大型綜合醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎流行期間住院手術(shù)患者的管理實(shí)踐

李文姬，楊云，龔鳳球，廖淑芬

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

新型冠狀病毒自2019年12月在武漢感染流行以來,疫情嚴(yán)重,已波及全國,該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。2月8日中國國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制辦公室通報(bào)將該病原感染所致的肺炎稱為“新型冠狀病毒肺炎”,簡稱“新冠肺炎”,英文簡稱于2月21日修訂為“COVID-19”[2]。COVID-19 具有傳播方式多樣且有不確定性、傳播力強(qiáng)、速度快、流行范圍廣、預(yù)防和診療困難等特點(diǎn),給人類的生命安全帶來了嚴(yán)重的威脅[3]。經(jīng)過不斷的研究與更新,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2020年2月19日發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4],對(duì)病毒的流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)、診斷及治療等做出較為詳盡的介紹,目前的研究顯示新型冠狀病毒傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者及無癥狀感染者,主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播,在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能,人群普遍易感,防控難度大。有文獻(xiàn)報(bào)道住院患者和醫(yī)務(wù)人員已成為新型冠狀病毒感染的重要群體[5]。新型冠狀病毒的狡猾和兇險(xiǎn)遠(yuǎn)超以往，無癥狀傳染更增防范難度。對(duì)此，除了織密控疫網(wǎng)，別無它法。因此,為了做好新型冠狀病毒感染的預(yù)防與控制工作,我院手術(shù)麻醉中心制定了一系列手術(shù)患者入室前的篩查措施，有效阻斷新型冠狀病毒在醫(yī)院內(nèi)的傳播流行,確保醫(yī)務(wù)人員零感染，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2個(gè)院區(qū)共5個(gè)手術(shù)室、56個(gè)手術(shù)間，手術(shù)室護(hù)理人員174 人，2019年手術(shù)量5.6 萬余例。2020年1月31日至4月20日共完成手術(shù)3680例，其中擇期手術(shù)3356例，急診手術(shù)324例。急診手術(shù)中體溫＞37.3℃ 62例，雙肺磨玻璃樣3例，未做咽試子+核酸檢測6例，均在負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施手術(shù)。其中骨折、手(足)等外傷9例，闌尾炎8例，顱內(nèi)出血6例，消化道穿孔5例，下肢動(dòng)脈栓塞5例，剖宮產(chǎn)5例，嵌頓疝4例，肝移植2例，腎移植4例，取供體3例，主動(dòng)脈夾層破裂2例，腸梗阻2例，腦梗死1例，腸套疊1例，卵巢腫物扭轉(zhuǎn)1例，降主動(dòng)脈破裂1例，宮外孕1例，急腹癥1例，腰椎絞出1例。年齡5～73歲，平均(50.24±12.25)歲。62例急診發(fā)熱病人中經(jīng)過醫(yī)務(wù)部門、主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室共同討論后，有3例手術(shù)采取了二級(jí)防護(hù)，34例采取了三級(jí)預(yù)防。6例未做核算檢測患者術(shù)后均排除新冠肺炎；無醫(yī)護(hù)人員感染事件發(fā)生。

2 方法

2.1 成立防控突擊隊(duì)

24 小時(shí)待命全程專職負(fù)責(zé)急診或擇期確診新型冠狀病毒肺炎手術(shù)患者手術(shù)。我們手術(shù)室成立了4 組手術(shù)室新型冠狀病毒肺炎疫情期間防控突擊隊(duì)，每組人員輪流值班一周，由科護(hù)士長任總組長，4個(gè)手術(shù)區(qū)域護(hù)士長任每一組的副組長，每個(gè)手術(shù)區(qū)域遴選3～5 名感染控制護(hù)理骨干任組員，其中由年資高、技術(shù)突出的組員任隊(duì)長。組長負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌手術(shù)室的防控工作；副組長負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查本組感染控制質(zhì)量；隊(duì)長負(fù)責(zé)落實(shí)本組成員各崗位的職責(zé)，分工明確，并負(fù)責(zé)本組組員熟練掌握防護(hù)物資的使用，確保組員在嚴(yán)密防護(hù)的情況下開展工作。

2.2 片區(qū)負(fù)責(zé)制層層把關(guān)我們手術(shù)室分為泌尿片區(qū)、DSA 片區(qū)、普外片區(qū)、骨科片區(qū)、心臟片區(qū)、神經(jīng)外科片區(qū)、ENT 片區(qū)、婦科片區(qū)、復(fù)蘇片區(qū)、供應(yīng)片區(qū)十個(gè)片區(qū)。手術(shù)前一天片區(qū)安排一名護(hù)士進(jìn)行第二天所有手術(shù)患者新型冠狀病毒感染篩查，篩查內(nèi)容包括新冠病毒核酸檢測結(jié)果、血常規(guī)檢查（主要檢查白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞是否正常），胸部 CT 結(jié)果，排除新冠肺炎后方可手術(shù)?；颊邫z驗(yàn)結(jié)果如有疑問該名護(hù)士必須告知片區(qū)組長，由組長再次核對(duì)患者檢驗(yàn)結(jié)果，如果還不能排除疑問，由組長報(bào)告片長，片長解決不了匯報(bào)管轄該片區(qū)的區(qū)護(hù)長，區(qū)護(hù)長再根據(jù)情況是否上報(bào)科護(hù)長。如果科護(hù)長還不能做出判斷，馬上與主管醫(yī)生、患者的麻醉醫(yī)生溝通協(xié)商酌情是否停止手術(shù)。這樣可以避免手術(shù)當(dāng)天因篩查患者浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，從而提高手術(shù)效率。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)健委針對(duì)疫情發(fā)展趨勢動(dòng)態(tài)調(diào)整的防控規(guī)范，并依據(jù)醫(yī)院適時(shí)下發(fā)的規(guī)范動(dòng)態(tài)修訂手術(shù)室的防控流程，做到有章可循。2020年2月1日至3月31日住院患者及家屬必須簽署防治“新型冠狀病毒感染”承諾書，見表1；2月25日?qǐng)?zhí)行嚴(yán)格手術(shù)申請(qǐng)，手術(shù)申請(qǐng)應(yīng)由科主任簽名同意，科主任還必須在患者手術(shù)同意書上簽名方可進(jìn)行手術(shù)；4月1日開始使用“新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史調(diào)查問卷”見表2 替代住院患者及家屬防治“新型冠狀病毒感染”承諾書。

表1 住院患者及家屬防治“新型冠狀病毒感染”承諾書

表2 住院患者新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史調(diào)查問卷

2.4 手術(shù)當(dāng)天巡回護(hù)士再次檢查患者的準(zhǔn)入條件是否齊全

①手術(shù)室使用水銀體溫計(jì)測量患者體溫，體溫＜37.3℃；②手術(shù)患者和家屬新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史陰性，手術(shù)患者及陪人新冠病毒核酸檢測結(jié)果陰性；③白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞正常；④胸部CT 檢查結(jié)果正常；⑤手術(shù)同意書上有?？浦魅魏灻虎拮≡夯颊咭押炇鸱乐巍靶滦凸跔畈《靖腥尽背兄Z書；⑦手術(shù)篩查結(jié)果無異常，只有符合以上條件才允許將手術(shù)患者接入手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

2.5 家屬等待區(qū)管理

手術(shù)室家屬等待區(qū)是家屬聚集區(qū)域，易成為醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域[6]。為了避免家屬在手術(shù)等候區(qū)聚集，我們將等候椅按手術(shù)間的號(hào)碼間隔一張椅子貼一個(gè)號(hào)碼，每位手術(shù)患者只允許一位家屬等候，家屬必須戴好口罩，攜帶陪護(hù)證，按患者手術(shù)間號(hào)碼對(duì)應(yīng)的椅子就坐。每天由醫(yī)院保衛(wèi)部安排一名保安人員負(fù)責(zé)監(jiān)督管理以便維持秩序。另外，我們還積極向醫(yī)院信息數(shù)據(jù)中心申請(qǐng)直接推送手術(shù)進(jìn)展信息給家屬，家屬可在手機(jī)上收到親人手術(shù)情況，既可避免家屬等候區(qū)人員聚集，又可減輕家屬擔(dān)心焦慮的心情。同時(shí)醫(yī)院規(guī)定麻醉醫(yī)師務(wù)必提前 1 天訪視擬行手術(shù)患者，簽署《麻醉知情同意書》及疫情期間暫時(shí)取消家屬直接看標(biāo)本環(huán)節(jié)。家屬等候廳安裝先鋒1 號(hào)殺菌凈化機(jī)（JT-260M）持續(xù)空氣消毒，每天兩次（早上7 點(diǎn)、下午7 點(diǎn)）加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室家屬等待區(qū)進(jìn)行過氧乙酸噴霧空氣消毒。

2.6 強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)務(wù)人員健康管理

①所有參于手術(shù)人員必須經(jīng)過《新型冠狀病毒肺炎診療與防護(hù)培訓(xùn)》，并取得教育處、醫(yī)務(wù)處聯(lián)合頒發(fā)的培訓(xùn)合格證書。②嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)務(wù)人員返崗后健康檢查和健康登記工作，同時(shí)實(shí)施每天上班員工健康報(bào)告制度，測量體溫后方可進(jìn)入手術(shù)室。③建立并負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)務(wù)人員健康狀況日?qǐng)?bào)告制度。④所有員工必須科學(xué)、正確做好個(gè)人防護(hù)，做到分區(qū)、分級(jí)、分崗位防護(hù)，確保防護(hù)到位。⑤正確、合理佩戴口罩。嚴(yán)格把握手衛(wèi)生指征，落實(shí)七步洗手法，增加穿戴防護(hù)用品前、脫摘防護(hù)用品前中后、離開手術(shù)室前等的手衛(wèi)生指征。⑥針對(duì)性培訓(xùn)工勤人員，使其掌握新冠肺炎防控有關(guān)的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。

2.7 醫(yī)用防護(hù)物資管理

①嚴(yán)格按醫(yī)院領(lǐng)用物資的管理規(guī)范，所有防護(hù)物資必須在醫(yī)工部耗材科下單（OA 系統(tǒng)）、領(lǐng)用，杜絕未經(jīng)醫(yī)院耗材科審批的防護(hù)物資進(jìn)入手術(shù)室使用，確保防護(hù)物資的質(zhì)量是符合國家標(biāo)準(zhǔn)，防護(hù)安全有效。②每天由專管物資的護(hù)長檢查清點(diǎn)防護(hù)物資的數(shù)量，根據(jù)前一天是否有疑似或確診新型冠狀病毒感染性肺炎患者急診手術(shù)使用情況，及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)充，確保疑似或確診患者急診手術(shù)所需。③申請(qǐng)領(lǐng)用防護(hù)物資的清單必須經(jīng)科護(hù)長、中心主任簽名，每天匯報(bào)防護(hù)物資數(shù)量以便中心領(lǐng)導(dǎo)動(dòng)態(tài)了解手術(shù)室防護(hù)物資備貨情況。④根據(jù)手術(shù)區(qū)域施行?？剖中g(shù)的不同，合理制定每個(gè)手術(shù)區(qū)域防護(hù)物資基數(shù)，并固定位置放置、上鎖，由各區(qū)域護(hù)長直接管理，每天5 點(diǎn)前統(tǒng)一匯報(bào)總部。⑤班班交接，值班人員每班清點(diǎn)防護(hù)物資數(shù)量，做好使用數(shù)量登記，確保每一件物資合理使用。⑥根據(jù)每日手術(shù)量合理安排人力資源，在滿足手術(shù)的提前下安排on-call 班，減少在崗人員數(shù)量，節(jié)約防護(hù)物資。⑦做好手術(shù)室防控物資使用管理，口罩發(fā)放實(shí)行實(shí)名制登記，參與手術(shù)、接觸手術(shù)患者血液、體液者才給予發(fā)放口罩，防止非手術(shù)人員或非在崗人員冒領(lǐng)，確保將供應(yīng)緊張的防護(hù)物資用在適用的區(qū)域范圍。

2.8 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員疫情相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

通過醫(yī)院、APP、微信公眾號(hào)等形式加強(qiáng)宣傳。通過微信或者電腦參加新型冠狀病毒肺炎防控知識(shí)、醫(yī)院隔離技術(shù)等的培訓(xùn)并每天在微信工作群發(fā)送醫(yī)院或國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的相關(guān)通知，要求全體人員學(xué)習(xí)，并且在工作群內(nèi)交流學(xué)習(xí)心得體會(huì)[7]。全員參與醫(yī)院教育處、醫(yī)務(wù)處組織的由廣東省衛(wèi)健委新冠肺炎感控專家課堂學(xué)習(xí)，已學(xué)習(xí)九期，觀看《感染防控專家課堂》課程后截圖觀看頁面并上傳確認(rèn)完成學(xué)習(xí)。

總之，目前疫情的控制仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的問題，緊緊圍繞“一手抓疫情防控，一手抓正常的醫(yī)療工作，兩手都要硬”要求，嚴(yán)格落實(shí)好疫情防控各項(xiàng)制度，強(qiáng)化預(yù)檢分診、患者篩查、應(yīng)急處置流程的落細(xì)落實(shí)，在感控細(xì)節(jié)落實(shí)上一絲不茍[8]。對(duì)于疑似 NCP 手術(shù)啟用負(fù)壓手術(shù)間，實(shí)施呼吸道傳染疾病手術(shù)流程，科學(xué)合理的進(jìn)行人員配置、物品管理、有效手術(shù)防護(hù)、術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，形成新冠病毒肺炎疫情下手術(shù)室感染控制與管理流程方案，從而保障手術(shù)患者和醫(yī)護(hù)人員的安全，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染[9]。