腦高灌注高危因素患者行頸動脈支架成形術(shù)的護(hù)理

孫悅?cè)A 王 玥 賈子昌 孫心寧 李葆華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)治療頸動脈重度狹窄引起的缺血性腦卒中已廣泛開展。CAS術(shù)后可出現(xiàn)腦高灌注綜合征(hyper perfusion syndrome，HPS)，是最危險的并發(fā)癥之一，CAS術(shù)后1.1%～6.8%的患者可發(fā)生腦組織高灌注損傷，造成腦腫脹甚至腦出血[1]。存在頸動脈極重度狹窄、對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)代償差、合并難控性高血壓等高危因素的患者，HPS發(fā)生率可高達(dá)14.1%～56%[2]。HPS往往起病隱匿，如不及時發(fā)現(xiàn)及糾正，致殘率和致死率均很高，如何降低有HPS高危因素患者術(shù)后HPS的發(fā)生風(fēng)險是目前臨床亟待解決的熱點問題。2015年1月～2018年6月我科對36例有HPS高危風(fēng)險的頸內(nèi)動脈狹窄行CAS，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男25例，女11例。年齡45～81歲，(59±9)歲。22例有一過性黑矇癥狀，片刻后可緩解；14例無明顯癥狀，5例體檢發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄(狹窄程度70%～80%)，其余9例為其他科手術(shù)為預(yù)防麻醉后腦血管意外先轉(zhuǎn)入我科行CAS再回原科進(jìn)一步治療。頸內(nèi)動脈重度狹窄(狹窄率70%～90%)31例，頸內(nèi)動脈極重度狹窄(狹窄率>90%)5例。左側(cè)20例，右側(cè)16例。收縮壓160～180 mm Hg，舒張壓60～100 mm Hg。心率60～100次/min。CT灌注(computed tomography perfusion，CTP)+頭頸CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)顯示31例(86.1%)存在腦組織血流量(cerebral blood flow，CBF)降低。術(shù)前診斷責(zé)任血管區(qū)域腦梗死14例，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack，TIA)22例。合并原發(fā)性高血壓21例(其中難控性高血壓15例)，糖尿病17例，有吸煙史16例。

HPS診斷參考Bouri等[3]標(biāo)準(zhǔn)：①接受CAS 30 d內(nèi)；②有腦過度灌注的臨床癥狀或收縮壓>180 mm Hg；③臨床癥狀包括新出現(xiàn)的頭痛、癲癇、偏癱、格拉斯哥評分<15分或影像學(xué)示腦水腫及顱內(nèi)出血的表現(xiàn)；④排除新發(fā)的腦缺血、頸動脈閉塞、代謝性以及藥物性原因。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前HPS高危篩查 我科主管層護(hù)士通過與腦血管專業(yè)組醫(yī)生進(jìn)行?？萍膊W(xué)習(xí)，總結(jié)制定了HPS入院評估護(hù)理記錄模板。主管護(hù)士在頸動脈狹窄患者入院時進(jìn)行既往病史的采集，使用HPS入院評估護(hù)理記錄模板進(jìn)行首次護(hù)理記錄并及時與主管醫(yī)生溝通，篩選出存在HPS高危因素(頸動脈重度狹窄、極重度狹窄、難控性高血壓)的患者，主管護(hù)士針對患者的病情特點制定個性化的護(hù)理措施:①有原發(fā)性高血壓、糖尿病合并癥及影像學(xué)檢查等提示為HPS高?；颊撸朐簳r護(hù)士了解患者日常血壓及血糖的控制情況，與醫(yī)生溝通，告知患者術(shù)前血壓、血糖控制的范圍，積極控制原發(fā)??；②調(diào)控血壓期間注意觀察患者頭痛、頭暈、乏力等癥狀，并及時進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，加強預(yù)防跌倒風(fēng)險安全宣教；③對于頸動脈重度、極重度狹窄患者，術(shù)前知識宣講告知患者術(shù)前可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，如一側(cè)肢體無力，食物不清、頭暈、嘔吐等，對于有癥狀的患者，加強安全宣講，夜間增加巡視次數(shù)，床頭放置安全標(biāo)識；④對于合并難控性高血壓的患者，每日進(jìn)行4次血壓監(jiān)測，合理使用降壓藥物，遵循個體化給藥原則，根據(jù)患者對降壓藥物的敏感性及血壓波動情況進(jìn)行個體化給藥，使用3種及以上降壓藥物的患者進(jìn)行24 h血壓動態(tài)監(jiān)測；⑤飲食上控制鈉鹽和高熱量食物的攝入，進(jìn)食清淡易消化的食物；⑥指導(dǎo)患者充分休息，保證充足的睡眠，同時注意保暖，避免出現(xiàn)受涼、咳嗽等癥狀。

1.2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前對高危因素患者實施有針對性的健康宣教,應(yīng)用我院護(hù)理部統(tǒng)一焦慮自評量表，評估患者心理狀態(tài)。對于情緒不穩(wěn)定患者，加強心理護(hù)理，主動給予心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼心理，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，分享治療成功的案例,積極配合手術(shù)治療[4，5]，使患者情緒維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 CAS常規(guī)在我科介入導(dǎo)管室局部麻醉下進(jìn)行，導(dǎo)管室護(hù)士與病房護(hù)士屬于同一單元護(hù)理團(tuán)隊，統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。病房主管護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士對患者的病情進(jìn)行有效對接，針對患者具體病情及心理狀態(tài)，術(shù)前進(jìn)行交接。對于有HPS高危因素的患者，導(dǎo)管室護(hù)士提前了解患者日常臨床癥狀、血壓控制情況、心理狀態(tài)等，以便術(shù)中注意對患者情緒的安撫，避免恐懼緊張感導(dǎo)致血壓增高[6]。對于有HPS高危因素的患者，手術(shù)過程中，導(dǎo)管室護(hù)士全程密切監(jiān)測患者血壓、心率變化及意識狀態(tài)，并及時將異常情況反饋給手術(shù)醫(yī)生，并且為患者講解手術(shù)過程，解除患者顧慮及恐懼心理。術(shù)中備好阿托品、多巴胺等血管活性藥物，進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架植入時因刺激頸動脈竇，出現(xiàn)明顯的心率及血壓急劇降低，此時導(dǎo)管室護(hù)士需要與手術(shù)醫(yī)師密切配合，根據(jù)具體情況迅速給予備好的相應(yīng)血管活性藥物，維持心率、血壓在滿意水平。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓變化，同時密切觀察患者臨床表現(xiàn)，注意及時詢問并傾聽患者主訴，如患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、血壓增高、局灶性癲癇、神經(jīng)功能障礙、興奮或譫妄、性情改變等高灌注前期癥狀，第一時間通知手術(shù)醫(yī)生，必要時復(fù)查顱腦CT或MRI，輔助判斷病情，充分評估病情后，遵醫(yī)囑給予脫水、鎮(zhèn)靜等措施進(jìn)行治療。

1.2.3.2 血壓管理 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測，與主管醫(yī)生協(xié)同，嚴(yán)格管控血壓。血壓增高者予亞寧定(鹽酸烏拉地爾注射液)靜脈泵入進(jìn)行控制性降壓，根據(jù)血壓變化情況調(diào)整泵入速度以精準(zhǔn)調(diào)控血壓，每5 min測量一次，血壓平穩(wěn)后，改為每15～30 min測量一次。另外，關(guān)注患者出入量，關(guān)注24 h尿量并做好記錄，避免因尿儲留導(dǎo)致血壓升高而引起相關(guān)并發(fā)癥[7]。

1.3 圍術(shù)期用藥

術(shù)前均給予雙抗藥物(拜阿司匹林100 mg qd+波立維75 mg qd)5 d以上，配合他汀類等藥物。進(jìn)行血栓彈力圖檢查：再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)抑制率>70%、腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)抑制率>30%，以保證雙抗效果達(dá)標(biāo)。完善術(shù)前常規(guī)檢查，除外凝血功能異常疾病。術(shù)前2～3 h尼莫通3 ml/h持續(xù)泵入。術(shù)后繼續(xù)口服雙抗藥物，監(jiān)測血壓變化，對血壓增高者進(jìn)行控制性降壓。

1.4 終點事件的評估

主要終點事件定義為術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)HPS或任何原因引起的死亡事件，次要終點事件定義為術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)高灌注性腦出血(CT證實的蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)或腦室內(nèi)的出血)。

2 結(jié)果

5例發(fā)生HPS，最短術(shù)后4 h，最長術(shù)后3 d(已出院，在家中急驟發(fā)病)。2例為男性，年齡分別為63、 58歲，主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)額頂顳部頭痛，伴有惡心、嘔吐，顱腦CT檢查提示手術(shù)側(cè)腦水腫，給予控制性降壓、甘露醇脫水后癥狀消失。1例女性，67歲，術(shù)后8 h出現(xiàn)興奮、譫妄，經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)超聲提示術(shù)側(cè)大腦中動脈血流速度超過術(shù)前120%，給予小劑量地西泮鎮(zhèn)靜，亦予適當(dāng)降壓、甘露醇脫水治療后，癥狀消失。1例男性，73歲，術(shù)后5 h開始興奮和譫妄，伴有術(shù)側(cè)輕度頭痛，短時間內(nèi)快速進(jìn)展為對側(cè)肢體偏癱，急診行顱腦CT檢查提示術(shù)側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，停用雙抗藥物，給予甘露醇脫水、營養(yǎng)神經(jīng)以及康復(fù)訓(xùn)練等治療，出院時患者上肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級，下肢Ⅱ級。1例男性，74歲，頸內(nèi)動脈近全閉塞，術(shù)后嚴(yán)格將血壓控制在110 mm Hg以內(nèi)，術(shù)后第2天下午恢復(fù)滿意準(zhǔn)予出院，出院時主管醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)告知回家后血壓管控細(xì)節(jié)(規(guī)律測量血壓、按時服用降壓藥物)及注意事項，但患者出院1天后(術(shù)后第3天)在家中出現(xiàn)頭痛，短時間內(nèi)即進(jìn)入昏迷狀態(tài)，急救車送至我院急診，顱腦CT提示術(shù)側(cè)大腦半球大量出血并出現(xiàn)腦疝，經(jīng)商議家屬拒絕開顱手術(shù)，發(fā)病次日死亡。5例臨床資料見表1。

表1 5例HPS的臨床資料

3 討論

HPS是CAS圍術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘、致死率很高，是目前臨床上頸動脈狹窄手術(shù)治療的焦點和難點問題。HPS臨床表現(xiàn)形式多樣，常表現(xiàn)為術(shù)側(cè)額顳及眶周搏動性頭痛、興奮或譫妄、局灶性癲癇、神經(jīng)功能障礙等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)高灌注性腦出血、腦疝等災(zāi)難性后果。一般在術(shù)后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，個別患者可在術(shù)后2～4周發(fā)生，而且表現(xiàn)較隱匿[8]。HPS發(fā)病機制目前不確切，可能與腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損、頸動脈壓力感受器功能紊亂、三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常改變等有關(guān)[9,10]。HPS發(fā)生的危險因素有很多，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個方面[11]：術(shù)前危險因素包括頸動脈極重度狹窄、長期高血壓、對側(cè)頸動脈閉塞、Willis環(huán)不完整、側(cè)支循環(huán)代償不良等；術(shù)中危險因素有應(yīng)用高劑量的鹵代烴揮發(fā)性麻醉藥物、血壓劇烈波動等；術(shù)后危險因素有出現(xiàn)持續(xù)的血壓升高狀態(tài)、給予抗凝劑或抗血小板藥等。

對于頸動脈極重度狹窄、合并對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)代償差、合并難控性高血壓等高危因素的患者，HPS發(fā)生率明顯增高，致死致殘率較高，給患者家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。對此類患者進(jìn)行臨床護(hù)理時我們的經(jīng)驗如下：①術(shù)前針對性地加強圍手術(shù)期宣教。②術(shù)中備好阿托品和多巴胺等藥物，在球囊擴(kuò)張或支架植入過程中發(fā)生心率及血壓下降，及時予以藥物及補液治療，術(shù)中血壓穩(wěn)定在120～140 mm Hg，必要時予以藥物干預(yù)。合并其他部位心腦血管重度狹窄者，術(shù)后將收縮壓維持在130 mm Hg左右，以避免出現(xiàn)低灌注性梗塞；其余患者均嚴(yán)格控制在110 mm Hg以內(nèi)。對于有HPS高危因素的患者，在接患者去導(dǎo)管室時，將患者情況登記在轉(zhuǎn)交接本上，并電話聯(lián)系導(dǎo)管室護(hù)士告知患者情況，術(shù)后患者返回病房時，導(dǎo)管室護(hù)士提前電話告知病房護(hù)士患者情況，同時在轉(zhuǎn)交接本上進(jìn)行登記，做到無縫銜接。③術(shù)后加強觀察患者有無血壓異常增高以及神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，通過護(hù)士密切的觀察及判斷能力，第一時間與醫(yī)生溝通并采取適當(dāng)治療措施，可降低HPS發(fā)生率。本組5例HPS中，4例術(shù)后出現(xiàn)頭痛、譫妄等異常表現(xiàn)，對HPS保持警惕性的主管護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者異常臨床表現(xiàn)，并迅速通知醫(yī)師，顱腦CT、TCD證實為HPS，因及時采取處理措施，患者病情得以控制并好轉(zhuǎn)。4例發(fā)生HPS的成功救治體現(xiàn)出護(hù)理工作中護(hù)士敏銳的觀察及判斷能力，對HPS患者高風(fēng)險管理意識、高度警惕性、嚴(yán)密病情觀察等護(hù)理觀念和措施的重要性。

通過5例HPS的護(hù)理經(jīng)驗梳理總結(jié)，主管層及部分高年資執(zhí)行層護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)及考核已經(jīng)具備HPS危險因素評估及圍手術(shù)期患者綜合管理能力。對于HPS高危險因素患者，各護(hù)理班次之間進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，通過密切而又細(xì)致地觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，使患者病情得到積極有效治療。同時，加強對患者的心理指導(dǎo)及肢體功能鍛煉指導(dǎo)，HPS為患者及家屬帶來沉重心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員與患者及家屬交流溝通，增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。綜上，對CAS術(shù)后存在發(fā)生HPS高危因素的患者，圍手術(shù)期應(yīng)有針對性、有目的地加強病情觀察及對癥護(hù)理，從而有效降低HPS的發(fā)生率與死亡率。