艾灸護(hù)理干預(yù)對(duì)卒中后睡眠障礙患者影響的研究

蒙蘭英，李靖杰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院田陽院區(qū) 壯醫(yī)科，廣西 南寧）

0 引言

卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders，PSSD)指由于各種腦血管意外導(dǎo)致大腦局部組織損害，引發(fā)調(diào)節(jié)睡眠-覺醒功能異常以腦區(qū)受損為主要病因的睡眠時(shí)間改變、質(zhì)量降低及節(jié)律紊亂的臨床綜合征[1]。研究表明PSSD 的發(fā)生率高達(dá)75%～95%[2]，是卒中后最常見并發(fā)癥之一。PSSD 的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)卒中患者的生活質(zhì)量造成巨大影響，長期睡眠障礙的應(yīng)激往往會(huì)對(duì)患者的心理健康及神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[3]，甚至可能導(dǎo)致卒中再發(fā)[4]，嚴(yán)重影響卒中患者的預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PSSD 多使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物及抗焦慮抑郁類藥物[5]，雖然臨床治療時(shí)取得了較好的療效，但是由于這些藥物禁忌證與不良反應(yīng)較多、成癮性強(qiáng)等特點(diǎn)，患者依從性相對(duì)較差[6]。中醫(yī)外治法在PSSD 的臨床調(diào)治中發(fā)揮了重要作用，其中艾灸既無針刺之痛，又無中藥之苦，筆者在長期臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，艾灸護(hù)理干預(yù)對(duì)于pssd 具有較好的臨床療效。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方法對(duì)筆者所在單位腦病科的100例PSSD 患者臨床療效進(jìn)行觀察。現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年7月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院田陽院區(qū)壯醫(yī)科及內(nèi)科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PSSD 患者100例。使用SAS 軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將所得隨機(jī)數(shù)字裝入密封不透明信封中，患者簽署知情同意書后獲得密封信封，研究開始前由本科室護(hù)士開啟信封，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字按照單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對(duì)照組的方法將患者隨機(jī)分為兩組，每組各50例，至研究結(jié)束，對(duì)照組有2例患者因療程不足被剔除，觀察組1例因客觀原因退出研究，實(shí)際共97例PSSD 患者完成病歷研究，其中對(duì)照組48例，觀察組49例。對(duì)照組患者中男27例，女21例，年齡為46～79歲，平均(58.64±7.31)歲；其中腦梗死患者30例，腦出血患者18例；觀察組患者中男29例，女20例，年齡為49～75歲，平均(57.94±7.64)歲；其中腦梗死患者28例，腦出血患者21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)(第6版)》關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)頭CT 或MRI 確診為腦卒中患者，排除其他相關(guān)疾?。虎鄯现腥A醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組制定的《中國成人失眠診斷與治療指南》中關(guān)于睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)符：（1）入睡絕對(duì)困難（入睡時(shí)間≥30min）、維持睡眠障礙（整晚覺醒次數(shù)大于兩次）、早醒、睡眠質(zhì)量降低（睡眠總時(shí)間減少，通常小于6h）或經(jīng)常睡眠晨醒后無恢復(fù)感；（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然有上述癥狀發(fā)生；（3）患者自覺由于睡眠障礙已經(jīng)影響到正常生活[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②入院經(jīng)CT 或MRI 確診為腦卒中患者，且影像學(xué)表達(dá)與癥狀體征相一致；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)總分＞7分，且＜18分者；④年齡在20～80歲之間；⑤患者病情穩(wěn)定NISS 評(píng)分小于（或等于）3分的患者。知情并自愿加入本臨床研究,簽訂臨床研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定的急性期卒中患者；②存在神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病、既往有睡眠障礙病史患者；③在參與本研究之前半個(gè)月及本研究過程中，不能停止或需要接受其他藥物及其他療法治療的患者；④存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、交流障礙的患者；⑤帕金森病、抑郁癥的患者；妊娠期或哺乳期婦女；臨床資料不完整的患者。

1.5 護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組及觀察組患者均接受住神經(jīng)內(nèi)科腦卒中住院常規(guī)綜合治療及常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予健康教育，觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上予以“印堂”、“三陰交”“涌泉”的穴位艾灸的干預(yù)方法。

本研究所采用常規(guī)護(hù)理：依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·分級(jí)護(hù)理》[9]，遵醫(yī)囑，實(shí)施二級(jí)護(hù)理：防墜床措施，按照規(guī)定定時(shí)巡視患者，按要求完成護(hù)理觀察項(xiàng)目：每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓，遵醫(yī)囑按時(shí)完成用藥和護(hù)理，指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，幫助患者提高生活自理能力，保證患者臥位舒適，床單整潔，履行相關(guān)告知制度，并協(xié)助功能訓(xùn)練及進(jìn)行健康教育等。

1.5.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以健康教育：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：（1）囑患者平衡心態(tài)，合理膳食，晚餐不要過飽或過少；（2）睡前不要吃零食、宵夜，不要喝咖啡、濃茶等使人興奮的飲料；（3）午睡的時(shí)間不要過久，一般控制在30min 至1h 左右為宜；（4）保持每天一定時(shí)間的力所能及的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)，睡前或飯后以散步為宜，睡前1 小時(shí)應(yīng)停止劇烈的運(yùn)動(dòng)；（5）睡前養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣如:熱水泡腳、協(xié)助或教會(huì)病人進(jìn)行溫水沐浴等；（6）睡眠時(shí)宜穿寬松、柔軟的內(nèi)衣；（7）指導(dǎo)病人正確的睡眠姿勢(shì)。

1.5.2 觀察組

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加每日的艾灸護(hù)理干預(yù)；取穴：參照文獻(xiàn)[10]中的定位方法取穴。選穴“百會(huì)”、“三陰交”、“涌泉”。操作方法：將直徑1.5cm、長4cm 的溫灸純艾條（南陽市臥龍漢醫(yī)艾絨廠）用酒精燈點(diǎn)燃吹滅火焰僅剩艾灸的星火，放置于頂部無孔的木質(zhì)艾灸盒中，暴露皮膚，將艾灸盒放置于相應(yīng)的穴位之上，并在16-25℃室溫下施灸，施灸穴位處以患者感到溫?zé)崾孢m、無灼痛感為度，保證溫度相對(duì)恒定。施灸時(shí)間：以患者局部皮膚均勻潮紅、汗出為標(biāo)準(zhǔn)，每次施灸約25-30min，每日一次。

1.5.3 療程

兩組患者均以連續(xù)護(hù)理干預(yù)7 天為一療程，兩組患者均接受2個(gè)療程的護(hù)理干預(yù)。

1.6 觀察指標(biāo)及方法

1.6.1 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)

睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分量表：本量表由19個(gè)自評(píng)以及5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目組成，參與計(jì)分的18 項(xiàng)可劃分為7個(gè)分項(xiàng)，包括睡眠時(shí)間、睡眠效率、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物以及日間功能，每個(gè)分項(xiàng)按0～3分4個(gè)等級(jí)積分，總分為21分，分值越高，則認(rèn)為睡眠質(zhì)量越低。分別于護(hù)理干預(yù)開始前及干預(yù)結(jié)束后各做1 次評(píng)分。

1.6.2 臨床療效評(píng)價(jià)

臨床療效評(píng)價(jià)主要依據(jù)睡眠質(zhì)量、臨床癥狀和PSQI量表總評(píng)分的減分率來進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[11]；減分率(療效指數(shù))=[(治療前得分-治療后得分)÷治療前得分]×100%。臨床痊愈：睡眠質(zhì)量較高，睡眠基本恢復(fù)正常，臨床癥狀完全或基本消失，減分率≥76%；顯效：睡眠質(zhì)量明顯提高，睡眠障礙癥狀基本消失，減分率為50%～75%；有效：睡眠質(zhì)量有所改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或部分消失，減分率為25%～49%；無效：睡眠質(zhì)量未見明顯改善，臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，減分率＜25%。

1.6.3 治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)

主要包括在艾灸操作期間溫度過高或艾灰掉落導(dǎo)致的燒傷、燙傷以及因艾灸強(qiáng)度過大不能耐受導(dǎo)致的暈灸癥狀。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均由科室科研小組專人統(tǒng)一整理，使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PSQI 評(píng)分結(jié)果及其比較

兩組患者PSQI 評(píng)分結(jié)果 比較情況見表1。由表1 可得，治療前兩組患者PSQI 各指標(biāo)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。治療后兩組患者各指標(biāo)評(píng)分較治療前均有所下降(P＜0.05)，由此認(rèn)為兩種治療方法均為有效。觀察組PSQI 在各指標(biāo)與對(duì)照組比均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后PSQI 評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后PSQI 評(píng)分比較(±s)

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 例數(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn) 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 日間功能障礙 總分對(duì)照組 48 治療前 2.24±0.57 2.35±0.68 1.69±0.47 1.53±0.87 1.38±0.43 1.88±0.76 10.38±2.27治療后 1.27±0.36# 0.98±0.34# 1.14±0.51# 0.39±0.13# 1.07±0.32# 1.57±0.33# 6.59±1.63#觀察組 49 治療前 2.27±0.61 2.31±0.76 1.72±0.50 1.51±0.79 1.43±0.36 1.82±0.67 10.16±2.47治療后 0.85±0.28*# 0.58±0.22*# 0.76±0.43*# 0.16±0.09*# 0.78±0.29*# 1.21±0.31*# 4.56±1.78*#

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者療效結(jié)果及其比較見表2。從表2 可以看出，兩組臨床療效比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者臨床療效比較情況

2.3 治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)

兩組患者在本研究的干預(yù)過程中均未產(chǎn)生臨床不良良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中為腦病科常見優(yōu)勢(shì)病種之一，隨著人口老齡化的到來，腦卒中患者數(shù)量呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)，艾灸干預(yù)在卒中患者的臨床護(hù)理工作中受到了越來越多患者的青睞。更多有關(guān)艾灸干預(yù)卒中后并發(fā)癥的研究相繼開展，筆者所在單位開展艾灸干預(yù)卒中后睡眠障礙取得了令人滿意的療效。

祖國醫(yī)學(xué)中并無“卒中后睡眠障礙”這一疾病，按照其臨床癥狀大致屬于“不寐”的范疇，而糾其成因多責(zé)于“中風(fēng)”病。故此此病由“中風(fēng)”及“不寐”兩種不同性質(zhì)疾病所致，因此病因病機(jī)也兼顧了兩種疾病，大致為機(jī)體營衛(wèi)氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，神志受蒙而成中風(fēng)。中風(fēng)之后腦神失養(yǎng)，營衛(wèi)之氣徇行失調(diào)，氣血失和而陰陽失調(diào)從而導(dǎo)致“中風(fēng)”后“不寐”的發(fā)生?！鹅`樞.大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。本病病位在腦，與肝、腎兩臟關(guān)系最為密切。因此治療時(shí)應(yīng)以醒腦開竅、養(yǎng)心安神、調(diào)和陰陽為法。本次臨床護(hù)理研究主要采用“百會(huì)穴”、“三陰交”及“涌泉穴”艾灸干預(yù)的方法，以評(píng)價(jià)艾灸護(hù)理干預(yù)對(duì)于PSSD 的臨床護(hù)理療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[11]，刺激百會(huì)穴可以腦部自由基代謝，促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)，同時(shí)能減輕腦水腫，改善大腦的血供達(dá)到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的功能。中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，腦為元神之府，主神明，神主睡眠，而百會(huì)穴為居巔頂，為太陽經(jīng)與督脈交會(huì)，絡(luò)腦，因此艾灸百會(huì)穴具有醒腦開竅、鎮(zhèn)靜安神、改善大腦供血、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的作用。三陰交為古代治療失眠處方中出現(xiàn)次數(shù)最多穴位[13,14]，為足三陰經(jīng)脈循行交會(huì)之處，能調(diào)理肝脾腎三臟，具有養(yǎng)血安神、滋陰補(bǔ)腎、清熱除煩的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)于三陰交穴的良性刺激可激活額、頂、顳葉皮質(zhì)及丘腦扣帶回、楔前葉和島葉[15]，艾灸三陰交對(duì)于腦神經(jīng)遞質(zhì)、下丘腦睡眠中樞具有良好的調(diào)控功能[16]，因此普遍認(rèn)為“三陰交”對(duì)于睡眠障礙具有較好的調(diào)節(jié)作用。睡眠障礙總的病因病機(jī)為陰陽失衡，足少陰腎經(jīng)主先天之本，可調(diào)節(jié)一身之陰陽。《靈樞》：所出為井...病在臟者，取之井；祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為井穴為經(jīng)絡(luò)之氣的源泉，刺激井穴可調(diào)理經(jīng)絡(luò)之氣盛衰而治療五臟疾病恢復(fù)五臟陰陽的平衡。涌泉穴為腎經(jīng)井穴，為腎經(jīng)經(jīng)氣的生發(fā)之處，具有滋陰補(bǔ)腎之功。同時(shí)艾灸涌泉具有引火歸元，使得水火相濟(jì)。從而達(dá)到調(diào)整一身陰陽，交通心腎，治療虛火擾神之失眠。因此，在本科室在PSSD 患者的臨床護(hù)理時(shí)多采用艾灸百會(huì)、三陰交、涌泉穴的干預(yù)方法，臨床研究證明此方法可調(diào)整氣機(jī)，使陰陽調(diào)和，明顯改善患者的睡眠。

筆者認(rèn)為腦卒中患者的臨床治療及康復(fù)中，除了及時(shí)、正確、有效的治療外，臨床護(hù)理干預(yù)的質(zhì)量的高低也直接影響了卒中患者的預(yù)后，高質(zhì)量的臨床護(hù)理干預(yù)可以加速卒中患者的康復(fù)，提高患者的生活能力及生活質(zhì)量。本研究對(duì)PSSD 患者百會(huì)”、“三陰交”、“涌泉穴”的艾灸干預(yù)結(jié)果表明艾灸護(hù)理干預(yù)用于治療腦卒中后睡眠障礙有助于改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量值得在臨床中推廣及應(yīng)用。但是同時(shí)不可否認(rèn)由于現(xiàn)實(shí)條件的限制本研究樣本量較小，且未進(jìn)行長期隨訪研究，還需臨床擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，從而為PSSD 的艾灸護(hù)理干預(yù)提供更加令人信服的臨床證據(jù)。