單次、分次伽瑪?shù)吨委煷笮湍X轉(zhuǎn)移瘤的對比分析

周小寶，倪冬梅，王桂林，祝國榮，李仁利

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院虹口院區(qū)放療科，上海)

0 引言

腦轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，致死率高。立體定向放射治療已成為腦轉(zhuǎn)移瘤治療主要手段[1]，伽瑪?shù)蹲鳛榱Ⅲw定向放射外科的一部分，目前國內(nèi)外已有報道表明伽瑪?shù)犊梢愿纳苹颊叩念A(yù)后。但是對大型轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)吨委煼桨溉源嬖跔幾h。近年來伽瑪?shù)秳┝糠指钪委熢谂R床上的應(yīng)用增多，目前伽瑪?shù)秳┝糠指钪委煹膯未蝿┝?、間隔時間、分割次數(shù)尚無規(guī)范[2]。本研究對比單次伽瑪?shù)都胺执钨が數(shù)吨委煷笮湍X轉(zhuǎn)移瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月至2017年12月我科接受伽瑪?shù)吨委焼伟l(fā)大型腦轉(zhuǎn)移瘤患者，所有患者符合如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的原發(fā)腫瘤病史，經(jīng)影像學(xué)證實為腦轉(zhuǎn)移瘤；(2)病灶呈單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，瘤體直徑3-5cm之間；(3)以前未行伽瑪?shù)痘蚱渌派渲委煟?4)隨訪≧3個月。根據(jù)患者接受伽瑪?shù)吨委煹拇螖?shù)，分為單次伽瑪?shù)吨委熃M和分次伽瑪?shù)吨委熃M。

1.2 伽瑪?shù)吨芜^程

所有患者的伽瑪?shù)吨委熢O(shè)備均為瑪西普公司的SRRS型伽瑪?shù)丁Ｐg(shù)前局麻后行立體定向頭架固定，行增強頭顱MRI的薄層(3mm)掃描定位，MRI圖像數(shù)據(jù)傳輸入至TPS規(guī)劃系統(tǒng)，按照制定計劃進(jìn)行治療。單次伽瑪?shù)吨委熃M，以45%-60%的等劑量曲線包繞病灶，中心劑量為25-36Gy；分次伽瑪?shù)吨委熃M分為2次，間隔5-7天，以45%-60%的等劑量曲線包繞病灶，中心劑量均為16-18Gy，所有病例術(shù)后觀察1-3天。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

患者的伽瑪?shù)吨委熀箝_始隨訪，每3個月復(fù)查1次，每次隨訪檢查頭顱增強MRI結(jié)果并記錄患者的后續(xù)治療及癥狀改變情況。療效評估采用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶完全消失；(2)部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶的直徑總和縮小≥30%；(3)穩(wěn)定(SD)：目標(biāo)病灶減小的程度沒達(dá)到PR或增加的程度也沒達(dá)到PD；(4)進(jìn)展(PD)：目標(biāo)病灶直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新的病灶。局部控制率為CR＋PR＋SD的比例。瘤周水腫的判斷標(biāo)準(zhǔn)：利用MRI上確定腫瘤及水腫邊界，分別計算出水腫(包括瘤體)和腫瘤大小，兩者之比為水腫指數(shù)EI[4]。根據(jù)瘤周水腫情況分為陰性和陽性，判斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：瘤周水腫陰性(局部控制)：治療前EI≧治療后EI，瘤周水腫陽性(未控制)治療前EI＜治療后。并發(fā)癥主要包括誘發(fā)神經(jīng)功能障礙，癲癇、瘤卒中等。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對計量資料比較行成組t檢驗，計數(shù)資料比較計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法生存分析并用Logrank法檢驗和單因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 腦轉(zhuǎn)移瘤不同治療方法兩組實體瘤療效比較

表2 腦轉(zhuǎn)移瘤不同治療方法后兩組瘤周水腫變化情況

2 結(jié)果

2.1 腫瘤控制情況

全組中位隨訪時間為10.4個月(3-24個月)。單次伽瑪?shù)吨委熃M局部腫瘤獲得CR、PR、PD、SD得比例分 別 為 12.72%(7/55)、25.45%(14/55)、23.63%(13/55)、38.18%(21/55)；分 次 伽 瑪 刀 治 療 組 16.95%(10/59)、42.37%(25/59)、25.42%(15/59)、12.25%(9/59)；兩組局部控制率分別為61.81%、84.75%(P＜0.05)，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.2 瘤周水腫控制情況

單次伽瑪?shù)吨委熃M瘤周水腫為陰性率為43.64%(24/55)，陽性率為 56.36%(31/55)；分次伽瑪?shù)吨委熃M瘤周水腫陰性率為71.19%(42/59)，陽性率為28.81%(17/59)，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜0.05)，見表 2。

2.3 并發(fā)癥情況

單次伽瑪?shù)吨委熃M和分次伽馬刀治療組導(dǎo)致并發(fā)癥分別有2例3.63%(2/55)和1例1.69%(1/59)，經(jīng)脫水治療后癥狀明改善。兩組的并發(fā)癥比較，P＜0.05無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，其病情進(jìn)展快，預(yù)后差，未經(jīng)治療的患者生存期一般為1-3個月。因此最大程度提高腫瘤控制率，改善生活質(zhì)量，延長生存期是腦轉(zhuǎn)移瘤的治療目標(biāo)[5]。目前主要的治療方法有手術(shù)，全腦放療及立體定向放射外科(SBS)。Taylor JM等研究結(jié)果顯示腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)及SRS均可獲益，適合手術(shù)切除的患者同樣存在SRS獲益[6]。Lehrer EJ等對24個臨床研究1887個腦轉(zhuǎn)移瘤的放射外科效果進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明，對于直徑＞3cm的腦轉(zhuǎn)移瘤，單次與分次的放射外科相比能得到相似的或更高腫瘤的控制率[1]。本次的研究同樣驗證了分次伽瑪?shù)吨委熆商岣呔植磕[瘤控制率，與文獻(xiàn)報道基本符合。

對于大型腫瘤來講，提高放療效果的方法一是提高腫瘤的照射總劑量，二是改變劑量分割方式，提高生物劑量，放射生物學(xué)實驗證明，分次照射腫瘤可能使處于不同周期的放射抵抗的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入放射敏感的M期和G2期，從而更有利于殺滅；多分次照射增加了乏氧腫瘤細(xì)胞再氧和的概率，從而增加腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性，實現(xiàn)最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞的目的；同時，分次照射能更好地保護(hù)晚反應(yīng)腦組織，從而減輕并發(fā)癥發(fā)生的概率[7]。瘤周水腫形成的原因是細(xì)胞因子和機械因素綜合作用的結(jié)果，放射治療后，隨著腫瘤有效控制，瘤周水腫會明顯減少，但部分患者卻明顯增加[8]。由語迪[9]等研究顯示與單次治療組比較，劑量分割治療組患者腫瘤無進(jìn)展者比例增高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，瘤周水腫分級增加者比例降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本次研究也認(rèn)為分次伽瑪?shù)吨委熆梢詼p輕瘤周水腫，減少放射性損傷。

綜上所述，單次、分次伽瑪?shù)吨委煷笮湍X轉(zhuǎn)移瘤療效確切，并發(fā)生癥少，分次治療更能有效的控制局部腫瘤，減輕瘤周水腫。但由于本次病例數(shù)少，屬于回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定誤差。