嬰兒指趾纖維瘤病一例

李 薇 趙曼麗 鄭惠文 李 寅 郭小璇 黃春蘭 周 沙 李云玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床研究中心，杭州，310000

嬰兒指趾纖維瘤病(infantile digital fibromatosis，IDF)是一種罕見的發(fā)生于嬰兒和兒童的腫瘤，以成纖維細(xì)胞增生為特征。我院診斷一例，報道如下。

臨床資料患兒，男，3個月。因“左手無名指指端伸側(cè)腫物1個月”就診。1個月前，患兒家長發(fā)現(xiàn)左手無名指無明顯誘因出現(xiàn)一個紅色結(jié)節(jié)，約綠豆大，表面光滑，無腫脹、觸痛、關(guān)節(jié)活動障礙及畸形，就診于我院門診，考慮“丘疹性蕁麻疹”，給予艾洛松外涂一周，皮損未消退，外科就診，行左手X線檢查示“左手第4指中遠(yuǎn)節(jié)指骨略增粗，遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)密度欠均勻，周圍軟組織增厚”，建議隨訪。隨后皮損進(jìn)一步增大，無腫脹、觸痛、關(guān)節(jié)活動障礙及畸形，再次就診我科，考慮嬰兒指趾纖維瘤病，建議皮膚活檢?；純阂话闱闆r好，大小便、睡眠、飲食佳，無明顯消瘦。患兒既往體健，系第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生時健康，母親孕期健康。父母體健。無家族史及遺傳病史。

體格檢查：患兒一般情況好，生長發(fā)育未見異常，心、肺、腹未見異常，全身淋巴結(jié)未見腫大。皮膚科檢查：左手無名指側(cè)伸側(cè)指端可見約1.0 cm×0.5 cm淡紅色結(jié)節(jié)，表面光滑，無破潰，觸之質(zhì)硬，無壓痛，活動性差。指無變性，無功能障礙(圖1)。

組織病理示：表皮基本無特殊，病變位于真皮內(nèi)，由增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，細(xì)胞之間為致密的膠原纖維。核分裂象少見。纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見小圓形包涵體(圖2)。

圖1 左手無名指伸側(cè)指端可見約1.0 cm×0.5 cm淡紅色結(jié)節(jié)，表面光滑，無破潰，觸之質(zhì)硬，無壓痛，活動性差 圖2 2a：腫瘤位于真皮層，細(xì)胞呈長梭形，彌漫分布(HE，×100)；2b：腫瘤細(xì)胞呈長梭形，胞漿嗜酸性，胞漿內(nèi)見小圓形包涵體(HE，×400)

診斷：(左手環(huán)指)包涵體性纖維瘤病(指趾纖維瘤病)。治療：因本病數(shù)年內(nèi)有可能自然消退，且手術(shù)復(fù)發(fā)率高，故建議定期觀察，必要時行腫物切除，目前仍在隨訪中。

討論嬰兒指趾纖維瘤病是一種罕見的發(fā)生于嬰兒指趾的纖維腫瘤，也稱為包涵體性纖維瘤病(inclusion body fibromatosis，IBF)，多見于2歲以下嬰幼兒，也有報道發(fā)生于52歲[1]，無明顯性別差異，1/3的患兒出生即有，常見于嬰兒指趾末端指節(jié)或中指節(jié)伸側(cè)或側(cè)緣，以第三、四、五指多見，拇指趾極少發(fā)生，皮疹單發(fā)或者多發(fā)，無明顯自覺癥狀，呈紅色或膚色光滑結(jié)節(jié)，可引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[2]。目前沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的綜合征或者單基因異常與IDF發(fā)病機(jī)制相關(guān)，一些作者提出了與指趾皮膚發(fā)育不良有關(guān)的觀點，但迄今尚未證實[3]。IDF患者病變表面皮膚僅有輕微角化過度改變，真皮內(nèi)紡錘形肌成纖維細(xì)胞增生，并與細(xì)胞外膠原交錯排列。整個病變內(nèi)排列著數(shù)目不一的嗜酸性包涵體，Masson染色后，包涵體呈紅色，外觀與紅細(xì)胞相似。超微結(jié)構(gòu)上，包涵體大小不同，結(jié)構(gòu)上由纖維和顆粒物質(zhì)組成，也被認(rèn)為由濃縮的胞質(zhì)肌動蛋白構(gòu)成。免疫組化顯示，病變組織不同程度地表達(dá)結(jié)蛋白和α-平滑肌肌動蛋白以及抗鈣調(diào)蛋白[4]。IDF很少發(fā)生于成年人及指趾以外，故常需要和嬰兒肌纖維瘤病(分淺表型和泛發(fā)型)、嬰兒脂肪纖維瘤病、掌跖纖維瘤病、幼年性腱膜纖維瘤、厚皮指癥、末梢骨發(fā)育不良和色素缺陷等相鑒別。嬰兒肌纖維瘤病好發(fā)于軀干和四肢，淺表型僅發(fā)生于皮膚、皮下組織、骨骼肌和骨骼，泛發(fā)型有內(nèi)臟損害。病理顯示真皮或者皮下組織有境界清楚的長梭形細(xì)胞，形似成纖維細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞，或者兩者之中間型。嬰兒脂肪纖維瘤病主要由脂肪組成，在纖維間隔有梭形細(xì)胞，通常在纖維母細(xì)胞和脂肪細(xì)胞之間有小的單一細(xì)胞。掌跖纖維瘤病是一種掌部腱膜遺傳性纖維瘤性過度增生，表現(xiàn)為掌跖腱膜上孤立的結(jié)節(jié)，纖維化后明顯限制手指或足趾伸直，病理示增厚的掌部腱膜中含有許多纖維組織及成纖維細(xì)胞結(jié)節(jié)。幼年性腱膜纖維瘤，又稱鈣化性腱膜纖維瘤，是一種以鈣化為特征的侵襲性腫瘤，與非侵入性的IDF截然相反。幼年性腱膜纖維瘤的病變在手掌或足底最為常見，其病變表面的皮膚是非黏附性，而IDF病變僅限于手指，并且表面的皮膚通常是黏附性的。厚皮指癥經(jīng)常由摩擦或機(jī)械損傷引起，通常是年輕的成年男性，近側(cè)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，根據(jù)病史可與IDF鑒別。末梢骨發(fā)育不良和色素缺陷是X連鎖顯性遺傳，女性多見，病變常見于手指、臉部和頭皮上[5]。

目前對于IDF的治療一直存在爭議。有報道IDF本身具有自愈傾向，建議保守治療[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為組織病理上確診或腫瘤位于指趾關(guān)節(jié)處，皮損較小時，應(yīng)盡早手術(shù)或者電離子徹底去除組織為宜[7]。國內(nèi)有報道手術(shù)切除時術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物部分侵入肌腱、關(guān)節(jié)囊[8]。Campbell等[9]采用顯微外科手術(shù)(MMS)治療大型IDF病變(約4 cm)取得了令人滿意的結(jié)果。同時他們認(rèn)為腫塊完全切除非常必要并且術(shù)中可以做到IDF病變與正常組織區(qū)分開來，作為最精確的腫瘤切除方法，MMS有助于確認(rèn)腫瘤邊緣，減少再生的機(jī)會，減少疤痕或毀容的可能性。Oh等[10]報道重復(fù)局部皮損內(nèi)注射氟尿嘧啶后腫物完全消退，后續(xù)隨訪兩年無復(fù)發(fā)跡象。Taylor等[11]試用局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素反而可加快腫物生長。而Holmes等[12]進(jìn)行的另一項前瞻性和對比研究表明，病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(曲安奈德)安全且耐受性良好，可作為嬰兒期所有癥狀性指趾纖維瘤的治療方法，并建議它應(yīng)該取代手術(shù)作為IDF的一線治療。對于無癥狀的結(jié)節(jié)，觀察自發(fā)消退情況，如果結(jié)節(jié)變大，可以用化療藥物或者糖皮質(zhì)激素治療。對于結(jié)構(gòu)或功能受損的病例，應(yīng)保留手術(shù)治療，以盡量減少創(chuàng)傷和相關(guān)的復(fù)發(fā)風(fēng)險?；诖?，Eypper等[13]提出一種IDF的診斷治療程序(圖3)，當(dāng)在患兒中發(fā)現(xiàn)臨床上與IDF一致的結(jié)節(jié)性病變時，應(yīng)考慮手術(shù)治療與觀察的風(fēng)險和益處。到目前為止，在大型研究中沒有探索過注射治療方法，因此手術(shù)仍然是最常見的癥狀性病變治療方法。然而，對于有相對大尺寸腫瘤(大于2 cm×2 cm)的有癥狀患者，能耐受時應(yīng)考慮使用病灶內(nèi)曲安奈德或5-氟尿嘧啶進(jìn)行先發(fā)性治療[14]。鑒于自發(fā)消退的報道，無癥狀的IDF可以常規(guī)隨訪保守治療。

總之，IDF作為一種罕見的良性腫瘤，因其有一定的自發(fā)消退傾向，因此準(zhǔn)確的診斷可以避免一些不必要的手術(shù)[15]。同時，對于此病的病因及發(fā)生機(jī)制仍然缺乏足夠的生理學(xué)研究[16]。針對此病雖然醫(yī)生們一直在探索更好的治療方法，但目前尚無特定的規(guī)范治療方法，現(xiàn)有的治療方法也缺乏足夠的證據(jù)支持[17]。關(guān)于IDF的病理生理及治療，仍需進(jìn)一步深入研究。

圖3 IDF的診治流程圖