4R危機管理在婦科惡性腫瘤患者靜脈化療中的應用

李彩蓮 黃月紅 潘金麗 陳麗蓮

摘 要：目的? 探討4R危機管理在婦科腫瘤患者靜脈化療中的應用效果。方法? 將 2018年1月～2019年12月在廣東省懷集縣人民醫(yī)院婦科住院靜脈化療的20例患者列為研究對象，按患者入院時間分為常規(guī)組（2018年1月～2018年12月）9例、化療37次，4R組（2019年1月～2019年12月）11例、化療43次。常規(guī)組采取傳統(tǒng)的風險管理方法，4R組運用4R危機管理方法，比較兩組風險事件的發(fā)生率。結(jié)果? 藥房上送化療藥到病區(qū)不符事件發(fā)生率4R組低于常規(guī)組，化療藥輸注順序正確率4R組高于常規(guī)組，化療藥輸注滴速準確率4R組高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 4R危機管理能有效降低藥房上送化療藥到病區(qū)不符的發(fā)生率，提高化療藥物輸注順序的正確率和滴速的準確率，是控制婦科化療風險較好的管理方法，值得應用。

關(guān)鍵詞：4R危機管理;婦科惡性腫瘤;靜脈化療

中圖分類號：R473.73? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2020）-12-0100-03

近年來，婦科惡性腫瘤的發(fā)病呈逐年上升和年輕化的趨勢，并且成為我國婦女死亡的主要原因[1]。手術(shù)和化療是治療婦科惡性腫瘤的主要治療方法。靜脈化療是靜脈治療中的一種高風險護理操作，護士是化療的執(zhí)行者。婦科病房收治的以非惡性腫瘤患者為主，雖然化療數(shù)量不多，但更具風險性。美國學者Robrt Heath在《危機管理》一書中率先提出4R危機管理理論，其由縮減（reduction）、預備（readiness）、反應（response）、恢復（recovery）4個階段組成[2];研究證實應用該理論能有效降低風險發(fā)生的可能性，起到降低護理風險事件發(fā)生的作用，提高 護理管理質(zhì)量[3-5]。為此，我們對婦科惡性腫瘤患者靜脈化療實施4R危機管理，報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月期間，廣東省懷集縣人民醫(yī)院婦科共收治腫瘤靜脈化療患者20例，按患者入院時間分為常規(guī)組（2018年1月～2018年12月）9例、4R組（2019年1月～2019年12月）11例。常規(guī)組中，卵巢癌2例，宮頸癌3例，子宮內(nèi)膜癌4例;年齡37～62歲，平均年齡（50.21±7.38）歲;合計化療37次。4R組中，卵巢癌2例，宮頸癌4例，子宮內(nèi)膜癌5例;年齡36～61歲，平均年齡（50.08±6.93）歲;合計化療43次。兩組患者均采用PICC輸入化療藥。輸入的化療藥有：紫杉醇、多西他賽、順鉑、卡鉑。兩組患者在年齡、疾病類型等一般資料的比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。本項目經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，參與的患者均知情同意。

1.2? 納入及排除標準

納入標準：①患者年齡≤65歲;②經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤;③患者符合化療條件。

排除標準：未按治療方案完成化療療程的患者。

1.3? 方法

對照組按常規(guī)風險管理方法，包括對護士進行化療相關(guān)的理論、技術(shù)培訓與考核，對化療醫(yī)囑核對、化療藥配置及用藥過程進行監(jiān)控管理。4R組按照4R危機管理方法，成立化療風險監(jiān)控小組，小組成員在婦科工作≥5年，由副主任護師1人、主管護師3人、護師4人組成，護士長擔任組長。4R危機管理的實施如下。（1）縮減階段。化療風險監(jiān)控小組成員從科室環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員4個方面分析科內(nèi)存在的化療風險隱患，主要存在如下問題：①科室無化療藥輸注順序、輸注滴速和化療輸注巡視指引，護士在工作中無標準可循。②醫(yī)生未提前一天開具化療醫(yī)囑，讓護士有充足的時間進行準備和核對。③藥房將規(guī)格、劑型與醫(yī)囑不符、相同藥品名稱但生產(chǎn)廠家不同的化療藥上送到病房，上送時與其他藥物混放、未用防碰撞的箱子放置。④低年資護士責任心不強，缺乏風險意識，機械性執(zhí)行化療醫(yī)囑，人員流動性強、?？浦R培訓未及時。針對上述問題，實施以下改進措施：①細化化療給藥指引，制定化療藥輸注順序、輸注滴速和化療患者輸注巡視指引，并將輸注順序與滴速指引貼在配置化療藥物操作臺和放在流動車上提供護士隨時使用。在化療藥物配置前由組長與配藥責任護士進行藥物查對，并在輸液卡和瓶簽上用數(shù)字標識輸注的順序與滴速。②護士長與主任及醫(yī)生進行協(xié)調(diào)溝通，落實對化療患者提前一天開具化療醫(yī)囑。③與藥房主管溝通，要求嚴格核對化療醫(yī)囑，避免將規(guī)格、劑型與醫(yī)囑不符、相同藥品名稱但生產(chǎn)廠家不同的化療藥上送到病房，并用防碰撞的箱子單獨運送化療藥，以免發(fā)生化療藥物外溢事件。④加強護士對化療的風險意識，強化護士工作的責任心，分享與分析院內(nèi)及院外的不良事件，吸取經(jīng)驗與教訓，提高護士對靜脈輸注化療藥物的警惕性。（2）預備階段。預備階段指在危機發(fā)生前做好準備，提高護士應對化療風險的能力。包括：①將化療相關(guān)理論及技術(shù)納入各層級護士培訓計劃中。②將化療藥物品使用說明書收集整理成冊，在說明書上用紅筆標識出藥物的存放、溶媒、輸注速度、配伍禁忌及主要不良反應，組織全體護士學習，科室初次使用新的化療藥物時，把注意事項通過微信群及時進行學習。③依據(jù)科室常用化療藥的不良反應，紫杉醇、多西他賽主要不良反應是過敏反應，組織護士進行藥物過敏性休克搶救情景演練培訓。④制定化療藥外溢處理流程，在化療藥配置操作臺旁配置處理化療藥外溢用物專用箱，為發(fā)生化療藥外溢時做好應急準備。⑤落實化療藥物輸注巡視，易致過敏反應例如紫杉醇，在首次輸注的前30min內(nèi)管床護士與醫(yī)生在床邊密切監(jiān)護，輸注1h以上的化療藥物巡視30min/次，以免發(fā)生輸注管路折疊影響輸注速度，并能及時發(fā)現(xiàn)輸注泵報警情況。（3）反應階段。反應階段是指在危機來臨時，組織能夠做出正確判斷并及時處置。由小組成員對科內(nèi)全體護士進行靜脈化療相關(guān)知識和指引的培訓，確?？苾?nèi)全體護士均能熟練掌握化療風險發(fā)生的應對策略。（4）恢復階段?；謴碗A段是在危機得到控制后，恢復正常工作及進行相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)，包括人員恢復和系統(tǒng)恢復。①人員恢復：發(fā)生風險事件藥物輸注順序錯誤、輸入速度有誤、藥物過敏、化療藥外溢、藥房上送藥品不符后，護士長盡量減少對事件責任人的責備和懲罰，以減輕其負性情緒，使事件對其造成的影響降到最低，以保證其工作效率和質(zhì)量。②系統(tǒng)恢復：小組組長對發(fā)生的風險事件及時召開反饋分析會議，利用魚骨圖深入分析風險事件發(fā)生的所有可能原因，并找出根本原因，提出整改措施，跟蹤督查直至改進。

1.4? 觀察指標

①化療藥外溢發(fā)生率。②化療藥過敏性休克發(fā)生率。③化療藥輸注順序正確率和輸注滴速的準確率。由化療當天在崗的護理組長及（或）護士長通過參與擺藥后查對、護理查房的方式，對照化療藥物給藥指引和藥品說明書要求，監(jiān)控與收集化療藥輸注順序的正確率和輸入滴速的準確率。④藥房上送化療藥到病區(qū)不符的發(fā)生率，上送藥品不符包括規(guī)格不符、劑型不符、相同藥品名稱但生產(chǎn)廠家不同。

1.5? 統(tǒng)計學方法

采用SPP17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組化療外溢及過敏性休克發(fā)生情況比較

常規(guī)組與4R組無發(fā)生化療藥外溢及過敏性休克事件。

2.2? 兩組化療風事件的發(fā)生率比較

4R組化療藥靜脈輸注的順序正確率和滴速準確率高于對照組，藥房上送化療藥不符事件的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3? 討論

4R危機管理中的縮減階段是4R危機管理理論的第一步，也是該理論的核心內(nèi)容，執(zhí)行風險評估是縮減最重要的措施，評估可能出現(xiàn)的風險因素，才能達到防微杜漸的目的。目前，臨床上通常采用兩種或兩種以上的化療藥物聯(lián)合應用，以達到有效、低毒的治療效果。兩種化療藥物聯(lián)合用藥時，要求先后輸注的順序也不盡相同。在化療前，先輸入止吐類藥物能減輕化療藥物的胃腸道反應，在輸入容易導致過敏反應的化療藥物前要進行抗過敏治療[6]，以避免或較少過敏反應的發(fā)生。

本項研究中，化療風險監(jiān)控小組通過對靜脈化療進行風險識別，制定相應的化療用藥指引，有針對性落實整改措施，有效地預防了風險事件的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，藥房上送化療藥到病區(qū)不符事件發(fā)生率4R組低于常規(guī)組，化療藥輸注順序正確率4R組高于常規(guī)組，化療藥輸注滴速準確率4R組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該結(jié)果表明，4R危機管理理論能切實、有效控制風險事件的發(fā)生和提高化療護理質(zhì)量。

4R理論以風險管理流程為主線，將系統(tǒng)管理和分階段具體實施步驟相結(jié)合，涵蓋了風險管理體系的前饋控制、過程控制和后饋控制，四個階段既彼此獨立，又相互聯(lián)系、相互影響，是一個動態(tài)的系統(tǒng)循環(huán)過程[7]。與傳統(tǒng)未分階段的風險管理方法相比，4R危機管理更能有效地實現(xiàn)對風險問題的預防和控制，值得應用。

參考文獻

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