酸棗仁湯心肝同治虛煩失眠臨證心得

李點(diǎn)

〔摘要〕 酸棗仁湯是治療虛煩失眠的經(jīng)典名方，其重在養(yǎng)肝，心肝同治，具有養(yǎng)血安神，清熱除煩之功，臨床運(yùn)用治失眠相當(dāng)廣泛。臨證主要心得：（1）切中病機(jī)，抓準(zhǔn)辨證要點(diǎn);（2）重視君藥，把握棗仁用量;（3）病證結(jié)合，隨證合理組方;（4）隨癥施治，關(guān)注合并病癥;（5）調(diào)治結(jié)合，發(fā)揮綜合效能。

〔關(guān)鍵詞〕 失眠;酸棗仁湯;安神;心肝同治

〔中圖分類號(hào)〕R289 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.018

〔Abstract〕 Suanzaoren Decoction is a classic prescription for the treatment of deficient and dysphoric insomnia. Its focuses on nourishing the liver， and treatment of both the heart and liver， which has the function of nourishing blood for tranquillization， clearing the heat and eliminating anxiety. The clinical application for the treatment of insomnia is quite extensive. Clinical experience mainly included （1） grasp the pathogenesis and the key points of syndrome differentiation; （2） attach importance to sovereign drug， grasp the dosage of Semen Ziziphi Spinosae; （3） combination of disease and syndrome， reasonable prescription according to syndromes; （4） treatment according to the symptoms， pay attention to the combined disease and symptoms; （5） combination of regulation and treatment will bring into full play the comprehensive efficacy.

〔Keywords〕 insomnia; Suanzaoren Decoction; tranquillization; treatment of both the heart and liver

寐與寤由心神主宰，神靜則寐，神動(dòng)則寤，“寐本乎陰，神其主也”（《景岳全書·不寐》）。精神內(nèi)守，五臟安和，氣血和調(diào)，則心安志舒而易睡，若五臟不調(diào)，氣血不和，心神失守則不寐。失眠病證有虛實(shí)之分，或是陰虛不能納陽(yáng)，或?yàn)殛?yáng)盛不得入陰，總因臟腑失調(diào)，陰陽(yáng)失交所致。《類證治裁·不寐論治》云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐。陰氣自靜而之動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰也。”失眠既是一種原發(fā)性疾病，又常是各種疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、圍絕經(jīng)期綜合征等）的伴隨癥狀。酸棗仁湯是治療虛煩不得眠的經(jīng)方，其重在養(yǎng)肝，心肝同治?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。酸棗湯方：酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。”肝“體陰而用陽(yáng)”，賴陰血的滋養(yǎng)。肝陰不足，失于柔和，肝失疏泄，虛熱內(nèi)生，上擾神明，則致心煩不眠。酸棗仁湯以補(bǔ)虛為主，清熱為輔，養(yǎng)肝血以寧心神，清內(nèi)熱以除虛煩，以養(yǎng)為主，養(yǎng)中兼清，主治肝血不足，虛熱內(nèi)擾所致虛煩不眠證，癥見(jiàn)虛煩失眠，心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)等。方中重用酸棗仁為君，酸以養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，為治本之用;配知母清熱除煩，茯苓寧心安神，助酸棗仁增強(qiáng)安神除煩之功用;川芎理血疏肝，與酸棗仁相伍，散中有收，補(bǔ)中有行;甘草清熱和中，調(diào)和諸藥;合而成養(yǎng)血安神，清熱除煩之方。筆者以酸棗仁湯作為通用方，根據(jù)患者體質(zhì)的差異，與辨病、辨證的不同，靈活化裁，適當(dāng)加減，頗有心得。

1 切中病機(jī)，抓準(zhǔn)辨證要點(diǎn)

失眠病因較多，但其病機(jī)總為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，臨證以虛證為多見(jiàn)，虛證多見(jiàn)陰血不足、心失所養(yǎng)?！安坏妹?，屬心血虛有熱，忌升、辛燥、熱，宜斂、養(yǎng)陰血、清熱”（《本草經(jīng)疏》）。酸棗仁湯雖為治療失眠常用經(jīng)方，然需切中病機(jī)，抓準(zhǔn)辨證要點(diǎn)，緊扣虛勞“虛煩不得眠”，否則易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。酸棗仁湯證主要病機(jī)為肝血不足，虛熱內(nèi)擾，其辨證要點(diǎn)為：虛煩失眠，伴心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)。肝血不足，心失所養(yǎng)，魂不守舍，加之虛熱內(nèi)擾，則虛煩不眠，驚悸不安;頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)，均為血虛肝旺之象。

2 重視君藥，把握棗仁用量

酸棗仁味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)，具有養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，斂汗生津的作用，多用于治療虛煩不眠、驚悸多夢(mèng)，其在酸棗仁湯中為君藥需重用，常規(guī)用量為10～15 g，其安全范圍較廣，一般用至10～30 g未見(jiàn)明顯毒副作用。臨床根據(jù)病情與藥物的配伍，用量范圍達(dá)10～45 g，有時(shí)可用至60～90 g，甚至針對(duì)一些頑固性失眠，最多也有用至200 g，以重劑速安心神[1]。張志遠(yuǎn)常以酸棗仁湯加減治療肝血不足所致虛熱上擾之心煩失眠者，酸棗仁最少用15 g，常用30 g，量少則效微[2]。仝小林治療失眠重用酸棗仁，一般性失眠用30 g，根據(jù)病情長(zhǎng)短，病勢(shì)輕重因病施量，可給予60、90、120、150、180、200 g等不同劑量[3]。以重劑起沉疴，對(duì)于頑固性失眠，酸棗仁用量一般用到120～180 g。

3 病證結(jié)合，隨證合理組方

酸棗仁湯治虛勞虛煩不得眠，然失眠病因復(fù)雜，患者體質(zhì)、病情不一，臨證常根據(jù)病情的差異，病證結(jié)合，既善用酸棗仁湯，又當(dāng)隨證合理配方使用。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“春甫謂：痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷、火熾痰郁而致不眠者多矣，……此宜快脾發(fā)郁、清痰抑火之法也?！碧搫谔摕┎坏妹撸嬗刑禑醿?nèi)生，擾動(dòng)心神，癥見(jiàn)心煩不寐，胸悶脘痞，口干口苦，頭重目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。又當(dāng)清化痰熱，和中安神，以酸棗仁湯合黃連溫膽湯加減。

《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁;或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣。”虛勞虛煩不得眠，而兼有肝郁化火，上擾心神，癥見(jiàn)不寐多夢(mèng)，急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神，以酸棗仁湯合丹梔逍遙散加減。

《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安?！薄栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》云：“胃不和不得臥之因，胃強(qiáng)多食，脾弱不能運(yùn)化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣，窒塞不舒，陽(yáng)明之脈，逆而不下，而不得臥之癥作矣。”虛煩不得眠，而兼有飲食停滯、胃中不和，癥見(jiàn)心煩不寐，脘腹脹滿，噯腐吞酸，不思飲食，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。治當(dāng)消食導(dǎo)滯，和中安胃，以酸棗仁湯合保和丸加減。

《秘傳證治要訣及類方·虛勞不得眠》云：“虛勞之人，氣血衰少，營(yíng)衛(wèi)不足，肌肉不滑，其不得眠之理。與老人同，蓋虛勞為病也?！蹦昀蠚庋澨摗⒏文I不足，心腎不交，可見(jiàn)疲倦乏力，精神不振，面色少華，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，低熱盜汗等衰老征象，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，或補(bǔ)益肝腎，以酸棗仁湯合歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯或六味地黃丸、知柏地黃湯、交泰丸等加減。

《醫(yī)林改錯(cuò)·上卷》云：“夜睡夢(mèng)多，是血瘀。”病久必瘀，頑固性失眠、外傷后遺癥所致失眠患者，常有瘀血征象，可用酸棗仁湯配合血府逐瘀湯或通竅活血湯加減，既活血祛瘀，又養(yǎng)心安神。

4 隨癥施治，關(guān)注合并病癥

高血壓常致眩暈、頭痛，時(shí)伴失眠?！额愖C治裁·眩暈論治》曰：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升。或由身心過(guò)動(dòng)，或由情志郁勃;或由地氣上騰，或由冬不藏密;或由高年腎液已衰，水不涵木……以至目昏耳鳴，震眩不定?！备哐獕号c失眠常相互影響，臨床常見(jiàn)眩暈耳鳴，頭目脹痛，失眠多夢(mèng)，口干口苦，急躁易怒，或顏面潮紅，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，甚者肢麻震顫，發(fā)生中風(fēng)。此時(shí)可用酸棗仁湯合天麻鉤藤飲配方，既平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)，又可補(bǔ)養(yǎng)肝血，滋水涵木，清熱除煩，養(yǎng)心安神。

冠心病容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)肝、脾、心造成不同程度的損傷，導(dǎo)致心悸、失眠、胸痹等，嚴(yán)重的甚至?xí)a(chǎn)生焦慮，冠心病與失眠常相互影響，致病情加重、惡化。臨證患者以失眠為主訴，可用酸棗仁湯為主方加減，根據(jù)胸痹心痛的病機(jī)與臨床表現(xiàn)、舌脈，合以行氣、化痰、寬胸、振陽(yáng)或祛瘀等治法兼以施治。

甲亢患者常合并失眠，出現(xiàn)失眠、抑郁、緊張、煩躁，容易激動(dòng)和神經(jīng)過(guò)敏等癥狀，甚者徹夜不眠，嚴(yán)重危害患者身心健康。該病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，火郁、痰凝、陽(yáng)亢為標(biāo)，常虛實(shí)夾雜。除甲亢常規(guī)治療外，治療仍可寧心安神，滋陰清熱為主，擬酸棗仁湯合百合知母地黃湯加減，既可治療原發(fā)疾病甲亢，減輕患者負(fù)面情緒，又能改善患者睡眠狀況，提高臨床治療效果。

女性更年期常伴有失眠，多出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、失眠、心悸、心煩、潮熱、盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟等腎陰虧虛癥狀，或見(jiàn)情緒失常，如焦慮，急躁易怒，抑郁，多疑易驚，喜怒無(wú)常等肝失疏泄癥狀。臨證以酸棗仁湯治“虛勞虛煩不得眠”，又當(dāng)觀其脈證，配合滋補(bǔ)肝腎、疏肝解郁、補(bǔ)益氣血，分別加用六味地黃丸（或知柏地黃湯）、柴胡疏肝散（或逍遙丸）、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等，標(biāo)本兼顧，相得益彰。

失眠患者病情多樣，臨床表現(xiàn)不一，又當(dāng)隨癥加減?；颊卟幻螺^重者，除加大酸棗仁用量外，可加五味子、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心寧神，或加生龍骨、生牡蠣、朱砂、琥珀鎮(zhèn)靜安神;急躁易怒者，可加合歡花、梔子、柴胡平肝清火;胸悶、噯氣、脘腹脹滿者，可加柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣;氣短汗多者，可加浮小麥、黃芪固表止汗;低熱、盜汗者，可加生地黃、地骨皮、銀柴胡滋陰清熱;噯腐吞酸、食欲不振者，可加神曲、焦山楂、萊菔子消食和中;心悸怔忡者，可加炙遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)心定悸;疲倦乏力，精神不振者，可加黨參（或人參）、黃芪、白術(shù)益氣健脾。

5 調(diào)治結(jié)合，發(fā)揮綜合效能

中醫(yī)治療失眠除了運(yùn)用酸棗仁湯等方藥辨治以外，還可根據(jù)患者的體質(zhì)、病情及其生活習(xí)慣，考慮具體施治條件，綜合運(yùn)用針灸、推拿、穴位埋線、花茶、貼敷或藥膳、食療等治療方法，可相輔相成，發(fā)揮綜合效能，提高治療效果。如喬平[4]運(yùn)用針刺（主穴：照海、申脈，辨證配穴）聯(lián)合酸棗仁湯治療不寐45例，總有效率達(dá)91.11%，治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、阿森斯失眠量表評(píng)分均明顯低于阿普唑侖片對(duì)照組，表明針刺配合酸棗仁湯治療失眠效果好，且安全。周衛(wèi)星等[5]選取74例失眠患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各37例，兩組均給予休息、營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)心理溝通等常規(guī)療法，對(duì)照組給予酸棗仁湯治療，觀察組用中醫(yī)推拿聯(lián)合酸棗仁湯治療，結(jié)果觀察組治療總有效率100%，優(yōu)于對(duì)照組（83.8%），治療后觀察組PSQI評(píng)分下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在給患者服用酸棗仁湯的同時(shí)加用中醫(yī)推拿治療失眠，可明顯改善入睡困難、睡眠時(shí)間較少、睡眠質(zhì)量不佳等情況，進(jìn)而改善頭暈頭痛、疲勞健忘、胸悶心悸等癥狀。沈芝琴等[6]用耳穴貼壓聯(lián)合酸棗仁湯對(duì)社區(qū)居民睡眠障礙患者50例進(jìn)行治療，治療8周后，總有效率達(dá)96%，明顯優(yōu)于單用酸棗仁湯組（76%），結(jié)果顯示，酸棗仁湯聯(lián)合耳穴可以有效改善社區(qū)居民睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量。

三分治療，七分調(diào)養(yǎng)。構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，善于與患者溝通、交流，培養(yǎng)患者良好的生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好、樂(lè)觀情緒等，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)其康復(fù)的內(nèi)在動(dòng)力，臨床尤顯重要?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”長(zhǎng)期失眠患者，當(dāng)重視精神調(diào)攝，堅(jiān)定患者治療信心，避免過(guò)度緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐等不良情緒刺激，保持良好心情，以放松、自然心態(tài)對(duì)待睡眠。需保持良好的起居習(xí)慣，生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（體力勞動(dòng)或文娛活動(dòng)），增強(qiáng)體質(zhì)。飲食有節(jié)，宜清淡，易消化食物，忌睡前食用濃茶、咖啡、酒等興奮性飲料與辛辣炙煿等刺激性食物。注意睡眠衛(wèi)生，養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，構(gòu)建良好的睡眠環(huán)境。

酸棗仁湯是張仲景治“虛勞虛煩不得眠”的經(jīng)典名方，由于其切中失眠的主要病機(jī)肝血不足，虛熱上擾，其臨床應(yīng)用具有廣泛性。臨證時(shí)當(dāng)緊扣辨證要點(diǎn)，“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”，并結(jié)合患者具體的病情、證候、癥狀與體質(zhì)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉 ?晟，吉紅玉，王 ?青，等.酸棗仁的臨床應(yīng)用及其用量探究[J].吉林中醫(yī)藥，2019，39（8）：1004-1007.

[2] 王 ?振，劉桂榮.張志遠(yuǎn)教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14（3）：33-34.

[3] 金 ?川，甄 ?仲，仝小林.仝小林運(yùn)用大劑量酸棗仁治療失眠經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（2）：343-344.

[4] 喬 ?平.針刺聯(lián)合酸棗仁湯治療不寐臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2018，34（3）：280-281.

[5] 周衛(wèi)星，衡墩前，張國(guó)亞.中醫(yī)推拿聯(lián)合酸棗仁湯治療失眠癥的療效觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2017，26（24）：82-84.

[6] 沈芝琴，湯春紅，趙海音.耳穴聯(lián)合酸棗仁湯對(duì)社區(qū)居民睡眠障礙的臨床研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2019，33（10）：77-78.