人體閉孔內(nèi)側(cè)骨刺的發(fā)生發(fā)展與年齡、性別的關(guān)系評(píng)估

龔辰宇，楊凱潤，姜 華，王梓齊，李藍(lán)江，胡利平，吳 堅(jiān)

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500：2）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，云南昆明 650101）

年齡推斷一直是法醫(yī)人類學(xué)研究領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)和重點(diǎn)，推斷越接近骨骼個(gè)體真實(shí)年齡，就會(huì)縮小司法機(jī)關(guān)工作的范圍，投入將大大減少，可能更快地找到骨骼個(gè)體的身源，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益十分明顯。

目前利用人體骨骼推斷年齡的方法中，較好的是通過恥骨聯(lián)合面進(jìn)行年齡推斷[1]。經(jīng)驗(yàn)豐富的職業(yè)人士，根據(jù)恥骨聯(lián)合面推斷年齡，在14.0～30.0 歲，誤差為±1.0 歲；在30.0～50.0 歲”誤差為±2.0 歲”[2]。利用肋骨[3]、胸骨[4]、枕骨大孔[5]、牙齒[6-10]推斷年齡也是常用的方法，而未成年人還可以利用手腕骨[11]來推斷其年齡，目前利用人體骨骼推斷年齡都存在一定誤差，尤其是在推斷大于40 歲以上的個(gè)體時(shí)，現(xiàn)有方法誤差更加明顯。美國Kristen M.Hartnett[12]鑒定的40.0 歲左右的標(biāo)準(zhǔn)，年齡范圍在27.0～61.0 歲。而Beatrix Dudzik 和Natalie R Langley[13]在研究恥骨時(shí)只針對(duì)40.0 歲以下的標(biāo)本，原因就是由于40.0 歲以上標(biāo)本恥骨聯(lián)合面變化無常，難于判斷。在吳堅(jiān)、錢光立等[14]的研究認(rèn)為大于40.0 歲的樣本年齡推斷中錯(cuò)誤的就占40%左右。

對(duì)于年齡大的，尤其是40.0 歲以上的個(gè)體骨骼，有哪些觀察點(diǎn)可以有效地利用來推斷年齡，國內(nèi)外一直在努力。在這些觀察點(diǎn)中，閉孔內(nèi)側(cè)骨刺的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)未利用的觀察點(diǎn)，最近法醫(yī)人類學(xué)家逐步觀察到這個(gè)點(diǎn)可能的重要性。但相關(guān)研究較少，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)閉孔及骨刺都有相關(guān)研究，但基本都是單獨(dú)研究，幾乎沒有將二者結(jié)合研究。骨刺的形成的原因可謂莫衷一是，有人認(rèn)為它是一種退行性改變[15，17]，但也有案例報(bào)道損傷后形成骨刺[16-17]，可查詢到文獻(xiàn)有印度CSM 醫(yī)科大學(xué)辛格[18]在2012 年報(bào)道了閉孔骨刺，但只是從外科學(xué)的角度說明它的危害，并未與年齡相關(guān)。與年齡相關(guān)的僅見2010 年美國kristen M.Hartnett發(fā)表于《Forensic sciences》 上其文章《analysis of age-at-death estimation using data from a new，modern autopsy sample—part 1:pubic bone》[12]，文中在其總結(jié)的恥骨聯(lián)合發(fā)展的第五階段，出現(xiàn)閉孔內(nèi)側(cè)中部骨刺，但出現(xiàn)的大小、發(fā)展情況文章沒有進(jìn)行研究。本研究旨在對(duì)上述問題進(jìn)行探索性研究，以確定未來研究方向。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

來自于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT 室2018年1 月份到8 月份做檢查患者的影像資料，包括男性132 例，女性99 例，依據(jù)其就診順序進(jìn)行編號(hào)。

1.2 樣本納入標(biāo)準(zhǔn)

為更好地進(jìn)行不同年齡段人群的分析，收集樣本取自年齡>20.0 周歲；恥骨閉孔內(nèi)側(cè)完好；無相關(guān)部位骨折史。

1.3 研究方法

1.3.1 測(cè)量儀器及部位采用飛利浦Brillience16多層螺旋CT 三維成像技術(shù)，對(duì)所有樣本進(jìn)行測(cè)量。從恥骨閉孔內(nèi)側(cè)緣到骨刺最高點(diǎn)的距離作為測(cè)量所得的長度值。

1.3.2 測(cè)量方法及儀器準(zhǔn)確性驗(yàn)證收集昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院骨盆標(biāo)本，在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT 室使用飛利浦Brillience16 進(jìn)行測(cè)量。再使用校準(zhǔn)過的直角規(guī)對(duì)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量，與飛利浦Brillience16 測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，驗(yàn)證螺旋CT 三維成像方法的準(zhǔn)確性。

圖1 CT 結(jié)果Fig.1 CT images

圖2 直角規(guī)與CT 測(cè)量標(biāo)本骨刺Fig.2 Right angle gauge and CT measurement of the specimen's spurs

1.3.3 測(cè)量結(jié)果校準(zhǔn)測(cè)量前統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，采取兩名研究人員同時(shí)進(jìn)行測(cè)量，每人測(cè)量兩次，并比較兩人所測(cè)的均值和測(cè)量值。如果測(cè)量值相差較大，則申請(qǐng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科專家進(jìn)行重新測(cè)量，檢測(cè)結(jié)果三次一致后，將該結(jié)果作為本次測(cè)量的最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 測(cè)量方法對(duì)比

昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本測(cè)量結(jié)果與多層螺旋CT 三維成像測(cè)量進(jìn)行比對(duì)（見表1），筆者發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT 三維成像技術(shù)所測(cè)結(jié)果與直角規(guī)測(cè)得值基本一致，P=0.72 >0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見多層螺旋CT 測(cè)量值基本準(zhǔn)確，其結(jié)果可做實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用。

表1 CT 測(cè)量值與直角規(guī)測(cè)量值的對(duì)比Tab.1 A comparison of CT measurement values and right angle gauge measurement values

2.2 樣本各年齡段間閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果

對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行性別及年齡分組（見表2），通過測(cè)量，得出不同年齡組（見表3）及不同性別組（見表4）的具體情況，其后對(duì)年齡進(jìn)行重新分組，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并得出相應(yīng)結(jié)論?？梢?0 歲以上年齡組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即從20 歲以上的角度來看骨刺的生長與年齡無關(guān)，但對(duì)40 歲以上年齡組而言，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即對(duì)40 歲以上而言，骨刺的生長與年齡有關(guān)；不同性別組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即骨刺生長與性別有關(guān)。

通過對(duì)比男性與女性的閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果，男性閉孔骨刺均值大于女性閉孔骨刺均值，P=0.047<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為男性閉孔骨刺長度與女性閉孔骨刺長度有差異。

鑒于醫(yī)人類學(xué)對(duì)于年齡推斷的誤差為3 歲以內(nèi)且40 歲以后人群的年齡推斷是研究重點(diǎn)，由此筆者對(duì)年齡重新分組，將其組距調(diào)整為3 歲，統(tǒng)計(jì)開始年齡調(diào)整為40 歲（見表5），對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

群組之間，F(xiàn)=1.915，P=0.030<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 研究對(duì)象的分組情況（n）Tab.2 Research grouping（n）

表3 樣本各年齡段間閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果［（），mm］Tab.3 Measurement results of obturator bone spurs between different ages of the samples ［（），mm］

表3 樣本各年齡段間閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果［（），mm］Tab.3 Measurement results of obturator bone spurs between different ages of the samples ［（），mm］

注：由于不同個(gè)體閉孔骨刺出現(xiàn)大小、形狀、個(gè)數(shù)各不相同，為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量所選取的是閉孔骨刺中最長者。

表4 樣本不同性別的閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果（）Tab.4 The measuring results of obturator bone spurs of different genders （）

表4 樣本不同性別的閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果（）Tab.4 The measuring results of obturator bone spurs of different genders （）

2.3 年齡與閉孔骨刺長度間的相關(guān)性

對(duì)兩組年齡與閉孔骨刺長度相關(guān)性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可認(rèn)為可能年齡與閉孔骨刺長度間無線性相關(guān)關(guān)系，見圖3、圖4。

表5 樣本各年齡段間閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果［（），mm］Tab.5 Measurement results of obturator bone spurs between different ages of the samples ［（），mm］

表5 樣本各年齡段間閉孔骨刺測(cè)量結(jié)果［（），mm］Tab.5 Measurement results of obturator bone spurs between different ages of the samples ［（），mm］

注：由于不同個(gè)體閉孔骨刺出現(xiàn)大小、形狀、個(gè)數(shù)各不相同，為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量所選取的是閉孔骨刺中最長者。

圖3 男性與女性不同年齡骨刺值分布圖Fig.3 Distribution map of male and female bone spurs

圖4 男性與女性不同年齡骨刺值分布圖Fig.4 Distribution map of male and female bone spurs

3 討論

人體閉孔內(nèi)側(cè)骨面附著著閉孔肌（閉孔內(nèi)?。?，閉孔內(nèi)肌（Obturator internus）起自閉孔膜內(nèi)面及其周圍骨面，肌束向后集中成為肌腱，由坐骨小孔出骨盆轉(zhuǎn)折向外，止于轉(zhuǎn)子窩·閉孔外肌（Obturator externus）起自閉孔膜外面及其周圍骨面，經(jīng)股骨頸的后方，止于轉(zhuǎn)子間窩兩者都屬于下肢肌后群，閉孔肌是位于小骨盆側(cè)壁內(nèi)面的扁肌。此肌收縮，使大腿外旋。由于肌肉、肌腱附著，肌肉運(yùn)動(dòng)的原因，在閉孔內(nèi)側(cè)面上出現(xiàn)骨質(zhì)增生（骨刺），這是一個(gè)隨著年齡增長出現(xiàn)的現(xiàn)象。

以往的研究從未有過通過閉孔骨刺來進(jìn)行年齡和性別判斷，通過閉孔來判斷性別更多的是依靠閉孔的形態(tài)[19-20]，而通過閉孔骨刺來進(jìn)行性別和年齡推斷的，本研究尚屬首次。本研究主要集中觀察40 歲以后人群閉孔內(nèi)側(cè)骨刺情況，最大的可達(dá)21.1 mm 高。通過研究可以發(fā)現(xiàn)男女間閉口骨刺存在差異，男性閉口骨刺長度大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以往的觀察中，閉口骨刺長度與個(gè)體自身年齡有著緊密聯(lián)系，經(jīng)本研究對(duì)各年齡段間閉孔骨刺做方差分析，發(fā)現(xiàn)40 歲以后骨刺的長度與年齡存在聯(lián)系，但這種聯(lián)系并非簡單的線性相關(guān)故無法建立群體年齡與閉口骨刺間回歸方程。

出現(xiàn)這種情況的原因可能有如下情況：（1）由于本次實(shí)驗(yàn)室通過多層螺旋CT 三維成像技術(shù)進(jìn)行樣本的觀察與測(cè)量，并非直觀的對(duì)標(biāo)本進(jìn)行觀察，測(cè)量出現(xiàn)誤差難于估計(jì)；（2）未考慮地域、習(xí)俗、生活方式、生理疾病、飲食習(xí)慣、職業(yè)等對(duì)閉口骨刺增長的影響；（3）本研究主要觀測(cè)了閉孔骨刺中最長的一個(gè)位點(diǎn)，觀測(cè)數(shù)量與計(jì)算可能不全面；（4）對(duì)于40 歲之前而言，年齡因素對(duì)骨刺的生長影響極小，而在40 歲之后，年齡對(duì)骨刺的影響力增大，考慮到骨刺形成的兩種學(xué)說，可能兩種形成方式在不同年齡段發(fā)揮的作用不同。

研究小組將對(duì)影響骨刺發(fā)生的原因進(jìn)行進(jìn)一步研究，以建立骨刺與年齡的關(guān)系。同時(shí)骨刺男性平均長度為（6.23±2.93）mm，女性（5.46±2.18）mm，這對(duì)性別鑒別有一定價(jià)值，可作為性別判別的參考，研究者將進(jìn)一步確定各年齡段男女判別值。