拔除氣管插管后不同飲水時機對心血管外科手術(shù)患者的影響研究

霍建峰，梁熾瓊，曾碧茹，劉翠鳳，王瑋，李莉

(1.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 深圳；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳；3.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東)

0 引言

心血管術(shù)后患者均需要全身麻醉，需要進行氣管內(nèi)插管[1]，進而致多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的口渴感[2,3]，口渴等不適體驗會讓患者處于應(yīng)激狀態(tài)之中，明顯增加患者氧耗和器官代謝負擔，影響疾病的轉(zhuǎn)歸[3]?？v使有很多方法[4,5,6]可以改善患者口渴感，飲水無疑是最直接、最經(jīng)濟的方式。傳統(tǒng)護理認為非胃腸道方面的全麻手術(shù)術(shù)后通常需禁飲食至少6h，我科常規(guī)給水時間是在患者拔除氣管插管后2h，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）和循證護理概念的提出，同行報道出的全麻患者術(shù)后早期飲水可行性也是屢見不鮮。本研究在SICU 患者拔除氣管插管后0h、0.5h、1h、2h 給予飲水，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10 至2020年3月我省三家醫(yī)院心外科重癥監(jiān)護室收治的127例術(shù)后患者作為研究對象。127例患者手術(shù)名稱有瓣膜置換術(shù)伴或者不伴瓣膜整形術(shù)（51例）、升主動脈置換術(shù)伴或者不伴瓣膜置換、瓣膜整形、主動脈弓置換術(shù)（34例）、冠狀動脈旁路移植術(shù)伴或者不伴瓣膜置換或者整形術(shù)（19例）、瓣膜整形術(shù)（12例）、心房粘液瘤切除術(shù)（5）、ASD 修補術(shù)（3例）、心臟移植術(shù)（2例）、VSD 修補術(shù)（1例）。納入標準：（1）SICU 的患者；（2）手術(shù)方式為心外科手術(shù)；（3）患者拔除氣管插管后有飲水意愿；（4）Steward 蘇醒評分[7]達6分；（5）洼田飲水試驗[8]1-2級。排除標準：（1）因病情原因需要禁水者；（2）飲水前有惡心和嘔吐癥狀者；（3）依從性差，不配合治療的患者；（4）拔除氣管插管后生命體征不穩(wěn)定者；（5）Steward 蘇醒評分＜6分；（6）洼田飲水試驗＞2 級。隨機分為四組，拔管后首次給水時間分別為0h、0.5h、1h、2h，四組患者的人口學(xué)特征（性別，年齡，體重）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，詳見表1。

表1 四組患者人口學(xué)特征比較

表2 洼田飲水試驗評估量表

表3 Steward 蘇醒評分表

表4 口干燥癥分級標準

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調(diào)查表，由研究者自行設(shè)計，包括姓名、住院號、性別、年齡、體重、手術(shù)名稱、體外循環(huán)時間、SICU 入室日期時間、SICU 轉(zhuǎn)出日期時間、拔管后生命體征是否平穩(wěn)、首次給水日期時間、給水前惡心嘔吐情況、拔管后飲水意愿、聲音嘶啞情況、蘇醒評分、洼田飲水試驗級別、給水前后患者SPO2、首次排氣時間（拔管后）、口干評分、舒適度評分。②洼田飲水試驗評估量表，詳見表2。③Steward蘇醒評分表，分清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動程度三個指標進行評分[7,9]，每個指標為0-2分，最高評分6分，詳見表3。④口干燥癥分級量表，采用中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會推薦的口干燥癥分級標準[10]，詳見表4。⑤Kolcaba 的舒適狀況量表（GCQ）[11]，包括生理舒適、社會舒適、精神心理舒適和環(huán)境舒適4個維度，共28項，采用1-4Likert Scale 評分法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意，反項題1 表示非常同意，4 表示非常不同意，分數(shù)越高說明越舒適。

1.2.2 資料收集方法

本研究涉及三個醫(yī)院四個SICU，每個SICU 均有一名主導(dǎo)研究者和2 名高年資護士組成，均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，調(diào)查前向被調(diào)查者介紹本研究的目的、意義及調(diào)查方法。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)加減標準差（±s）表示，兩組以上均數(shù)比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計量資料、計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.4 具體實施方法

嚴格遵循納入標準和排除標準，患者拔除氣管插管后，調(diào)查者協(xié)助患者端坐位，將30mL 溫開水盡量一次性咽下，觀察全部飲完時有無嗆咳、飲水次數(shù)和時間[8]，分級與表現(xiàn)，洼田飲水試驗大于2 級排除，收集1-2 級患者的臨床資料，填寫一般資料調(diào)查表。

2 結(jié)果

四組患者洼田飲水試驗級別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。四組患者的舒適度評分、口干評分、SICU 停留時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），首次給水時間越延后，SICU 停留時間越長，舒適度評分在首次給水時間為0h時最高，首次給水時間越延后，舒適度評分總體呈下降趨勢；口干評分在患者拔管后0.5h 明顯低于0h、1h 和2h，口干評分在首次給水時間1h時最高，0.5h時最低；給水前后SPO2、首次排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6，127例患者拔除氣管插管前有32例留置胃管，2例出現(xiàn)胃潴留情況，1例胃潴留50mL，1例胃潴留180mL，拔管后有19例患者出現(xiàn)了聲音嘶啞。

表5 四組患者洼田飲水試驗級別比較

表6 四組患者其他指標比較

3 討論

代芳霞[12]和李先紅[13]通過循證護理提出了術(shù)后早期飲水可行性和對疾病恢復(fù)的益處，呂剛[14]報道了成人全麻患者術(shù)后早期少量飲水安全性和可行性分析；ERAS 理念就認為，術(shù)后早期即可進行“假飼”，以促進胃腸道功能恢復(fù)，郝陽[15]和黃有義[16]報道稱手術(shù)后排氣前飲水不會引起胃腸道不適癥狀的發(fā)生和術(shù)后早期少量飲用溫開水可以促進胃腸蠕動，縮短胃腸排氣時間。本研究的127例患者拔管前均有飲水意愿，飲水前后患者SPO2 沒有差異，飲水后均沒有出現(xiàn)嗆咳、誤吸、惡心、嘔吐等不適癥狀，反而有積極效果，這與Radice Cristiano[17]研究結(jié)果相一致。雖然有32例患者拔除氣管插管前留置胃管，2例有胃潴留情況，19例患者出現(xiàn)了聲音嘶啞，這些因素都沒有影響患者SICU 停留時間、舒適度評分、口干評分的差異性，可見留置胃管、胃潴留情況、拔管后的聲音嘶啞不是影響患者早期飲水的主要因素?？诟稍u分在患者拔管后0.5h 明顯低于0h、1h 和2h，這提示我們在拔管后0.5h 患者飲水需求最大；首次給水時間越延后，SICU 停留時間越長，舒適度評分總體呈下降趨勢，舒適度評分在首次給水時間為0h時最高，提示我們在0.5h 內(nèi)給患者飲水能最大滿足患者生理需求，有利于患者預(yù)后，可以提升患者舒適度，提高治療依從性，促進護理質(zhì)量的提高。本研究雖然為隨機對照試驗，患者都是心外科術(shù)后患者，但是手術(shù)名稱差異大，樣本量偏小，三個醫(yī)院的四個SICU 因不同的術(shù)者水平，不同的麻醉與體外循環(huán)水平、術(shù)后不同的治療方案，難免出現(xiàn)偏倚，因此研究結(jié)果有一定的局限性，產(chǎn)生前述分組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。比如，四組患者的首次排氣時間沒有差異性，這與大多前輩們報道的研究結(jié)果（術(shù)后早期飲用少量水可以縮短胃腸排氣時間）不一致，本文也未統(tǒng)計氣管插管輔助通氣時間和麻醉時間對患者飲水后是否有影響，需在今后的研究設(shè)計中進一步完善，對患者重插呼吸機管的影響和轉(zhuǎn)出SICU 后的遠期效果進行深入分析及隨訪。