連蔞護(hù)肝湯對非酒精性脂肪性肝炎氧化應(yīng)激及炎性因子水平的影響

李碩熙 袁星星 李丹丹 楊磊 王炳予

〔摘要〕 目的 觀察連蔞護(hù)肝湯對濕熱蘊結(jié)型非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis， NASH）患者的臨床療效及氧化應(yīng)激、炎癥因子的影響。方法 將100例NASH患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組50例。其中對照組予多烯磷脂酰膽堿膠囊口服治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予連蔞護(hù)肝湯口服治療，兩組患者療程均為12周。分別于治療前、后檢測兩組患者血清生化[天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase， AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase， ALT）、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶（Glutamyl amino peptidase， GGT）、總膽紅素（total bilirubin， TBIL）、總膽固醇（Total Cholesterol， TC）和甘油三脂（Triglyceride， TG）]、氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)[血清丙二醛（Malondialdehyde， MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase， SOD）]和炎癥因子[血清腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α， TNF-α）和白介素-6 （interleukin 6， IL-6）]的變化，并評價兩組患者的臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率為96.0%，明顯優(yōu)于對照組的78.0%（P<0.01）;治療組治療后血清AST、ALT、GGT、TBiL、TG、TC、MDA、TNF-α、IL-6水平與治療前比較均顯著降低（P<0.01），SOD水平顯著增高（P<0.01），且治療組均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論 連蔞護(hù)肝湯能顯著改善NASH患者肝功能和抗氧化機(jī)能，降低血脂水平及炎癥水平，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 非酒精性脂肪性肝炎;連蔞護(hù)肝湯;氧化應(yīng)激反應(yīng);炎癥因子;臨床療效

〔中圖分類號〕R256.4 ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.022

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Lianlou Hugan Decoction on non-alcoholic steatohepatitis （NASH） patients with damp heat accumulation syndrome and the influence on oxidative stress and inflammatory factors. Methods A total of 100 patients with NASH were divided into a control group and a treatment group according to random number table， with 50 cases in each group. The control group was treated with oral administration of polyene phosphatidylcholine capsule， and the treatment group was treated with Lianlou Hugan Decoction on the basis of the control group. The course of treatment was 12 weeks. Serum biochemical index [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， glutamyl amino peptidase （GGT）， total bilirubin （TBIL）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG））， oxidative stress-related indexes [malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）] and inflammatory factors [Tumor necrosis factor-α （TNF-α]， interleukin 6 （IL-6）] were measured before and after treatment， and the clinical efficacy of the 2 groups was evaluated after treatment. Results The total effective rate of the treatment group was 96.0%， which was significantly better than 78.0% of the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the levels of AST， ALT， GGT， TBIL， TG， TC， MDA， TNF-α， IL-6 of the treatment group were significantly decreased （P<0.01）， and the levels of SOD were significantly increased after treatment （P<0.01）. And the treatment group was better than the control group （P<0.01）. Conclusion Lianlou Hugan Decoction can significantly improve the liver function and antioxidant function of NASH patients， reduce the level of blood lipid and inflammation， and has a significant clinical effect.

〔Keywords〕 non-alcoholic steatohepatitis; Lianlou Hugan Decoction; oxidative stress response; inflammatory factors; clinical efficacy

非酒精性脂肪性肝病（nalcoholic fatty liverdisease， NAFLD）屬于常見的代謝應(yīng)激性疾病，是指除病毒、酒精及其他明確的肝損傷因素之外引起肝內(nèi)細(xì)胞脂肪過度沉積的一類肝臟疾病[1]。根據(jù)病程的發(fā)展及肝臟組織學(xué)類型，NAFLD可分為非單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎（non alcoholic steato hepatitis， NASH）及肝硬化等終末期肝病[2]。近年來，隨著我國2型糖尿病和肥胖人群的劇增，NAFLD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，該病已逐漸成為僅次于慢性病毒性肝病的主要肝病[3]。盡管目前對于本病的治療主要包括生活方式的改變和藥物治療兩個方面，然而藥物治療存在諸多的局限性，導(dǎo)致NAFLD尚無特效的治療藥物[4]。氧化應(yīng)激反應(yīng)是指過氧化物和抗氧化物之間的動態(tài)失衡。正常情況下，人體肝細(xì)胞中生成極少量的活性氧（reactive oxygen species， ROS）在氧化還原過程中介導(dǎo)病原微生物的吞噬和有毒化合物的清除。當(dāng)肝組織中出現(xiàn)過度的脂肪沉積，引起線粒體β氧化代償性增加和ROS的大量蓄積，促進(jìn)細(xì)胞因子大量釋放和脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致NASH的發(fā)生和發(fā)展[5-6]。連蔞護(hù)肝湯為我科治療急、慢性肝損傷的經(jīng)驗方，該方具有清熱祛濕、化痰理氣的功效。在本研究中，課題組通過檢測血清生化指標(biāo)及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)，以期進(jìn)一步明確連蔞護(hù)肝湯對NASH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2019年2月至2019年10月于本院門診就診的NASH患者100例，根據(jù)患者就診順序以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組。其中對照組50例，男性34例，女性16例，年齡25～59（39.53±9.17）歲，病程（5.02±1.32）年;治療組50例，男性32例，女性18例，年齡26～58（40.17±8.54）歲，病程（4.41±1.16）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照2018年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會聯(lián)合頒布的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[7]中NASH診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）無飲酒史，或者每周飲酒量（折合乙醇）<140 g/周，女性則<70 g/周;（2）除外藥物性肝損傷、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、全胃腸外營養(yǎng)及肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤梢鸶螕p傷的特定性疾病;（3）臨床表現(xiàn)為乏力、腹脹、肝區(qū)不適等癥狀;（4）肝臟酶學(xué)指標(biāo)高于正常值2倍以上并持續(xù)升高1個月以上;（5）影像學(xué)檢查符合脂肪性肝病的標(biāo)準(zhǔn);（6）肝臟組織學(xué)表現(xiàn)出脂肪變性、氣球樣變性和肝臟炎癥。

1.2.2 ?中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會頒布的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[8]中濕熱蘊結(jié)證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中主癥：（1）右脅肋脹痛;（2）脘腹疼痛或脹滿;（3）周身困重;（4）大便黏膩不爽。次癥：（1）口中黏滯;（2）身目發(fā)黃;（3）口干口苦;舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或弦滑。具備2項主癥和1～2項次癥，即可診斷。

1.2.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合NASH西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合濕熱蘊結(jié)證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）年齡18～65歲;（4）同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎和自身免疫性肝病患者;（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病;（3）對研究中所用藥物過敏者;（4）妊娠、哺乳期女性。

1.3 ?治療方法

對照組給予多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)，賽諾菲萬安特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20059010，

228 mg/粒），456 mg/次，3次/d，口服;治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予連蔞護(hù)肝湯口服治療（由本院中草藥局提供，組成：黃連15 g，全瓜蔞20 g，清半夏15 g，陳皮15 g，佛手10 g），日1劑，由本院煎藥室統(tǒng)一煎煮，200 mL/袋，2袋/d，日2次，口服。兩組患者療程均為12周。

1.4 ?觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 ?療效評價標(biāo)準(zhǔn) ?參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中相關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者臨床癥狀消失，肝功酶學(xué)、血脂及影像結(jié)果恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少≥80%;顯效：患者臨床癥狀基本消失，肝功能指標(biāo)下降≥50%，影像結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀積分減少≥50%;有效：患者臨床癥狀有所改善，肝功能指標(biāo)下降≥20%，影像學(xué)顯示有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀積分減少≥50%;無效：患者臨床癥狀無改善甚至加重，肝功能指標(biāo)無改善甚至加重。中醫(yī)癥狀評分參照文獻(xiàn)中方法[10]，其中以無癥狀、癥狀輕微（不影響生活）、癥狀中等（影響部分日常生活）和癥狀嚴(yán)重（嚴(yán)重影響日常生活）分別記以0、1、2、3分，次癥以無、有分別記以0、1分。

1.4.2 ?生化相關(guān)指標(biāo)檢測 ?分別采集兩組治療前、后空腹晨起靜脈血，3 000 r/min離心15 min收集上清液，采用HITACHI7170S全自動生化儀檢測血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl amino peptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin， TBIL）、總膽固醇（total Cholesterol， TC）和甘油三酯（triglyceride， TG）的水平。

1.4.3 ?氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測 ?分別采集兩組治療前、后空腹靜脈血，采用黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）活力，采用硫代巴比妥法測定血清丙二醛（malondialdehyde， MDA）含量。

1.4.4 ?炎癥因子的檢測 ?分別采集兩組治療前、后空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）和白介素-6（interleukin 6， IL-6）的水平。

1.5 ?統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以“n（%）”表示，其中等級資料的比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗;計量資料以“x±s”表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者臨床療效比較

兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.174，P=0.002）。見表1。

2.2 ?兩組患者肝功能及血脂指標(biāo)的比較

兩組治療后血清AST、ALT、GGT、TBIL、TG及TC水平與治療前比較均顯著降低（P<0.01），且治療組明顯低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 ?兩組患者氧化應(yīng)激及炎癥因子的比較

兩組治療后血清MDA、TNF-α和IL-6水平較治療前均顯著降低（P<0.01），SOD水平均顯著增高（P<0.01），且治療組各指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

隨著生活水平的提高，NAFLD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示成年人NAFLD發(fā)病率約為10%～30%，其中NASH占10%～20%，而NASH 10年內(nèi)發(fā)展至肝硬化的比率更是高達(dá)25%[11]。NASH病理學(xué)表現(xiàn)為肝臟中脂肪沉積、炎癥細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞損傷、壞死和纖維化為主要特征，然而其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚不完全清楚。目前對于本病的發(fā)病，“二次打擊”學(xué)說占據(jù)主導(dǎo)地位，該學(xué)說認(rèn)為有胰島素抵抗引起的高胰島素血癥及周圍組織的脂肪分解，加重TG的積累，從而對肝細(xì)胞形成第一次打擊，而由此產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化、氧化應(yīng)激及大量自由基使機(jī)體受到“二次打擊”[12]。因此，控制外源性脂質(zhì)攝入、促進(jìn)內(nèi)源性脂質(zhì)代謝和沉積、調(diào)控氧化應(yīng)激和抑制炎性因子的產(chǎn)生，對于NASH的治療具有重要的意義。作為體內(nèi)重要的清除超氧陰離子和抗氧自由基的蛋白酶，SOD對體內(nèi)氧化和抗氧化的平衡起著重要的作用[13]。MDA是脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)中的重要產(chǎn)物，可以改變細(xì)胞骨架蛋白的結(jié)構(gòu)和功能，從而引起肝細(xì)胞膜通透性的改變，引起肝細(xì)胞損傷。因此，MDA的水平還可以間接地反應(yīng)出在自由基的攻擊下引起的細(xì)胞損傷的程度[14]。

NASH屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“痰證”“濕阻”的范疇，《難經(jīng)》云：“肝之積，名曰肥氣”，故也稱“肥氣病”。本病多因長期過食肥甘厚味所致。飲食不節(jié)導(dǎo)致食滯不運、痰濕內(nèi)生，痰濕蘊久化熱形成痰濁，阻滯經(jīng)絡(luò)形成氣滯，最終導(dǎo)致木郁土壅，以痰濁和氣滯為主要病機(jī)。連蔞護(hù)肝湯為我科治療急、慢性肝損傷的經(jīng)驗方，本方以小陷胸湯加陳皮、佛手化裁而來，方中以苦、寒之黃連為君藥，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃連中的主要活性成分黃連素具有抗菌、降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂和改善心功能等功效[15]。同時，黃連素對由自由基引起的DNA斷裂、脂質(zhì)過氧化及蛋白質(zhì)氧化降解均有保護(hù)作用，具有很好的抗氧化活性[16]。瓜蔞性寒，味甘、微苦，清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸;半夏性溫，味辛，燥濕，化痰，止咳，兩藥共為臣藥。實驗研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞能夠顯著降低大鼠血清總膽固醇，通過減少缺血再灌注局部MDA的含量和增加SOD的活性，從而保護(hù)垂體后葉素所致的大鼠急性缺血心肌損傷[17]。陳皮、佛手疏肝理氣、燥濕健脾，在本方中為佐藥。全方共奏清熱燥濕、疏肝理氣之功。

多烯磷脂酰膽堿作為大豆提取物，能夠通過增加脂蛋白的合成和改善脂質(zhì)代謝來減少肝臟細(xì)胞的脂質(zhì)堆積，降低脂肪浸潤，從而起到保肝的作用，已被NAFLD指南推薦使用[18]。本研究在多烯磷脂酰膽堿的基礎(chǔ)上加用連蔞護(hù)肝湯，結(jié)果顯示連蔞護(hù)肝湯能夠顯著改善NASH患者肝功能、血脂和氧化應(yīng)激指標(biāo)，且總有效率為96.0%，明顯優(yōu)于對照組。TNF-α和IL-6是重要的炎癥因子，主要由巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞和脂肪細(xì)胞分泌。炎癥因子可以通過激活JNK或NF-？資B等信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)胰島素抵抗從而導(dǎo)致NASH的發(fā)生[19]。本研究結(jié)果表明連蔞護(hù)肝湯能夠顯著降低NASH患者血清TNF-α和IL-6水平，且明顯優(yōu)于對照組。

綜上，連蔞護(hù)肝湯能夠顯著改善NASH患者肝功能水平，降低血脂，臨床療效顯著，其作用機(jī)制可能是通過改善肝臟脂質(zhì)氧化應(yīng)激反應(yīng)和抑制炎性反應(yīng)實現(xiàn)的。

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