顯微頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療放療后頸動(dòng)脈狹窄 *

韓蕓峰 楊 軍 王 濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部精準(zhǔn)神經(jīng)外科與腫瘤研究中心，北京 100191)

隨著我國(guó)頭頸部惡性腫瘤患病率的逐年升高，接受局部放療的患者逐年增多。放療使頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率明顯增加，進(jìn)而容易導(dǎo)致缺血性腦卒中。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是重度頸動(dòng)脈狹窄或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的推薦治療方式，但目前對(duì)放療后頸動(dòng)脈狹窄能否行CEA有較大爭(zhēng)議。本研究回顧性分析我科2015年1月～2019年8月CEA治療10例放療后頸動(dòng)脈狹窄(NASCET標(biāo)準(zhǔn)[1])的臨床資料，旨在探討放療后頸動(dòng)脈狹窄行CEA的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男9例，女1例。年齡31～65歲，平均53.9歲。5例以發(fā)作性黑矇、一過(guò)性對(duì)側(cè)肢體無(wú)力或麻木為主要表現(xiàn)，4例以頭暈等非典型癥狀為表現(xiàn)，1例曾發(fā)生腦梗死。頭頸動(dòng)脈CTA、超聲提示左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄4例(2例狹窄90%，2例狹窄99%，圖1A)，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄4例(3例狹窄90%，1例狹窄80%)，雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄2例(均狹窄90%)。1例外院行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)治療后4年發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(狹窄70%)。頭頸動(dòng)脈CTA提示均為重度狹窄(>70%，NASCET標(biāo)準(zhǔn))，其中頸動(dòng)脈分叉部和頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)起始部重度狹窄8例，頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)中段或全長(zhǎng)局限或散在重度狹窄5例，7例合并單側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，4例合并一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄。頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲提示狹窄程度均>70%，峰流速均>230 cm/s，其中6例為不均勻回聲斑塊，4例為等回聲、低回聲。5例頸動(dòng)脈高分辨MRI提示斑塊以混合性為主，斑塊內(nèi)可見(jiàn)脂質(zhì)核、鈣化、出血等信號(hào)，且斑塊表面纖維帽薄弱，合并潰瘍形成，提示為不穩(wěn)定斑塊(圖1B)。頭顱MRI平掃+DWI提示7例合并狹窄側(cè)陳舊腦梗死。原發(fā)腫瘤類型：鼻咽癌5例，喉癌2例，頸部淋巴瘤2例，口腔癌1例。腫瘤治療過(guò)程中均接受放射治療，放射治療至首次發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的中位時(shí)間15年(4～48年)。合并原發(fā)性高血壓和高脂血癥各3例，糖尿病1例。有吸煙史1例，飲酒史1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①既往罹患頭頸部腫瘤，接受頸部放射治療；②頭頸動(dòng)脈CTA或DSA檢查證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄程度>70%(NASCET標(biāo)準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺等臟器合并癥無(wú)法耐受手術(shù)；②3周以內(nèi)發(fā)生過(guò)腦出血、大面積腦梗死；③原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)期壽命<2年；④圍術(shù)期無(wú)法耐受抗血小板或抗凝藥物治療；⑤單純放療導(dǎo)致的頸動(dòng)脈攣縮。

1.2 方法

氣管插管全麻，術(shù)中行腦氧飽和度監(jiān)測(cè)和經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)超聲監(jiān)測(cè)。仰臥位，同側(cè)墊肩、頭偏向?qū)?cè)。沿胸鎖乳突肌前緣直線切口，根據(jù)頸動(dòng)脈分叉位置及斑塊狹窄范圍決定手術(shù)切口長(zhǎng)度。常規(guī)消毒鋪巾，依次切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，向深方銳性分離，必要時(shí)結(jié)扎切斷面總靜脈，剪開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，顯露CCA、ICA、頸外動(dòng)脈(external carotid artery，ECA)及甲狀腺上動(dòng)脈(superior thyroid artery，STA)，靜脈沖入普通肝素鈉5000 IU。接入顯微鏡，收縮壓升高麻醉誘導(dǎo)水平的20%，依次阻斷ECA、ICA、CCA和STA(圖1C)，從CCA至ICA方向切開(kāi)血管前壁，依據(jù)術(shù)前影像決定切開(kāi)長(zhǎng)度，顯露全部狹窄部位，使用顯微血管剝離子沿內(nèi)膜及斑塊界面分離剝除所有可見(jiàn)斑塊及增厚的內(nèi)膜(圖1D)，肝素鹽水(普通肝素鈉2萬(wàn)IU+500 ml生理鹽水)反復(fù)沖洗、清理殘留斑塊，確認(rèn)內(nèi)膜光滑，6-0血管縫線間隔1 mm連續(xù)縫合，至最后一針臨時(shí)松開(kāi)ICA阻斷夾回血，肝素鹽水沖洗后縫合關(guān)閉血管切口。收縮壓降低阻斷前水平的5%～10%，依次解除ECA、CCA、STA阻斷，10 s后解除ICA阻斷。檢查無(wú)漏血，放置引流，關(guān)閉切口。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的血管內(nèi)膜撕裂，采用6-0雙頭血管縫線進(jìn)行間斷釘合：平行于管腔長(zhǎng)軸自血管內(nèi)膜進(jìn)針，邊距和針距約0.5 mm，檢查內(nèi)膜無(wú)翹起，于血管外打結(jié)。若血管瘢痕形成、管徑細(xì)小，采用長(zhǎng)條型血管補(bǔ)片(德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163465075)擴(kuò)大成形[16]：補(bǔ)片兩端修剪成柳葉形，與血管壁連續(xù)外翻縫合。術(shù)后24 h內(nèi)間隔6 h靜脈沖入普通肝素鈉2500 IU，其后改為拜阿司匹林100 mg長(zhǎng)期口服，并口服他汀類藥物。

1.3 隨訪

以并發(fā)癥評(píng)估手術(shù)安全性，以頸動(dòng)脈是否再狹窄(狹窄率>70%)評(píng)估手術(shù)有效性[11]。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲或CTA明確有無(wú)頸動(dòng)脈再狹窄及狹窄程度，定期電話或門(mén)診隨訪評(píng)估患者有無(wú)缺血性腦血管事件。

2 結(jié)果

共行12次CEA，其中標(biāo)準(zhǔn)式CEA 10次(包括1例支架植入后再狹窄)，補(bǔ)片成形式CEA 2次。術(shù)中顯露頸動(dòng)脈過(guò)程中發(fā)現(xiàn)頸部皮膚及皮下組織質(zhì)地硬韌、彈性減低，動(dòng)脈周圍纖維化、粘連嚴(yán)重、層次欠清，導(dǎo)致分離困難和顯露時(shí)間明顯延長(zhǎng)；血管壁彈性亦減低，觸之類似硬膠皮管；斑塊與動(dòng)脈壁粘連緊密，尤其在分叉部常伴有鈣化，且斑塊易侵蝕血管壁，3例在剝離斑塊的過(guò)程中出現(xiàn)血管內(nèi)膜撕裂，采用間斷釘合技術(shù)處理。手術(shù)時(shí)間90～256 min，平均155 min；術(shù)中頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷10～90 min，平均45.2 min。切口長(zhǎng)度4～15 cm。出血量5～100 ml，平均24 ml。

術(shù)后2例出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞，圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死、腦出血、心肌梗死等并發(fā)癥。術(shù)后斑塊病理(圖1E)：動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚、纖維化，玻璃樣變，伴內(nèi)膜下粥糜樣物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶沉積或合并鈣化，符合動(dòng)脈粥樣硬化。術(shù)后24 h復(fù)查頭頸動(dòng)脈CTA和頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲，9例斑塊消失、管腔通暢(斑塊切除后CTA、高分辨MRI、超聲提示管腔狹窄率降至30%以下，峰值流速降至50 cm/s以下，圖1F、G)；1例CAS后支架內(nèi)再狹窄術(shù)后ICA急性血栓性閉塞，但患者無(wú)相應(yīng)癥狀和體征，未再手術(shù)干預(yù)。術(shù)后24 h頭顱MRI平掃+DWI提示2例手術(shù)同側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀高信號(hào)影，但無(wú)任何癥狀和體征，考慮無(wú)癥狀腦梗死，給予相應(yīng)藥物保守治療。

9例隨訪8～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間23個(gè)月，頸動(dòng)脈均通暢，未見(jiàn)再狹窄，未發(fā)生缺血性腦血管事件，2例術(shù)后聲音嘶啞隨訪中癥狀消失。

圖1 男，35歲，鼻咽癌頸部放療后24年發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 A.術(shù)前頭頸動(dòng)脈CTA提示左側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊形成導(dǎo)致管腔重度狹窄；B.術(shù)前高分辨MRI示左側(cè)頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊內(nèi)見(jiàn)脂質(zhì)核、出血及鈣化，表面纖維帽多發(fā)缺損伴小潰瘍；C.術(shù)中全程顯露左側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈起始部；D.術(shù)中切除的斑塊及內(nèi)膜；E.術(shù)后病理示動(dòng)脈粥樣硬化改變(HE染色 ×100);F，G.術(shù)后頭頸動(dòng)脈CTA、高分辨MRI提示左側(cè)頸動(dòng)脈通暢、斑塊消失

3 討論

3.1 放療對(duì)頸動(dòng)脈的影響

放療是頭頸部惡性腫瘤如鼻咽癌、喉癌、淋巴瘤等的一種重要治療手段。隨著對(duì)放療損傷認(rèn)識(shí)的不斷提高，放療導(dǎo)致的血管損傷逐漸受到重視，放療使頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率增加[2]。放療后首次發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的時(shí)間間隔報(bào)道不一，可以短至1～2年或長(zhǎng)達(dá)10～15年，且放療后時(shí)間越長(zhǎng)，頸動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，這可能與放射治療的劑量和頻次有關(guān)[3]。本組5例為鼻咽癌放療后發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，放療后首次發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄最短4年，最長(zhǎng)48年，中位時(shí)間15.0年，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。

放療導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的具體機(jī)制尚不明確，可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙、炎癥反應(yīng)、滋養(yǎng)血管的破壞和閉塞等有關(guān)[4]，同時(shí)放療會(huì)導(dǎo)致原有的穩(wěn)定斑塊向不穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化[5, 6]，當(dāng)然高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素也可能參與其中。目前認(rèn)為放療損傷導(dǎo)致的斑塊和動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的病理學(xué)表現(xiàn)類似，但前者更容易伴有內(nèi)膜或中膜纖維化、斑塊鈣化、泡沫細(xì)胞和脂質(zhì)核減小[7]。本組術(shù)后斑塊病理經(jīng)證實(shí)也符合動(dòng)脈粥樣硬化改變，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位為頸動(dòng)脈分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，放療后頸動(dòng)脈狹窄除此之外還常累及頸總動(dòng)脈，表現(xiàn)為相對(duì)不典型部位的散在、廣泛、程度更重的狹窄[8]。本組5例頸總動(dòng)脈中段或全長(zhǎng)重度狹窄，特點(diǎn)鮮明。

3.2 多維影像學(xué)檢查對(duì)放療后頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估價(jià)值

目前，彩色多普勒超聲、頸動(dòng)脈CTA、MRA或DSA已經(jīng)普遍應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前檢查，在評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)、狹窄程度和范圍、側(cè)支循環(huán)代償情況等方面各有利弊。近年來(lái)，頸動(dòng)脈高分辨MRI在評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄原因，尤其在斑塊定位及定性方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9，10]。

對(duì)于放療后頸動(dòng)脈狹窄，結(jié)合文獻(xiàn)和本組病例經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為綜合應(yīng)用多維影像獲取以下指標(biāo)[11]：多普勒超聲明確斑塊位置、范圍、回聲、最大厚度、殘留管腔直徑、狹窄率、收縮期峰流速；CTA進(jìn)一步明確狹窄度、范圍、頸動(dòng)脈分叉位置、斑塊有無(wú)鈣化；頸動(dòng)脈高分辨MRI明確斑塊纖維帽、脂質(zhì)核、有無(wú)出血、鈣化和潰瘍；TCD超聲明確顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況，基于以上指標(biāo)制定詳盡的手術(shù)方案。本組10例均在術(shù)前完善頸動(dòng)脈多普勒超聲、CTA，且5例進(jìn)一步完善頸動(dòng)脈高分辨MRI(另5例因體內(nèi)金屬等原因未做)，幫助我們?cè)谛g(shù)前盡可能明確狹窄的原因及斑塊性質(zhì)，更重要的是，能綜合評(píng)估血管狹窄最嚴(yán)重的位置、范圍、殘余管腔大小、動(dòng)脈管壁情況，指導(dǎo)手術(shù)中血管顯露、斑塊剝離及術(shù)式選擇，在很大程度上是放療后頸動(dòng)脈狹窄能否行CEA的先決條件。

3.3 放療后頸動(dòng)脈狹窄個(gè)體化手術(shù)方案設(shè)計(jì)及預(yù)案

放療后頸動(dòng)脈狹窄的外科治療包括CEA和CAS 2種方法。Giannopoulos等[12]meta分析結(jié)果提示，CEA和CAS治療放療后頸動(dòng)脈狹窄均安全有效，圍手術(shù)期腦梗死、心肌梗死或死亡等并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但CEA導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能性更大。Fokkema等[13]認(rèn)為CAS治療放療后頸動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)期再狹窄率明顯高于CEA。本組1例先行CAS治療，隨訪發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。2016年大宗病例前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究[14]結(jié)果顯示，CEA和CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)期再狹窄率相當(dāng)，但該研究并不是針對(duì)放療后頸動(dòng)脈狹窄。楊復(fù)唐等[15]比較CAS和CEA治療放療后頸動(dòng)脈狹窄的安全性和有效性，結(jié)論為2種方式均安全有效，但CEA中遠(yuǎn)期效果更好。

基于以上文獻(xiàn)，CEA治療放療后頸動(dòng)脈狹窄安全有效。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為充分的術(shù)前評(píng)估、詳盡的手術(shù)預(yù)案及扎實(shí)的手術(shù)技巧是保證手術(shù)成功及遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵；采用多維影像技術(shù)明確狹窄程度、范圍、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)刀口設(shè)計(jì)、血管切開(kāi)范圍；術(shù)中TCD或腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，備好轉(zhuǎn)流管以防阻斷期間腦灌注不足[16]；術(shù)中若血管纖維化嚴(yán)重或管徑纖細(xì)，采用補(bǔ)片擴(kuò)大成形[17]；術(shù)中若斑塊粘連緊密導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂，采用釘合技術(shù)甚至人工血管置換術(shù)。本組術(shù)中均有腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，阻斷時(shí)間長(zhǎng)于本中心近千例的普通CEA，但期間未發(fā)現(xiàn)明顯腦灌注減低，故均未放置轉(zhuǎn)流；2例斑塊剝離后血管直徑纖細(xì)，采用補(bǔ)片擴(kuò)大成形；3例由于斑塊鈣化、粘連極為緊密，在剝離過(guò)程中血管內(nèi)膜撕裂，局部6-0血管縫線間斷釘合處理，在普通無(wú)放療史的病人中極其少見(jiàn)，分析原因?yàn)榉暖煋p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致斑塊浸潤(rùn)和粘連管壁內(nèi)膜層、肌層，進(jìn)而難以剝離而極易撕裂。經(jīng)上述處理后，9例均獲得滿意效果，未發(fā)現(xiàn)急性血栓形成、閉塞，遠(yuǎn)期隨訪也未見(jiàn)明顯再狹窄。1例曾行CAS治療，隨訪見(jiàn)支架內(nèi)再狹窄，CEA術(shù)中發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)及支架遠(yuǎn)端血管內(nèi)膜增生明顯，支架剝離后血管內(nèi)壁不光滑，術(shù)后復(fù)查ICA閉塞，考慮急性血栓形成所致，但患者無(wú)神經(jīng)功能缺損癥狀，故未再外科處理，保守治療后順利出院。2例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞，與術(shù)中喉返神經(jīng)刺激或損傷有關(guān)，原因?yàn)榉暖煂?duì)頸部組織的損傷和破壞加大顯露難度，增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，故小心仔細(xì)的分離顯露是盡可能避免神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

由此可見(jiàn)，CEA治療放療后頸動(dòng)脈狹窄有一定的技術(shù)門(mén)檻，詳盡的個(gè)體化手術(shù)方案，尤其術(shù)中各種技術(shù)的熟練綜合應(yīng)用是盡可能減少早期并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.4 放療后頸動(dòng)脈狹窄CEA術(shù)后隨訪

放療后頸動(dòng)脈狹窄的病因及進(jìn)展機(jī)制有其自身特點(diǎn)，CEA術(shù)后再狹窄的發(fā)生率可能較傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄高，故術(shù)后嚴(yán)密的隨訪是很有必要的。本組術(shù)后隨訪無(wú)再狹窄發(fā)生，隨訪中位時(shí)間為23個(gè)月，但病例數(shù)有限，需要大樣本臨床研究進(jìn)一步探討CEA治療放療后頸動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)期效果。