CBCT介導(dǎo)下的超聲骨刀在上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)中的應(yīng)用效果

亞爾肯·阿吉 白爾娜·吾守爾 馬嘉平

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，新疆烏魯木齊 830001

上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)是一項(xiàng)可預(yù)期的上頜后部骨增量技術(shù)，拓展了上頜后牙區(qū)的種植適應(yīng)證。錐形束 CT（cone beam computer tomography，CBCT）常用于上頜竇術(shù)前評(píng)估[1]，術(shù)前充分了解術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。超聲骨刀作為一種新型的骨切割手術(shù)器械，因其對(duì)軟硬組織具備良好的選擇性，便可最大程度避免損傷黏膜和血管神經(jīng)等軟組織[2]。因此，超聲骨刀在口腔外科手術(shù)中起到了至關(guān)重要的作用[3]。上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)傳統(tǒng)的開(kāi)窗工具有球鉆、擺動(dòng)鋸、骨鑿等[4]，但這些傳統(tǒng)工具的創(chuàng)傷較大。隨著超聲骨刀的引進(jìn)和推廣，我科近年來(lái)應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)，取得了滿意的效果。本研究旨在比較CBCT介導(dǎo)下超聲骨刀和普通球鉆兩種工具對(duì)上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)中的開(kāi)窗時(shí)間、術(shù)中上頜竇黏膜穿孔率、術(shù)后疼痛、腫脹及語(yǔ)音情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2016年1月～2019年6月就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，要求種植牙修復(fù)且因剩余骨量不足需要進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)上頜竇提升術(shù)的患者41例納入研究，并經(jīng)過(guò)口腔檢查和CBCT影像學(xué)檢查均符合上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)手術(shù)適應(yīng)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜前磨牙或磨牙缺失要求種植牙修復(fù)；（2）缺牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底的剩余骨高度＜5mm；（3）身體健康，未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾??；（4）未發(fā)現(xiàn)上頜竇急慢性炎癥；（5）無(wú)吸煙史或吸煙量小于10支/d；（6）無(wú)嚴(yán)重牙周病，或牙周病已控制者；（7）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用任何抗生素或激素；（8）未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、近半年未服用雙磷酸鹽類藥物。術(shù)前告知患者研究目的、方法及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。將41例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（超聲骨刀組）21例，和對(duì)照組（普通球鉆組）20例。其中，實(shí)驗(yàn)組男11例，女10例，年齡24～67歲，平均（47.9±8.8）歲，牙列缺損病程0.5～15 年，平均（5.88±4.98）年；對(duì)照組男10例，女10例，年齡22～69歲，平均（48.2±8.5）歲，牙列缺損病程 0.5～17年，平均（6.95±5.35）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 材料與器械

Piezosurgery 超聲骨刀（意大利，Mectron公司），上頜竇外提升器械（韓國(guó)，Dentium公司），ITI種植體（瑞士，Straumann公司），Axiom REG系列種植體（法國(guó)，Anthogyr公司），MD20 Nouvag 種植機(jī)（瑞士，Nouvage公司），NSK SG20種植手機(jī)（日本，NSK公司），Bio-oss骨粉、骨膠原、Bio-Guide生物膜（瑞士，Geistlich公司），PCM-D50 錄音棒（日本，索尼公司）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)口腔檢查、制取留存模型、拍攝術(shù)前CBCT及錄音。

1.3.2 手術(shù)方法 口內(nèi)口周常規(guī)消毒鋪巾。采用阿替卡因腎上腺素注射液（鹽酸阿替卡因：40mg/mL；鹽酸腎上腺素：0.012mg/mL）局部浸潤(rùn)麻醉。待麻藥起效后，經(jīng)缺牙區(qū)牙槽嵴頂正中切開(kāi)，并在近遠(yuǎn)中頰側(cè)做輔助切口，翻黏骨膜瓣，徹底清除骨窗位置的軟組織。根據(jù)術(shù)前CBCT測(cè)量的上頜竇的解剖形態(tài)確定開(kāi)窗的位置和大小進(jìn)行開(kāi)窗。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組開(kāi)窗過(guò)程 首先，使用超聲骨刀切開(kāi)上頜竇外側(cè)骨壁做一矩形或圓形開(kāi)窗線，將骨蓋揭開(kāi)，使用上頜竇外提器械剝離上頜竇底黏膜，使達(dá)到所需提升高度。然后，根據(jù)待植入的種植體直徑預(yù)備種植窩洞，植入植體后將骨替代材料充填入上頜竇腔內(nèi)，適當(dāng)壓緊，生物膜覆蓋側(cè)壁骨窗。最后，復(fù)位黏骨膜瓣，無(wú)張力嚴(yán)密縫合。

1.3.4 對(duì)照組開(kāi)窗過(guò)程 首先，對(duì)照組使用普通2mm直徑球鉆于上頜竇外側(cè)骨壁做一矩形或圓形開(kāi)窗線，小心鉆磨直至透出淡藍(lán)色上頜竇黏膜，再用上頜竇外提器械剝離上頜竇底黏膜，使達(dá)到所需提升高度。然后，根據(jù)待植入的種植體直徑預(yù)備種植窩洞，植入植體后將骨替代材料充填入上頜竇腔內(nèi)，適當(dāng)壓緊，生物膜覆蓋側(cè)壁骨窗。最后，復(fù)位黏骨膜瓣，進(jìn)行無(wú)張力嚴(yán)密縫合。

1.3.5 術(shù)后醫(yī)囑 兩組術(shù)后均給予阿莫西林0.5g，Tid，口服 3d，甲硝唑片 0.4g，Tid，口服 3d，預(yù)防術(shù)后感染； 給予布洛芬顆粒0.3g，Q12h口服止痛，直至無(wú)明顯疼痛，并囑患者記錄布洛芬服用次數(shù)；囑患者勿擤鼻涕、打噴嚏、游泳；局部冷敷48h，術(shù)后3d復(fù)查，術(shù)后10d拆線。

1.4 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集

1.4.1 開(kāi)窗時(shí)間 記錄從開(kāi)始鉆磨骨壁至上頜竇底黏膜剝離完成的時(shí)間。

1.4.2 上頜竇黏膜穿孔率 術(shù)中捏住患者鼻子，囑患者深呼吸，開(kāi)窗口竇黏膜隨著呼吸呈膨脹又消失則視為無(wú)穿孔。術(shù)后拍攝CBCT，若影像呈半圓形蘑菇狀蓬起、界限清晰則為無(wú)穿孔。

1.4.3 術(shù)后疼痛 采用VAS評(píng)分和布洛芬服用次數(shù)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛。VAS評(píng)分：0 為無(wú)痛，10為劇痛，由患者自行評(píng)分。

1.4.4 術(shù)后腫脹 術(shù)后3d內(nèi)，患者術(shù)區(qū)腫脹程度根據(jù)最嚴(yán)重時(shí)腫脹范圍分為3度，Ⅰ度：腫脹范圍小，局限在前庭溝，質(zhì)地較軟；Ⅱ度：腫脹范圍較大，局限在顴部，頰部，質(zhì)地較硬；Ⅲ度：腫脹范圍大，超過(guò)顴部，頰部，達(dá)下眼瞼、耳前區(qū)，上唇及鼻翼，張力大，皮膚發(fā)亮，伴有張口受限。

1.4.5 語(yǔ)音評(píng)估 術(shù)前及術(shù)后讓患者從1數(shù)到10進(jìn)行錄音，語(yǔ)速適中，采樣率調(diào)為44.10kHz、采樣位調(diào)節(jié)為16bit、單聲道，調(diào)整麥克風(fēng)與被測(cè)對(duì)象口唇的距離為15cm，采用PRAAT軟件進(jìn)行聲學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者開(kāi)窗時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組開(kāi)窗時(shí)間分別為（19.67±3.10）min和（17.95±2.72）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.92，P＞ 0.05）。

2.2 兩組患者上頜竇黏膜穿孔率比較

實(shí)驗(yàn)組穿孔率為0，對(duì)照組20例患者中4例術(shù)中發(fā)生上頜竇黏膜穿孔，穿孔率為20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.654，P＜0.05）。其中3例患者裂孔＜2mm，生物膜覆蓋修補(bǔ)后，繼續(xù)植入種植體；1例患者裂孔＞8mm，生物膜覆蓋修補(bǔ)后，延期種植。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛比較

術(shù)后第1天及第3天實(shí)驗(yàn)組VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第2天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后3d內(nèi)服用布洛芬次數(shù)分別為（2.52±0.81）次、（3.40±1.14）次，實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.907，P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后3d VAS疼痛評(píng)分比較

2.4 兩組患者術(shù)后腫脹比較

實(shí)驗(yàn)組面部腫脹程度較對(duì)照組輕微，兩組間經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.797，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3d內(nèi)VAS面部腫脹程度比較

2.5 兩組患者語(yǔ)音評(píng)估比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后未出現(xiàn)語(yǔ)音異常。對(duì)照組2例患者術(shù)后鼻音加重，2例患者均是術(shù)中穿孔患者，其中1例患者基頻均值有明顯下降，第一、第二及第三共振峰的三維散點(diǎn)圖也有明顯分離。

3 討論

在上頜后牙區(qū)，由于牙槽嵴垂直向吸收和上頜竇氣化的雙重作用下，使上頜后牙缺牙區(qū)剩余骨高度不足，導(dǎo)致種植牙修復(fù)變得較困難。研究表明[5]，上頜竇底提升術(shù)可以有效解決這一問(wèn)題，成功率較高。上頜竇底提升術(shù)有兩種方案，從牙槽嵴頂進(jìn)行的內(nèi)提升術(shù)和側(cè)壁開(kāi)窗的外提升術(shù)。與上頜竇內(nèi)提升術(shù)相比，上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)可獲得更為充足的植骨量，且該方法受上頜竇解剖形態(tài)的限制較小。在剩余骨高度低于5mm或上頜竇底存在傾斜、縱隔等情況下，學(xué)者們建議首選外提升術(shù)[6]。但是，與內(nèi)提升術(shù)相比，外提升術(shù)的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大、術(shù)后腫脹和疼痛較為明顯。除此之外，竇膜穿孔是上頜竇提升術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)穿孔發(fā)生時(shí)需要用生物膜來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)，這將會(huì)提高術(shù)后的感染率，存在手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，進(jìn)行完善的術(shù)前評(píng)估和采用微創(chuàng)的手術(shù)方法是兩個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)。CBCT 因其能以遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)CT的放射劑量并且提供很高的各向空間分辨率，被廣泛應(yīng)用于頜面部的檢查，包括頜面部腫瘤、外傷骨折、顳下頜關(guān)節(jié)成像以及種植區(qū)頜骨的測(cè)量等[8]。CBCT在水平位能直接觀察上頜竇各壁的厚度、上頜竇的縱隔以及上牙槽后神經(jīng)的位置。術(shù)前通過(guò)CBCT影像測(cè)量上頜竇及鄰近結(jié)構(gòu)的相關(guān)解剖位點(diǎn)對(duì)提高上頜竇提升手術(shù)及牙種植術(shù)的成功率具有重要意義。

為減少上頜竇黏膜的穿孔和其他手術(shù)并發(fā)癥，更多的新技術(shù)和新器械應(yīng)用于此手術(shù)。Vercellotti等[9]在2001年最早將超聲骨刀應(yīng)用于上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)，成功率達(dá)到了95%。超聲骨刀是指使用壓電超聲頻率微震蕩到進(jìn)行切骨術(shù)的一種創(chuàng)新性的外科手術(shù)設(shè)備。超聲骨刀利用骨組織聲阻抗高，軟組織聲阻抗低的特性，對(duì)軟硬組織具備識(shí)別功能[10]。由于具有這種功能，超聲骨刀在上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)中便可最大程度避免損傷竇膜，即使刀頭接觸竇膜也不易對(duì)其造成損傷，從而降低了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組無(wú)上頜竇黏膜穿孔病例，穿孔率為0，對(duì)照組20例患者中4例術(shù)中發(fā)生上頜竇黏膜穿孔，穿孔率為20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。完整的竇膜對(duì)于種植手術(shù)的成功和預(yù)防上頜竇的術(shù)后感染至關(guān)重要[12]。但是，普通球鉆由于不具有軟硬組織識(shí)別功能，在鉆磨過(guò)程中接近竇膜時(shí)如果施壓力度控制欠佳，極易導(dǎo)致竇膜穿孔，對(duì)操作者的技術(shù)和手法要求較高。除此之外，普通球鉆精準(zhǔn)性較差、切割效率低及開(kāi)窗的骨邊緣粗糙等缺點(diǎn)也可能會(huì)提高穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組開(kāi)窗時(shí)間比對(duì)照組較長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與Barone等[13]的研究基本一致。由于切割原理不同，超聲骨刀雖然比傳統(tǒng)切割法耗時(shí)較長(zhǎng)[14]，但膜穿孔率比傳統(tǒng)方法低，更為安全。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛和腫脹程度明顯輕于對(duì)照組。疼痛和腫脹是上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[15]，使用超聲骨刀在切割時(shí)產(chǎn)生的熱量極少，同時(shí)用適量的低溫鹽水持續(xù)降溫，使創(chuàng)面和切口無(wú)升溫，保證了手術(shù)區(qū)域的細(xì)胞的存活，減少了血管、黏膜等軟組織的損傷，減輕了術(shù)后的疼痛和腫脹反應(yīng)。配合水霧沖洗使術(shù)中創(chuàng)口清晰無(wú)出血，術(shù)區(qū)視野良好，便于操作。本研究對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的語(yǔ)音進(jìn)行了錄音，在對(duì)照組發(fā)生上頜竇黏膜穿孔的2例患者鼻音加重，應(yīng)用聲學(xué)分析軟件測(cè)量發(fā)現(xiàn)1例患者的基頻均值有明顯下降，第一、第二及第三共振峰的三維散點(diǎn)圖也具有明顯分離，這一結(jié)果可能是由于上頜竇黏膜穿孔后的上頜竇炎導(dǎo)致共鳴產(chǎn)生了異常和聲學(xué)參數(shù)的改變。但本研究的對(duì)象并非全是上頜竇黏膜穿孔患者，樣本量不足，因此尚不能有定論，還需要做進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲骨刀用于上頜竇側(cè)壁外提升術(shù)較傳統(tǒng)的普通球鉆相比，盡管不能縮短手術(shù)時(shí)間，但是可以降低穿孔率、減輕術(shù)后疼痛和腫脹，有效減輕了患者的痛苦，值得廣泛應(yīng)用于臨床。