經(jīng)不同途徑對(duì)照造影行冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療的研究

譚子烈，雷敏，呂海權(quán)，陸敏，黎偉，楊桂強(qiáng)，陳世寶，溫建國(guó)

（廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 玉林）

0 引言

冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變(Chronic total occlusion, CTO)會(huì)引起缺血性心肌病，導(dǎo)致心臟功能下降，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量；進(jìn)行冠脈CTO 血管血運(yùn)重建可以改善心功能,提高患者的生活質(zhì)量[1]。與非閉塞病變相比,CTO 介入治療因?qū)Ыz難以通過病變部位或無法確定導(dǎo)絲是否位于真腔內(nèi)等原因，成功率相對(duì)較低。雙側(cè)冠狀動(dòng)脈對(duì)照造影可以較準(zhǔn)確地提供導(dǎo)絲的方向,提示閉塞病變長(zhǎng)度，有助于提高介入成功率[2]。目前采用的常規(guī)雙側(cè)對(duì)照造影途徑多為雙側(cè)股動(dòng)脈,雙側(cè)橈動(dòng)脈，或股動(dòng)脈+橈動(dòng)脈。肱動(dòng)脈因會(huì)出現(xiàn)骨間膜室綜合征導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥而不被推薦使用。本文擬比較評(píng)價(jià)經(jīng)同側(cè)橈動(dòng)脈+肱動(dòng)脈途徑、雙側(cè)橈動(dòng)脈、同側(cè)股動(dòng)脈+橈動(dòng)脈途徑對(duì)照造影行冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療的可行性及安全性的差別。。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2017年1月至2019年6月在我院住院采用對(duì)側(cè)造影行冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療的77例患者為研究對(duì)象， 所有患者均冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有CTO 病變，存在對(duì)側(cè)側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，有行冠脈介入治療適應(yīng)癥，無介入治療禁忌證。

1.2 方法

入選患者根據(jù)血管穿刺路徑分為同側(cè)橈肱組、雙側(cè)橈組、同側(cè)橈股組。三組患者造影前檢查橈動(dòng)脈均為Allen試驗(yàn)陽性，均常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉、穿刺血管建立相應(yīng)血管途徑。同側(cè)橈肱動(dòng)脈組沿橈動(dòng)脈鞘送入5F 多功能造影導(dǎo)管行對(duì)側(cè)造影,沿同側(cè)肱動(dòng)脈鞘送入6F 指引導(dǎo)管至病變血管側(cè)。雙側(cè)橈動(dòng)脈組沿左側(cè)橈動(dòng)脈鞘送入5F 多功能造影導(dǎo)管行對(duì)側(cè)造影,沿右側(cè)橈動(dòng)脈鞘送入6F 指引導(dǎo)管至病變血管側(cè)。同側(cè)橈股動(dòng)脈組沿橈動(dòng)脈鞘送入5F多功能造影導(dǎo)管行對(duì)側(cè)造影,沿同側(cè)股動(dòng)脈鞘送入6F 指引導(dǎo)管至病變血管側(cè)。對(duì)側(cè)造影使側(cè)支循環(huán)及閉塞病變遠(yuǎn)端顯影,幫助判斷導(dǎo)絲是否在真腔,證實(shí)導(dǎo)絲在真腔后進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)?；救M患者臨床情況、介入情況、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用±s表示，計(jì)量資料多組間比較用方差分析，有意義的再進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

三組患者在年齡、性別、左室舒末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、病變冠脈數(shù)(支)、CTO 病變部位方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。見表1。

表1 三組患者臨床情況的比較

2.2 介入治療情況

三組患者均成功進(jìn)行了對(duì)側(cè)選擇性冠狀動(dòng)脈造影，其中同側(cè)橈肱組26例成功行球囊預(yù)擴(kuò)張后給予支架植入，2例因?qū)Ыz未能通過病變處而未行支架植入；雙側(cè)橈組19例成功行球囊預(yù)擴(kuò)張后給予支架植入，1例因?qū)Ыz未能通過病變處而未行支架植入；同側(cè)橈股組27例成功行球囊預(yù)擴(kuò)張后給予支架植入，2例因?qū)Ыz未能通過病變處而未行支架植入。三組患者在手術(shù)成功率、平均手術(shù)時(shí)間、平均應(yīng)用導(dǎo)絲根數(shù)、使用造影劑量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組成功行支架植入的患者在使用最大球囊直徑、最長(zhǎng)球囊長(zhǎng)度、支架植入數(shù)量、最大支架直徑、最長(zhǎng)支架長(zhǎng)度方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者介入治療情況的比較

2.3 并發(fā)癥及隨訪情況

三組患者中各有2例患者術(shù)后出現(xiàn)前臂脹痛，予冰敷、加壓包扎等處理后好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)心肌梗死、冠脈穿孔、骨間膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。出院后隨訪0.6-1年,無主要心血管事件(心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、再梗死),無死亡病例，穿刺側(cè)上肢無疼痛、活動(dòng)障礙等。

3 討論

CTO 病變因介入技術(shù)難度大、成功率低、花費(fèi)高、再狹窄率高,成為冠脈介入治療(PCI)中最具挑戰(zhàn)性的病變。目前應(yīng)用于CTO 病變的技術(shù)有[3]:(1)對(duì)側(cè)冠脈造影;(2)子母導(dǎo)管加強(qiáng)支撐力;(3)微導(dǎo)管、多功能導(dǎo)管、OTW 球囊;(4)錨定技術(shù);(5)平行導(dǎo)引導(dǎo)絲,蹺蹺板技術(shù),逆向?qū)б龑?dǎo)絲對(duì)吻技術(shù),血管內(nèi)超聲指導(dǎo)等。其中導(dǎo)引導(dǎo)絲的通過是成功的關(guān)鍵,經(jīng)雙側(cè)上肢途徑對(duì)照造影,通過側(cè)支循環(huán)使慢性閉塞病變遠(yuǎn)端顯影幫助判斷導(dǎo)絲位置是一種安全有效的介入治療方法。雙側(cè)對(duì)照造影可以幫助判斷遠(yuǎn)端血管形態(tài),評(píng)價(jià)閉塞段的長(zhǎng)度,閉塞血管的大致走向,指引導(dǎo)絲前進(jìn)的方向,避免進(jìn)入假腔,減少形成夾層或血管穿孔,因而可提高導(dǎo)絲的通過率。必要時(shí)可延長(zhǎng)造影時(shí)間,使閉塞遠(yuǎn)端血管充分顯影。既往報(bào)道行冠脈介入路徑多為經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑[4]，肱動(dòng)脈因會(huì)引起骨筋膜室綜合征導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥而不被常規(guī)推薦。但仍有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肱動(dòng)脈行冠脈介入治療是安全的[5]。在我科冠脈介入診治中，肱動(dòng)脈也為常用血管路徑，且未發(fā)生過嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究顯示，三組患者在手術(shù)成功率、平均手術(shù)時(shí)間、平均應(yīng)用導(dǎo)絲根數(shù)、使用造影劑量、使用最大球囊直徑、最長(zhǎng)球囊長(zhǎng)度、支架植入數(shù)量、最大支架直徑、最長(zhǎng)支架長(zhǎng)度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。提示經(jīng)同側(cè)橈動(dòng)脈+肱動(dòng)脈途徑、雙側(cè)橈動(dòng)脈、同側(cè)股動(dòng)脈+橈動(dòng)脈途徑對(duì)照造影行冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療，均安全有效。具體選擇何種路徑，需視患者外周血管情況，冠脈病變情況、術(shù)者操作熟練程度等來選擇。并且術(shù)后需嚴(yán)密觀察，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。