COVID-19 疫情期間基層醫(yī)院血液透析中心（室）的防控策略

李成，孫曉旻，黃鑫，杜雪英，夏青，黎英，高新廬

(九江學院附屬醫(yī)院，江西 九江)

0 引言

2019年底爆發(fā)的新型冠狀病毒(Corona Virus Disease,COVID -19)) 肺炎疫情在國內已經得到有效遏制，但境外疫情擴散蔓延勢頭并沒有得到有效遏制。截至2020年5月8日6時30分，全球累計確診病例近400 萬[1]，國內個別地區(qū)出現聚集性疫情，新冠肺炎疫情還有很大不確定性。疫情防控策略已由應急性超常規(guī)防控向常態(tài)化防控轉變，防控工作依然不能懈怠[2]。血液透析患者每周必須行2-3 次透析治療維持生命，部分患者需家屬陪同，人員流動性大，加之透析患者免疫力低下[3-4]，透析室人群相對密集場所，因此，血液透析室是暴露風險極高的醫(yī)療場所。九江市是長江段贛、鄂、湘、皖四省結合部，長期有外省患者在我院血液透析室進行透析治療，目前每日透析患者數逾100例，其中門診透析患者占70%以上，住院患者來自醫(yī)院各臨床科室，疫情防控難度大。為了保證透析患者、陪同人員及工作人員的生命安全、保障透析治療的順利進行，我院血液透析室根據國家衛(wèi)生健康委員會頒布的相關文件[5-7]及本專業(yè)學會專家的防控建議[8-10]，結合本透析室的實際情況，制定了一系列綜合防控措施和診療流程，介紹如下。

1 成立COVID -19防控管理小組，評估現狀，健全防控機制

本透析室在疫情發(fā)生的第一時間便成立了COVID-19 防控管理小組，小組成員包括科主任，護士長，骨干醫(yī)生和感控護士。防控管理小組首先對血透室的現狀進行評估，包括：（1）空間方面：設立預檢分診[11]，相連班次患者單向流動，減少人群聚集；將血透室靠近窗口、通風條件較好的區(qū)域確定為相對隔離透析區(qū)域，與普通治療區(qū)分開，減少交叉感染風險，詳見圖1。（2）時間方面：對患者透析班次進行調整，特殊患者安排在晚班透析，與普通患者透析時間上錯開。疫情開始后，小組成員及時向科室全體員工傳達醫(yī)院關于防控相關文件及通知，通過互聯網等方式組織學習培訓，并對防控重點進行考核。要求科室人人牢記自我防護意識，規(guī)范防護措施。

2 血液透析管理

2.1 工作人員管理

（1）輪崗上班：合理安排人員值班，并建立備班制度，保證有足夠的工作人員在崗。（2）感染監(jiān)測：工作人員每日主動報告制度。在家人員通過釘釘每日上報體溫、身體狀況及接觸史等情況，在崗人員由專人對其進行體溫監(jiān)測、詢問呼吸道癥狀并記錄。體溫正常、身體狀況良好才能進入透析室工作。（3）辦公生活區(qū)域管理：開放會議室等公共區(qū)域供在崗人員就餐、辦公使用，避免人員聚集。（4）醫(yī)務人員防護[12-14]：制定血液透析室各崗位工作人員防護標準，切實做好標準預防。預檢分診崗位增配隔離衣，佩戴防護面罩，為高風險透析人群進行透析治療時防護升級，由醫(yī)用外科口罩改為醫(yī)用防護口罩，同時增配隔離衣和護目鏡。醫(yī)護人員下班后必須注意皮膚粘膜清潔，要特別清洗鼻孔，用棉簽蘸清水消毒雙耳，用生理鹽水沖洗眼睛，用漱口水或生理鹽水漱口，下班后測量體溫并登記。

圖1 血液透析布局圖

2.2 患者管理

2.2.1 設立預檢分診醫(yī)院安排專人員在住院部1 樓入口對全體人員進行預檢分診，將體溫異常的患者引導至發(fā)熱門診，后續(xù)血液透析室值班人員需繼續(xù)追蹤患者病情，并記錄在案。在透析候診大廳入口處再設立一個預檢分診點，由兩名醫(yī)護人員值守，分診點的醫(yī)務人員均經嚴格培訓上崗，熟悉COVID-19 及其他發(fā)熱傳染病的臨床表現，負責檢測出入人員體溫，并詢問其居家情況及流行病學史。如發(fā)現異?；颊哂芍蛋噌t(yī)生行進一步篩查，必要時專人護送至發(fā)熱門診排查，明確診斷后再決定透析方案，值班人員做好病情跟蹤及備案，詳見患者預檢分診流程圖2。

圖2 血液透析室預檢分診流程圖

2.2.2 規(guī)律透析患者管理規(guī)律透析患者長期往返于醫(yī)院和居住地之間，為減少患者發(fā)生感染，提高自我防護的依從性，本透析室為患者進行專業(yè)的防護教育，內容如下：（1）利用微信建群的方式在腎友群中開展COVID -19 防治知識宣教及防控技能指導。由責任護士分批對 221 名患者及陪同人員示范正確佩戴口罩方式及手衛(wèi)生，培訓后患者佩戴口罩和手衛(wèi)生執(zhí)行率達到 100%。（2）患者及陪同人員需簽訂《新型冠狀病毒疫情防控承諾書》。主動告知醫(yī)護人員有無接觸史、體溫及呼吸道癥狀。對于居住社區(qū)出現確診病例的透析患者建立重點患者信息登記本，根據其密切接觸情況再決定透析方案。（3）減少人員聚集。為每個透析班次患者明確規(guī)定透析時間，患者在既定時間內保持1 米距離依次排隊等候，在護士指引下有序進入透析室，防止交叉感染。（4）加強透析過程管理?；颊呒芭阃藛T進入透析室應給予免洗手消毒液洗手；患者透析時全程佩戴醫(yī)用口罩，盡量避免在透析時進餐[15]。（5）建議患者避免不同血液透析中心之間流動，針對長期透析患者的請假要求，應加強管理。

2.2.3 住院部新導入透析患者管理為保障疫情期間血透室防控工作有效開展，同時滿足常規(guī)診療服務需求，針對有透析指征的患者，制定方案：（1）門診接診需要血液透析患者，排除COVID -19 后，方可收入腎內科病房。病房單間隔離，進行床旁連續(xù)性腎替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）治療。（2）重癥監(jiān)護室需要血液透析患者，由本單元醫(yī)護人員在原病房內開展床旁 CRRT 治療，原則上不安排到血液透析室治療。（3）內外科系統(tǒng)普通病房需要血液透析患者，腎內科會診后，在原病房由腎內科提供床旁 CRRT 治療，原則上不安排到血液透析室治療。（4）各病房住院治療 14 天后病情允許可進入血液透析室進行治療的患者，由透析室安排至晚班，與既往規(guī)律透析患者班次錯開，患者間隔 1 米以上。

2.2.4 特殊患者管理

2.2.4.1 有呼吸道癥狀，但已排除新型冠狀病毒感染的患者可將患者安排至血液透析室一角，每日最后一班，減少與其他患者接觸的機會[16]。

2.2.4.2 預檢分診體溫正常，透析過程中發(fā)熱的患者立即回血下機，由專人護送至發(fā)熱門診就診，及時持續(xù)跟蹤患者就診情況，發(fā)熱門診篩查后排除COVID -19 患者，由血透室安排進入最后一班治療14 天。發(fā)熱門診篩查后如考慮患者COVID -19 不排外，患者收治感染科隔離病房進行床旁 CRRT 治療。血透室上報醫(yī)院疫情防控小組，配合做好病例監(jiān)測、上報以及流行病學調查工作；密切關注與該患者透析機位相鄰機位患者的體溫與呼吸道癥狀，將此批相鄰患者班次調至最后一班，加強透析室終末消毒。2.2.4.3 高風險人群透析患者本血液透析室長期有湖北患者在此進行透析治療，疫情暴發(fā)之后，36 位湖北患者滯留在本地區(qū)，經上報行政管理部門后，決定收治此批湖北透析患者，并進行封閉式管理：（1）所有患者收治入院，騰出一層住院病房專門收治，配備專門的醫(yī)護進行管理[17]；（2）對患者實施分區(qū)域管理，病房盡量實現1人1 間，規(guī)定患者之間不得相互串門；（3）住院期間所有患者均接受胸部CT 檢查及核酸檢測，并且全部病人安排在晚班進行透析，與本地透析患者實行錯峰治療。

2.3 消毒隔離管理

對血液透析室的感染防控措施，應嚴格按照《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染肺炎防控方案（第六版）》、中華醫(yī)學會腎臟病學分會《關于血液凈化中心（室）新型冠狀病毒感染的防控建議（2020.2.2 版）》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護使用范圍指引（試行）》的要求進行管理，并安排科室院感人員加強督導落實。

3 防控成效

3.1 保障血液透析患者安全及透析質量在抗擊疫情期間，本血液透析室滿足原有規(guī)律透析患者的透析需求，避免交叉感染的同時，醫(yī)院通過調整腎內科病房配置、合理安排透析班次，全體醫(yī)護人員日夜奮戰(zhàn)，守護透析患者安全的同時，也保障了原有透析質量。在醫(yī)護健康宣教下，疫情期間患者手衛(wèi)生依從性由之前的75%上升至目前的100%，居家期間個人飲食管理狀況較之前也明顯改善，急診透析率為0%。

3.2 做好發(fā)熱患者透析診療工作疫情發(fā)生后本透析室共接診13 名發(fā)熱患者，其中2 名患者經流行病學調查、排除呼吸道癥狀、監(jiān)測居家體溫后，繼續(xù)在血液透析室定期透析。指引至發(fā)熱門診患者11 名，所有患者經篩查后排外COVID -19，7 名患者返回血液透析安排在透析最末一班進行14 天“醫(yī)學觀察”透析治療，2 人收入呼吸內科普通病房治療,2 人轉入重癥監(jiān)護室治療；1 名新導入透析患者劉某告知曾2019年11月底到過武漢，科室討論后對其進行呼吸道核酸檢測和胸部CT 檢查，結果為陰性。該名患者按照管理方案將收入隔離病房行床旁CRRT 治療。

3.3 實現透析患者院內“零感染”血液透析室嚴格落實防疫感控工作要求。通過醫(yī)務人員管理、不斷優(yōu)化工作流程、三層把關的預檢分診以及院級整體對患者的分層管理等綜合防控工作。截至目前，全體工作人員、透析患者及陪同人員“零感染”，有效地防范了COVID -19在院內的傳播。

3.4 實現醫(yī)療糾紛“零發(fā)生”自1月24日，江西省啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應以來，我院血液透析室至今進行透析治療7656例次，從事床旁CRRT 治療39例次。原有規(guī)律透析患者、新導入透析患者、發(fā)熱患者以及家屬對于我院防控工作表示認可及支持，無投訴、糾紛等情況發(fā)生。

4 討論

新冠疫情期間血液透析室的科學管理是保障醫(yī)護人員及透析患者安全的重要保障。當前全球疫情出現大流行，國內輸入性病例增加，疫情風險仍然存在。我院圍繞“外防輸入，內防反彈”的部署要求，統(tǒng)籌做好醫(yī)療服務工作，調動人力物力及時充實血液透析室力量，以院感防控為中心，多維度、全方面對血液透析室管理工作進行有針對性督查和持續(xù)改進：加強預檢分診人員培訓，完善體溫測量登記及流行病學調查；優(yōu)化就診流程，合理規(guī)劃透析區(qū)域及透析班次；對醫(yī)護人員防護采取分級防護規(guī)范；為發(fā)熱患者的透析治療制定規(guī)范的診療流程及應急預案；對新導入患者實現分級管理。上述舉措的落實，我院血液透析室未發(fā)生一例新冠病毒感染，醫(yī)護人員心理健康穩(wěn)定，原有血液透析患者的治療不中斷，新導入透析患者可以按照病情分級及時有效替代治療，我院血液透析室新冠疫情期間防控策略已有成效，可供全國同類別醫(yī)院參考。疫情暴發(fā)期間血液透析室防護物資及環(huán)境消毒設備緊缺，隨著疫情監(jiān)測預警能力的不斷提升，一些措施可能還需要不斷的改進，盡可能使用最少的人力、物力及成本獲得最大防護效益。