先天性梅毒合并顱內(nèi)出血1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

易艷超，王小菊

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院在讀研究生，湖北 十堰；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州中心醫(yī)院兒科，湖北 隨州)

0 引言

先天性梅毒（Congenital syphilis）又稱胎傳梅毒，是梅毒螺旋體由母體經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)中所致的疾病，臨床上以“皮膚黏膜損傷、骨骼損傷（骨炎、骨膜炎、骨軟骨炎）、肝炎、肝脾大、溶血性貧血”等為主要癥狀。近年來隨著性傳播疾病在我國的蔓延，先天性梅毒的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及各個(gè)系統(tǒng)[1]，當(dāng)以并發(fā)癥為主要表現(xiàn)時(shí)，往往容易因誤診、漏診而延誤治療最佳時(shí)間。本研究報(bào)道1例以多器官損害為其臨床表現(xiàn)的先天性梅毒患兒，通過回顧性分析該例患兒的病情演變、診斷及診治過程，同時(shí)針對(duì)該病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，目的在于提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的警惕性及認(rèn)識(shí)水平。

1 病例資料

患兒，女，1個(gè)月22 天，于2018年1月8日因“面色蒼黃伴精神差2 天”入院?；純? 天前開始無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，起初為面部，漸延及全身，呈進(jìn)行性加重，精神反應(yīng)欠佳，納奶差，伴口吐泡沫，無尖叫及抽搐，無發(fā)熱，無出血點(diǎn)，患病期間家屬未行任何治療，患兒系G2P2（孕2 產(chǎn)2），足月順產(chǎn)，出生時(shí)一般情況可，家族無特殊遺傳病史，母親孕期未行正規(guī)孕檢。

查體：體溫36.7℃，呼吸132 次·分-1，脈搏42 次·分-1，血壓160/62mmHg，神志模糊，精神反應(yīng)差，重度貧血貌，全身皮膚黃染，以顏面部及鞏膜重度黃染為主，手心、足心中度黃染，四肢皮膚輕度黃染，皮膚溫度可，全身未見明顯皮疹及出血點(diǎn)，前囟飽滿，約1.5cm×2cm，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙手皮膚可見傷痕，右手手背可見約2cm×3cm 水泡，淺表淋巴結(jié)無腫大，口腔黏膜光滑，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗糙，可聞及明顯痰鳴音，心腹未見明顯異常，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，病理征未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 42×109·L-1，血紅蛋白 36g·L-1，紅 細(xì) 胞1.06×109·L-1，血 小 板118×109·L-1。凝血功能示：凝血酶原 24.3 秒。肝功能示：總膽紅素158μmol·L-1，直接膽紅素116μmol·L-1，間接膽紅素42.7μmol·L-1，谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶137U·L-1，谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶237U·L-1，血鉀 6.46mmol·L-1，血鈉 115mmol·L-1，血鈣1.73mmol·L-1。降 鈣 素 原：1.12ng·mL-1。肌 酸 激 酶 同 工酶 12.65ng·mL-1，鐵蛋白 1443.00ng·mL-1。紅細(xì)胞沉降率135mm·h-1。血培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長(zhǎng)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞 43.4個(gè)·ul-1，蛋白質(zhì) 2+，潛血3+，膽紅素2+，大便常規(guī)：呈黃褐色糊狀，隱血+++。梅毒螺旋體特異性抗體定量（188.009），梅毒螺旋體特異抗體 陽性（+），梅毒血清學(xué)試驗(yàn) 1:256（+）。巨細(xì)胞病毒抗體測(cè)定IgM 陽性。呼吸道病毒九聯(lián)檢及葡萄糖-6-磷酸脫氫酶均未見異常，甲乙丙肝及艾滋抗體均為陰性。心臟彩超：卵圓孔未閉。肝膽脾彩超未見明顯異常。四肢X 平片未見異常。腦脊液結(jié)果示：腦脊液紅色，白細(xì)胞4×106·L-1，紅細(xì)胞158×106·L-1，蛋白定量（++），潘氏反應(yīng)陰性，梅毒螺旋體顆粒凝集實(shí)驗(yàn)（Treponema pallidum particle agglutinationg test,TPPA）陰性。

顱腦（圖1）CT 示：左側(cè)枕頂部硬膜下血腫？左側(cè)半卵圓中心低密度影，軟化灶？顱內(nèi)多發(fā)血腫，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血。肺部（圖2）CT 示：雙肺感染性病變。

圖2 （×10）

診斷：先天性梅毒，非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血，梅毒性肝炎，巨細(xì)胞病毒感染，膿毒血癥，重度貧血，肺部感染，消化道出血，電解質(zhì)紊亂。

治療及隨訪：病初2 天予以阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉抗感染，甘露醇減低顱內(nèi)壓，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜，維生素K1 聯(lián)合酚磺乙胺止血，還原型谷胱甘肽聯(lián)合肌苷護(hù)肝治療，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力。檢查結(jié)果回報(bào)后開始規(guī)范給予水劑青霉素鈉治療（5 萬U·kg-1，每8 小時(shí)1 次，連用十天），患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患兒后期每月定期進(jìn)行一周護(hù)腦治療（單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，40mg·/日-1，連用1周）。

隨訪時(shí)間（6個(gè)月）：先天性梅毒導(dǎo)致各器官損害基本恢復(fù)正常，復(fù)查血清梅毒螺旋體定量下降，但腦出血后遺癥對(duì)患兒腦發(fā)育仍有影響。采用0歲-6歲兒童發(fā)育行為評(píng)估量表（首都兒科研究所制定）對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為112分。在語言方面表現(xiàn)為：能對(duì)人及物發(fā)聲，叫名字可轉(zhuǎn)頭，能夠明白手勢(shì)含義；在大運(yùn)動(dòng)方面表現(xiàn)為：能仰臥翻身，左手可拍桌及喂食，右手欠佳，可出現(xiàn)不自主抖動(dòng)。

2 討論

梅毒是一種性傳播疾病，近十幾年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，先天性梅毒發(fā)病率也隨之增多[2]。1905年德國學(xué)者Schaudinn 和Hofinann 首先在梅毒患者初瘡中發(fā)現(xiàn)了蒼白螺旋體，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，蒼白螺旋體只感染人類，故人是梅毒的唯一傳染源[3]。先天性梅毒（Congenital syphilis）又稱胎傳梅毒，是梅毒螺旋體由母體經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)中所致的疾病，發(fā)病可出現(xiàn)于新生兒期、嬰兒期和兒童期，其特點(diǎn)是不發(fā)生I 期梅毒損害，2歲以內(nèi)者為早期梅毒。早期胎傳梅毒未經(jīng)正規(guī)治療者，常發(fā)展為晚期胎傳梅毒，2歲以上者為晚期梅毒。胎兒的感染與母親梅毒的病程及妊娠期是否治療有關(guān)。一般母親早期梅毒或有螺旋體血癥時(shí)較晚期梅毒更易使胎兒感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期梅毒孕婦生下16%的健康新生兒，受感染的胎兒有30%發(fā)生死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)和早產(chǎn)。受染的新生兒病死率達(dá)25%-30%，孕期經(jīng)適當(dāng)治療者，新生兒患病率明顯下降[4]。

近年來，隨著成人梅毒發(fā)病率的升高，小兒先天性梅毒發(fā)病率亦顯著上升。臨床資料顯示，先天性梅毒病情嚴(yán)重，可造成多臟器、多系統(tǒng)損傷，但若能得到及時(shí)診斷及治療，其療效及預(yù)后均較好[5,6]。先天性梅毒的發(fā)病年齡和嚴(yán)重程度與妊娠婦女梅毒感染的時(shí)間、嚴(yán)重程度及妊娠期是否規(guī)律治療密切相關(guān)[7,8]。

本例為少見的先天性梅毒致多系統(tǒng)、多臟器損害，其中以顱內(nèi)多發(fā)出血為主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。該患兒最先出現(xiàn)的臨床癥狀是以面色蒼黃及精神差為主，查體肺部可聞及痰鳴音，輔檢示白細(xì)胞明顯升高，血紅蛋白明顯下降，結(jié)合患兒年齡、臨床癥狀、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步考慮的診斷可能傾向于重癥感染方向，不排除肝臟病變的可能。急行顱腦及肺部CT 后，根據(jù)結(jié)果并結(jié)合患兒年齡，考慮可能是維生素K1 缺乏導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，并且可明確肺部感染，待給予抗感染，護(hù)肝、輸血，輸注丙種球蛋白及維生素K1治療，患兒血紅蛋白明顯上升，但患兒病情未得到明顯控制。入院當(dāng)日夜間就開始出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭部點(diǎn)頭樣抽動(dòng)，雙眼凝視，四肢無強(qiáng)直，無大小失禁，行水合氯醛灌腸后，患兒抽搐停止，處于嗜睡狀態(tài)。急追問病史，患兒近期有嗆奶、吐奶情況，并且根據(jù)實(shí)驗(yàn)室梅毒螺旋體特異性抗體定量（+），考慮患兒有梅毒感染，追問其家屬，均否認(rèn)有其病史，母孕期間未行正規(guī)孕檢，急查患兒及家屬雙方梅毒稀釋全套，結(jié)果示：患兒梅毒螺旋體特異抗體 陽性（+），梅毒血清學(xué)試驗(yàn) 1:256（+）；母親結(jié)果為：梅毒螺旋體特異抗體 陽性（+），梅毒血清學(xué)試驗(yàn) 1:256（+）；父親均為陰性，最終可明確先天性梅毒的診斷。入院第三天后患兒開始出現(xiàn)嘔吐，解黑色大便，大便常規(guī)示：隱血+++，考慮為消化道出血的可能，此時(shí)患兒已出現(xiàn)先天性梅毒合并多系統(tǒng)、多臟器損害。該患兒病初考慮自身維生素K1 缺乏導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，但是經(jīng)肌注維生素K1 及輸血后，患兒顱內(nèi)出血情況改善不佳，間隔時(shí)間不久患兒出現(xiàn)消化道出血，考慮尚有其他因素存在，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果反饋，可明確先天性梅毒合并巨細(xì)胞病毒感染，出現(xiàn)此臨床表現(xiàn)考慮可能是梅毒合并巨細(xì)胞病毒感染使肝臟受損嚴(yán)重，使依賴性維生素K1的凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能障礙，經(jīng)過護(hù)肝、抗病毒聯(lián)合肌注維生素K1 治療后，患兒出血癥狀明顯改善。

先天性梅毒臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，一些臨床病例常常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，使早期診斷造成一定難度，部分可能因家屬隱瞞病史，造成治療不及時(shí)，引起多臟器功能衰竭，危害到患兒生命。所以，對(duì)于臨床醫(yī)師需提高警惕，臨床上凡有患兒出現(xiàn)皮膚黃染、肺部感染、不明原因發(fā)熱、肝脾腫大、貧血，在排除其他常見原因后應(yīng)考慮先天性梅毒的可能，做到早期診斷、早期治療，提高患兒生存質(zhì)量。同時(shí)仍需加強(qiáng)孕前梅毒檢測(cè)，正規(guī)治療梅毒孕婦，以減少先天性梅毒的發(fā)病率，也是預(yù)防先天性梅毒最有效的措施。