手術(shù)與保守治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的Meta分析

聶 力 羅俊男 溫世鋒

廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科(廣州510180)

無骨折脫位型頸髓損傷(Cervical Spinal Cord Injury without Fracture and Dislocation,CSCIWFD)是頸部損傷一種特殊的類型，一般是間接損傷暴力引起，而放射學(xué)檢查沒有可見的脊柱骨折、脫位等異常征象，此型損傷常常合并有頸椎管狹窄、椎間盤突出、后縱韌帶骨化等，常表現(xiàn)為不完全性脊髓損傷的神經(jīng)癥狀。 Kawano等[1]認為手術(shù)治療與保守治療相比沒有明顯的優(yōu)勢，但亦有一些研究表明早期手術(shù)可以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。目前對于哪種方式更有利于治療CSCIWFD仍未有定論，本研究納入比較保守及手術(shù)治療CSCIWFD的對照試驗進行Meta分析，以期能為脊柱外科醫(yī)生提供證據(jù)支持，更好的指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、OVID、CNKI、維普及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫時間至2020年4月1日。英文檢索詞包括：CSCIWFD, SCIWORA, Cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, incomplete cervical cord injury, Cervical spinal cord injury without bone and disc injury, treatment等，中文檢索詞包括：無骨折脫位型頸髓損傷、無骨折脫位型頸脊髓損傷、治療方式、手術(shù)與非手術(shù)、手術(shù)與保守等，并用Google Scholar等搜索引擎對相關(guān)文獻進行追溯。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有已發(fā)表的國內(nèi)外文獻，研究內(nèi)容為手術(shù)對比保守治療無骨折脫位型頸髓損傷的對照試驗。②通過頸椎MR明確診斷為為無骨折脫位型頸髓損傷。③平均隨訪時間>3個月。④年齡大于18歲。⑤患者的性別、種族、國籍不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的顱腦損傷、其他難以對神經(jīng)功能障礙進行評價的損傷。②合并多發(fā)傷或復(fù)合傷，或其他損傷最終導(dǎo)致死亡。③NOS(Newcastle Ottawa scale)評分<6分。④研究有明顯的數(shù)據(jù)錯誤或數(shù)據(jù)不全。

1.3 文獻篩選與資料提取

根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，由2名評價員分別獨立閱讀全文，提取相關(guān)的數(shù)據(jù)，包括：研究者、研究類型、研究時間、平均年齡及性別，手術(shù)組及保守組的病例數(shù)、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的13篇文獻進行評價[3]，根據(jù)病例選擇、可比性、暴露的情況進行評分，滿分為10分，6分以上為較高質(zhì)量文獻。納入文獻的質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的 NOS 質(zhì)量評價

1.5 結(jié)局指標(biāo)

①JOA 評分(Japan Orthopedic Association，JOA)。②神經(jīng)功能恢復(fù)率，恢復(fù)率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(最大分值-術(shù)前評分)×100%。③ASIA分級。④ASIA運動評分。

1.6 統(tǒng)計方法

使用Cochrane網(wǎng)提供的Review Manager 5.3對研究進行Meta分析。先將所提取的數(shù)據(jù)資料進行異質(zhì)性分析，如果P<0.1，I2>50%，說明各研究組之間有一定的異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型進行分析；如果P≥0.01且I2≤50%，說明研究組之間無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進行分析；對二分類變量使用比值比(odds ratio，OR)分析統(tǒng)計量，對連續(xù)性變量使用均數(shù)差(mean difference，MD)進行分析，采用95%可信區(qū)間(CI)，采用u檢驗進行假設(shè)檢驗。P<0.05表示兩組的結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般情況

根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻677篇。其中英文文獻362篇，中文文獻315篇，閱讀題目和摘要，剔除明顯不符合要求的文獻，初步納入89篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進一步閱讀全文后排除文獻65篇，最終納入13篇文獻。其中英文3篇[4- 6]，中文10篇[7-16]。納入研究的一般情況見表2。

表2 納入研究的一般情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 JOA評分 有9個研究報道了手術(shù)治療與保守治療后JOA的評分的比較[6- 8,10-15]，共納入385例患者，手術(shù)組247例，保守組138例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，顯示手術(shù)組的JOA評分高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.08，95%CI(2.71，3.45)，Z=16.29，P<0.000 01]，圖1。

圖1 手術(shù)及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后JOA評分比較的森林圖注：兩組治療后的JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01)

2.2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)率 有5個研究報道了手術(shù)治療與保守治療后的神經(jīng)恢復(fù)率的比較[5,7,11,13,16]，共納入257例患者，手術(shù)組147例，保守組112例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.06，I2=57%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。手術(shù)組治療后的神經(jīng)恢復(fù)率要高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=15.87，95%CI(9.28，22.46)，Z=4.72，P<0.000 01]，圖2。

圖2 手術(shù)及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)率比較的森林圖注：兩組治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01)

2.2.3 ASIA分級 4個研究進行了手術(shù)與保守治療后ASIA分級的比較[4,11,14,16]，共229例患者，手術(shù)組123例，保守組106例。研究中發(fā)現(xiàn)由于治療前脊髓損傷程度不一，術(shù)后ASIA分級有提高一級的，兩級或兩級以上的。但是文獻中沒有提供病人具體的ASIA分級數(shù)據(jù)，因此為了進行Meta分析，把ASIA分級中A、B、C定為較差等級，D、E定為較好等級，然后進行二分類數(shù)據(jù)分析。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.29，I2=20%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)組治療后的ASIA分級相比保守治療組改善更明顯，差異有顯著性意義[OR=2.3，95%CI(1.25，4.15)，Z=2.76，P=0.006]，圖3。

圖3 手術(shù)及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后ASIA分級比較的森林圖注：兩組治療后的ASIA分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)

2.2.4 ASIA運動評分 有3個研究報道了手術(shù)治療與保守治療后的ASIA運動評分的比較[5,9,16]，共納入135例患者，手術(shù)組93例，保守組42例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=89%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示手術(shù)與保守治療后的ASIA運動評分相比，差異有無顯著性意義[MD=5.45，95%CI(- 7.56，18.47)，Z=0.82，P=0.41]，圖4。

圖4 手術(shù)及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后ASIA運動評分比較的森林圖注：兩組治療后的ASIA運動評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.41)

3 討 論

每一年頸椎外傷中，約有1/3的患者影像學(xué)未見顯著骨折脫位，卻有較重的脊髓損傷癥狀，稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷(CSCIWFD)，其最先被稱為“無放射學(xué)異常的脊髓損傷”，由Pang[17]在1982年定義為在CT及平片上無椎體骨折及脫位的脊髓損傷，隨著核磁共振技術(shù)的發(fā)展，可以發(fā)現(xiàn)此種損傷后軟組織及脊髓信號的改變，因此目前稱之為“無骨折脫位型脊髓損傷”。對于CSCIWFD究竟采取手術(shù)還是非手術(shù)治療還存在一定爭議，Kawano等人[1]進行了一項前瞻性研究，證明非手術(shù)治療和手術(shù)治療對脊髓功能的恢復(fù)無明顯差異。Gupta等人[18]認為一旦診斷為CSCIWFD，手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因為保守治療也可以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，而手術(shù)治療反而有可能加重脊髓損傷。此外，Stevens等人[19]的研究表明，手術(shù)治療頸髓損傷比保守治療有更好的預(yù)后，Mirza等人[20]認為早期手術(shù)有利于改善神經(jīng)功能。

本研究采用Meta分析方法，收集了國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻，一共對13個國內(nèi)外研究結(jié)果進行合并分析，增加了樣本量，提高了檢驗效能，得出的結(jié)果更加可靠。

通過本Meta分析發(fā)現(xiàn)：①對于無骨折脫位型脊髓損傷的患者，手術(shù)治療相比保守治療后，JOA評分更高、神經(jīng)功能恢復(fù)率更高，ASIA分級改善更明顯。可能是由于此型患者常有頸椎疾患病史，當(dāng)發(fā)生過伸性損傷和屈曲性損傷時，向后突出的椎間盤與向前壓迫的肥厚的黃韌帶形成對頸髓形成“鉗夾”作用，造成頸髓損傷。頸髓受到鉗夾后出現(xiàn)血管痙攣、髓內(nèi)血供障礙、脊髓水腫、髓內(nèi)反應(yīng)性出血等進一步導(dǎo)致頸髓損傷[21- 22]。因此手術(shù)可以直接解除椎間盤、黃韌帶對脊髓的壓迫，脊髓水腫，從而改善脊髓的血供，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；②手術(shù)組與保守治療組的ASIA運動評分無明顯差異，可能是本項Meta分析納入的研究數(shù)只有3個，其中Mazaki[5]的研究排除了既往有癥狀的頸椎病患者，同時其隨訪時間只有3個月，因此影響了ASIA運動評分的統(tǒng)計結(jié)果。

本次研究存在的局限性：①沒有檢索到隨機對照實驗(RCT)納入Meta分析，納入的主要為回顧性對照研究，總體而言納入的研究質(zhì)量有限。②結(jié)局指標(biāo)不夠全面，研究的結(jié)局指標(biāo)主要為JOA評分和神經(jīng)功能恢復(fù)率，對于住院時間，并發(fā)癥，死亡率等的影響等指標(biāo)的報道較少，因此缺乏安全性指標(biāo)。③不同研究的隨訪時間長短不一，可能會影響最終的結(jié)果。

綜上，外科手術(shù)是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的重要手段,其相比保守治療，JOA評分及神經(jīng)功能改善率較高，ASIA分級改善更明顯，具有一定優(yōu)勢。但是選擇何種治療方式，仍需臨床醫(yī)生結(jié)合患者的全身情況，脊髓損傷情況作出判斷。此次研究納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，結(jié)論仍需進一步的大樣本、多中心的隨機對照試驗(RCT)證實。