新型環(huán)形激光治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)合并門靜脈癌栓1例 *

郭 磊 郭衛(wèi)星 程樹群

(海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

肝癌合并門靜脈癌栓形成是影響肝癌預(yù)后的主要因素之一，發(fā)生率20%～70%[1，2]，可導(dǎo)致門靜脈壓力增高、腹水形成、上消化道出血[3]。因此，針對(duì)門靜脈癌栓采用有效的治療手段對(duì)于提高患者生存期，改善生存狀態(tài)有重要意義。介入、支架植入、內(nèi)放射等手段[4～6]是目前常用的局部治療方案。醫(yī)用激光從1960年研制成功第1臺(tái)紅寶石激光器開始，經(jīng)歷了半導(dǎo)體激光器、CO2氣體激光器、Er：YAG激光器等的發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。激光消融作為一種局部治療方案，在門靜脈癌栓治療中取得不錯(cuò)的療效[7]。光纖技術(shù)的的發(fā)展促進(jìn)了激光光纖的進(jìn)步，相較于普通光纖的散焦出光，新一代環(huán)形光纖(采用目前最通用的砷化鎵二極管材質(zhì)的半導(dǎo)體激光發(fā)生器為激光來(lái)源)在光纖頂端可形成環(huán)形出光。環(huán)形激光以圓環(huán)狀作用于腫瘤組織，能量均勻，燒灼形狀呈圓形，可減少對(duì)周圍組織的損傷，為門靜脈癌栓的局部治療增加新的選擇，我們前期的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其具有良好的穩(wěn)定性?，F(xiàn)將我科新型環(huán)形激光治療1例肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)合并門靜脈癌栓報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，52歲。2016年9月在外院診斷肝癌合并門靜脈癌栓形成，行肝癌切除(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)+膽囊切除+門靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)后病理：中-低分化肝細(xì)胞性肝癌(圖1)。2016年10月5日、2016年11月2日行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)。2016年11月29日上腹部增強(qiáng)CT示肝癌術(shù)后，術(shù)區(qū)旁可見一2.0 cm結(jié)節(jié)，考慮復(fù)發(fā)灶可能，門靜脈主干開口處癌栓形成。2016年12月14日來(lái)我院就診?；颊呒韧砸倚透窝撞∈?0年，口服恩替卡韋抗病毒治療；原發(fā)性高血壓10年，口服氨氯地平片控制血壓穩(wěn)定。入院評(píng)估肝功能Child-Pugh A級(jí)，甲胎蛋白為202.6 μg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.77×1012/L，血小板計(jì)數(shù)142×109/L, 凝血酶原時(shí)間 13.9 s，總膽紅素 7.6 μmol/L，白蛋白 37.7 g/L。

2016年12月16日在局麻下行經(jīng)皮肝穿刺腫瘤聯(lián)合門靜脈癌栓激光消融術(shù)。治療前簽署知情同意書，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：EHBHKY2008-K-001)。治療前B超等檢查明確癌栓分布范圍。得邦得德力DJL-050A半導(dǎo)體激光系統(tǒng)(批文號(hào)：國(guó)械注冊(cè)證編號(hào)2014324161)，激光波長(zhǎng)980 nm，激光額定功率 70 W，光纖終端功率 50 W，采用YF20-600醫(yī)用光纖，光纖直徑為600 μm，長(zhǎng)度為2 m?；颊呷∑脚P位，經(jīng)超聲定位癌栓范圍，選擇合適進(jìn)針點(diǎn)，避開血管及主要膽管。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，使用18 G穿刺套管針，取與所需治療癌栓門靜脈干相對(duì)平行方向，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入門靜脈右支，穿刺針經(jīng)門脈中心軸直至癌栓的最前端。退出套管針芯，保留套管，置入YF20-600光纖，開啟激光儀進(jìn)行脈沖激光照射，將激光器設(shè)置為連續(xù)脈沖發(fā)射模式，功率設(shè)置為 25 W，脈沖間隔時(shí)間為 0.3～0.4 s。光纖以10次脈沖后退0.2 cm的速度后退，直至整段癌栓被激光消融(圖2)。退出穿刺針和光纖，途中在正常肝組織內(nèi)停留，并以2～3 W功率激光熱凝針道1～2 s邊凝固邊退針，達(dá)到止血和防止針道轉(zhuǎn)移的目的。

整個(gè)消融過(guò)程30 min。術(shù)后患者未出現(xiàn)出血、高熱、膽道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后第1天血總膽紅素 10.4 μmol/L,白蛋白 35.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 68 U/L，凝血酶原時(shí)間13 s，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.59×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.67×1012/L，血紅蛋白102 g/L。術(shù)后當(dāng)天患者穿刺局部疼痛，消炎痛栓納肛可控制疼痛，術(shù)后2 d順利出院。出院后定期復(fù)查，消融術(shù)后近3個(gè)月肝臟增強(qiáng)MR提示門靜脈主干栓子形成(血栓可能)，給予阿司匹林腸溶片及奧美拉唑膠囊，末次隨訪患者于2019年11月8日去世?；颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)行消融治療后總生存期將近3年，術(shù)后疾病進(jìn)展時(shí)見明確門靜脈內(nèi)栓子形成，消融效果良好，見圖3。

2 討論

1997年由Vogl等[8～10]開始應(yīng)用激光消融治療肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤，其后廣泛應(yīng)用于各種肝臟轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)腫瘤的治療中，安全性和有效性得到證實(shí)[11,12]。陸正華等[7]總結(jié)經(jīng)皮激光消融治療108例門靜脈癌栓的經(jīng)驗(yàn)，初步顯示激光消融在門靜脈癌栓局部治療中的良好作用。然而，普通激光在消融范圍的可控性等方面存在局限，消融治療中腫瘤周圍血管、膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)也增加[13～15]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，新型激光光纖的出現(xiàn)對(duì)于治療的選擇產(chǎn)生重大的影響。我們前期采用離體肝臟組織對(duì)新型光纖進(jìn)行評(píng)估，新型環(huán)形光纖作用后可產(chǎn)生均勻球形汽化腔，消融過(guò)程中工作功率與汽化范圍呈良好線性相關(guān)，減少血管及外周組織損傷，副作用發(fā)生率會(huì)更低(圖4)。該患者長(zhǎng)期隨訪也證實(shí)，消融后療效確切，門靜脈內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定。

圖1 癌組織排列以粗梁型為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞核大而深染，病理：中-低分化肝細(xì)胞癌(HE染色 ×20) 圖2 超聲引導(dǎo)下激光消融治療門靜脈癌栓 圖3 A.癌栓消融前，門靜脈主干開口處癌栓；B.消融后2個(gè)月，門靜脈右支及主干可見栓子形成，考慮血栓形成，給予治療(2017年2月10日)；C.消融后半年，門靜脈血流通暢，未見明顯栓子跡象(2017年7月19日)；D.消融后11個(gè)月，門靜脈血流通暢，未見明顯栓子形成(2017年11月15日) 圖4 A.離體肝組織普通激光與環(huán)形激光消融對(duì)比，新型激光具有典型的環(huán)形氣腔；B.不同功率與工作時(shí)間組合與消融腔關(guān)系，環(huán)形光纖可產(chǎn)生穩(wěn)定的汽化腔長(zhǎng)短徑比

激光或射頻熱消融進(jìn)行血管腔內(nèi)治療時(shí)，可發(fā)生與腫瘤治療不一樣的并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、疼痛綜合征等[16]。血管腔內(nèi)消融治療大隱靜脈是目前激光消融最常應(yīng)用的領(lǐng)域，其治療過(guò)程中發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可為門靜脈癌栓的激光治療提供一定參考。激光行大隱靜脈消融，血管內(nèi)熱誘導(dǎo)的血栓形成、深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率分別為1.4%、0.3%、0.1%，但總體發(fā)生率仍是很低的[17]。肝腫瘤激光消融也會(huì)有門靜脈栓子形成的風(fēng)險(xiǎn)，但未出現(xiàn)肺栓塞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[18]。本例在門靜脈癌栓消融治療后出現(xiàn)明顯的血栓形成，經(jīng)過(guò)持續(xù)的服用抑制血小板聚集藥物后，血栓情況逐步緩解改善,一定程度反映出門靜脈癌栓消融存在栓子形成的風(fēng)險(xiǎn)。由于目前相關(guān)研究偏少，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、栓子形成后的最終轉(zhuǎn)歸情況仍不確定。

門靜脈癌栓激光消融是一種有創(chuàng)傷的治療方案，要重視治療過(guò)程中的出血、膽道損傷以及靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前激光消融門靜脈癌栓無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到療效及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前評(píng)估凝血功能、肝功能是必要的。此外,由于穿刺時(shí)角度的局限和出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于分布于門靜脈主干的癌栓，消融仍存在較高風(fēng)險(xiǎn)，不建議開展。目前,門靜脈癌栓激光消融治療適應(yīng)證：①病灶局限于肝臟，經(jīng)治療有效控制；②門靜脈癌栓診斷明確，癌栓分布于門靜脈左、右支及主干開口處；③肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)，凝血功能正常。除嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，更多詳細(xì)的研究仍是必要的。

本研究?jī)H對(duì)新型環(huán)形激光在門靜脈癌栓的治療方案進(jìn)行初步探索，環(huán)形激光門靜脈癌栓消融需要更多嚴(yán)格的病例對(duì)照研究以了解療效及風(fēng)險(xiǎn)，最終使肝癌合并門靜脈癌栓患者從中獲益。