩時(shí)急，常于陰雨天誘發(fā)或加劇，伴有頭目不清，肢體倦怠，口淡無(wú)味，舌苔白膩，脈象沉細(xì)或濡緩。治法：化痰泄?jié)?，活絡(luò)止痛。藥物選用：栝蔞、薤白、半夏、茯苓、菖蒲、白芥子皆為常用的化痰泄?jié)崴幬?。栝蔞善于泄熱通便，薤白長(zhǎng)于溫散通陽(yáng)，半夏降逆止嘔，茯苓健脾利濕，菖蒲兼化濁開(kāi)竅，白芥子可利氣通絡(luò)。方劑應(yīng)用：主要方劑有栝蔞薤白半夏湯和溫膽湯。

2.1.3? 寒凝

多因飲食生冷、寒邪內(nèi)侵所致。主證：胸痛多為暴發(fā)，且疼痛較劇，發(fā)作時(shí)每見(jiàn)全身或局部喜熱畏寒，手足逆冷，脈象沉緊或沉弦，舌青苔薄白或滑潤(rùn)。治法：溫經(jīng)散寒，活絡(luò)止痛。方劑應(yīng)用：代表方為二姜丸、烏頭赤石脂丸和附姜?dú)w桂湯。

2.1.4? 血瘀

多為氣滯、痰濁、寒凝等證發(fā)展變化的結(jié)果，病程一般較長(zhǎng)，所謂“久病入血”。主證：胸悶憋氣，有緊壓感，或疼痛如錐刺刀割，疼痛部位固定，且疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多在午后、夜間發(fā)作或加劇，唇舌紫暗或有瘀斑，脈象沉澀或結(jié)代。心脈血瘀，多因體內(nèi)臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)所致，與氣滯、痰濁、寒凝密切相關(guān)，故其臨床表現(xiàn)往往是寒熱相兼，虛實(shí)夾雜，辨證時(shí)應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的表象進(jìn)行綜合分析，抓住實(shí)質(zhì)，分清主次，方能辨證確切。治法：活血化瘀，通脈止痛。方劑應(yīng)用：常用方為通竅活血湯、手拈散、拈痛丸、勝金散、玄靈散;黃芪桃紅湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯。

2.1.5? 陽(yáng)虛

主證：氣虛與陽(yáng)虛皆屬陽(yáng)氣不足。臨床表現(xiàn)有乏力、短氣、精神疲憊、自汗、懶言等癥。但氣虛無(wú)寒象，而陽(yáng)虛則有畏寒肢冷，面色晦暗、脈沉遲等寒象。如氣陽(yáng)虛衰至極，則癥見(jiàn)汗多、肢厥、神昏、脈象細(xì)微欲絕等陽(yáng)氣虛脫之象。治法：益氣溫陽(yáng)。方劑應(yīng)用：主要方有保元湯、四逆加人參湯。

2.1.6? 氣陰虛

主證：除氣虛癥狀外，可有心煩失眠、五心煩熱、口干唇燥、舌紅少苔、脈象細(xì)數(shù)等陰虛征象。如氣虛不能攝陰，陰虧不能納陽(yáng)，則可見(jiàn)多汗、喘促、身熱、煩燥、脈象虛數(shù)無(wú)力等氣陰欲脫之象。治法：益氣養(yǎng)陰。方劑應(yīng)用：主要有生脈散和增液湯。

2.2? 處方用藥特點(diǎn)

2.2.1? 遣方有道，選藥精當(dāng)

中醫(yī)臨證處方用藥，要求辨證準(zhǔn)確，既有尺度，又要法有方圓。王師臨證治病，制方嚴(yán)謹(jǐn)，遣方有道，加減化裁，獨(dú)具匠心。王師主張“有方有藥，力戒龐雜”“少則得，多則失”，藥不在多，而貴在精，處方精當(dāng)則保證藥力專一，若面面俱到，反而使藥物之間相互牽制。有些患者的病情比較復(fù)雜，處方用藥時(shí)一定首先抓住主要矛盾，主要矛盾解決了，其他矛盾便可迎刃而解。再就是對(duì)兼癥多的病人，可盡量選用一藥多效之品而統(tǒng)顧之。凡功用相近之品，除非特別需要，一般不可以疊加使用。因此，他的處方非常精煉，一般七、八味藥，或十來(lái)味藥，而且方出有名，方中有方，法中有法，制方嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著。

在藥物的用量上，嚴(yán)格按照辨證論治，有是證，用是藥。此癥重，則藥量重，此癥輕，則藥量輕。病重藥輕如杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事，病輕藥重則藥過(guò)病所，反傷正氣，并且造成藥物的浪費(fèi)。在具體應(yīng)用上，一般主藥量重、質(zhì)重者量重、藥性平和者量重，如黃芪、黨參、葛根、丹參、栝蔞、炒棗仁、石決明等，一般常用至30克;而毒性藥、佐使藥、副作用大的藥用量宜輕，如細(xì)辛、麻黃、甘草等，一般只用6g或3g。

2.2.2? 既遵法度，又參藥理

王鋒名老中醫(yī)在處方用藥上的另一個(gè)特點(diǎn)，就是在中醫(yī)理法方藥的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代藥理研究，使二者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，其用藥理論既遵中醫(yī)理法方藥之法度，又符合現(xiàn)代藥理研究。如在冠心病的用藥方面，需要活血化瘀者，常用丹參、川芎、赤芍;需要補(bǔ)氣者則用黃芪、葛根、桑寄生;需要助陽(yáng)者，則用附子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾;需要化痰者則用栝蔞、前胡等。以上藥物均具有不同程度的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量的作用。麻黃有加快心率的作用，則常用來(lái)治療心動(dòng)過(guò)緩的患者，而避免用于心動(dòng)過(guò)速的病人，等等。這樣的處方用藥，臨床療效切實(shí)可靠，為中醫(yī)的遣方用藥增加了新的內(nèi)容，從而提高了中醫(yī)辨證論治的水平。

2.2.3? 重視胃氣

心血管疾病患者，多為慢性病，長(zhǎng)年患病，有不少患者還同時(shí)患有多種疾病，如服藥不當(dāng)，反而會(huì)顧此失彼，不但起不到治療作用，相反還會(huì)導(dǎo)致病情加重。臨床有不少冠心病心絞痛患者常常同時(shí)兼有慢性胃病，病情復(fù)雜。這個(gè)時(shí)候，要重視胃氣，中醫(yī)認(rèn)為“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。在處方用藥方面，凡是可能損傷胃氣者，可以通過(guò)配伍其他藥物來(lái)保護(hù)胃氣，或者有些藥物可以不用或少用、暫用。對(duì)心胃同病者，除避免應(yīng)用傷胃的藥物外，在治療上要心胃同治，或先以治胃病為主，待胃病好轉(zhuǎn)，胃氣旺盛，再以治心為主。只有重視胃氣，顧護(hù)胃氣，臨床才能立于不敗之地。

2.3? 活血化瘀法的臨床應(yīng)用

瘀血，在冠心病心絞痛的臨床辨證中極為重要，活血化瘀法是與之相應(yīng)的治療方法。這種方法，在歷代醫(yī)家的實(shí)踐中，積累了很多行之有效的治療經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)療的需要和學(xué)術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)對(duì)活血化瘀的研究步步推進(jìn)和深入，臨床辨證療效不斷提高。但也出現(xiàn)了另一種傾向，有的既不遵循傳統(tǒng)中醫(yī)的理法，又無(wú)科學(xué)實(shí)驗(yàn)資料可據(jù)，將活血化瘀法過(guò)分夸大，甚至把它錯(cuò)誤的說(shuō)成“虛則能補(bǔ)，實(shí)則能瀉，寒則能溫、熱則能清”等等，這就有些荒謬了。由于血瘀證有輕重、標(biāo)本緩急以及臨床發(fā)病部位的不同，因此在選方用藥時(shí)，要根據(jù)其性能的強(qiáng)弱、配伍的主次，以及部位的表里、上下，做到選藥適宜，組合得當(dāng)，臨床才能發(fā)揮應(yīng)有的效能。

3? 小結(jié)

冠心病是臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，王師認(rèn)為冠心病胸痹的主要臨床表現(xiàn)為氣滯、痰濁、寒凝、瘀血的實(shí)證及由實(shí)致虛的氣虛、陽(yáng)虛或陰虛、血虛，并對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的辨證施治。另外在臨床用藥方面，用藥精當(dāng)，重視胃氣，不僅遵循古法，而且還參照藥物的現(xiàn)代藥理研究。重視活血化瘀藥物的應(yīng)用。在臨床應(yīng)用中，往往用之效如桴鼓。

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