多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的影響因素及耐藥性

焦賢飚 謝櫻 陳靜鋒

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無錫市第三人民醫(yī)院) 1藥學(xué)部中心藥房，江蘇 無錫 214000；2藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)辦公室)

鮑曼不動桿菌可導(dǎo)致尿路、血液、皮膚及其他軟組織機(jī)會性感染發(fā)生，病死率高，嚴(yán)重危害人類的生命安全〔1〕。近年來，因抗生素的濫用，鮑曼不動桿菌耐藥能力不斷加強(qiáng)，耐藥率呈逐年遞增趨勢〔2〕。鮑曼不動桿菌的流行與抗菌藥物的濫用，增加了多重耐藥鮑曼不動桿菌感染率，現(xiàn)已成為全球性難題〔3〕。因此積極了解鮑曼不動桿菌感染情況、耐藥特征及可能的影響因素，對指導(dǎo)感染防控與合理抗菌藥物的選擇有重要意義〔4〕。目前，與多重鮑曼不動桿菌感染耐藥性相關(guān)的研究較多見，同時也有部分研究對其可能的影響因素進(jìn)行篩選，但因流行地區(qū)的不同、納入樣本的不同，各個研究得到的結(jié)果尚不統(tǒng)一，并不能單純將某一研究結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要觀察醫(yī)院多重耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥性，同時分析可能導(dǎo)致多重耐藥發(fā)生的一系列影響因素，旨在為未來多重耐藥鮑曼不動桿菌的預(yù)防與合理治療提供合理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入對象 在獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意后，選擇江南大學(xué)附屬醫(yī)院2017年2月至2019年2月住院患者200例，均接受體液分離病原菌培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌，共檢出菌株200株。男107例，女93例；年齡60～80歲，平均(65.41±15.24)歲；樣本來源：痰液147例，傷口分泌物24例，血液12例，尿液7例，其他10例；科室分布：84例重癥監(jiān)護(hù)室，26例神經(jīng)外科，22例呼吸科，22例骨科，46例其他。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》〔5〕中感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其家屬對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)被污染的或不具備致病性的菌株；②入院前發(fā)生感染；③在參加本次研究的同時還參加其他相關(guān)研究；④有精神障礙或心理疾病等無法很好配合研究者。

1.2一般資料收集 自制一般資料調(diào)查表，收集并納入研究對象的一般情況，包括患者姓名、性別、年齡、住院時間等，同時觀察記錄患者其他相關(guān)情況，包括是否屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷、意識障礙、低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病〔6〕，同時記錄患者侵入性操作實施情況，記錄抗生素、免疫抑制劑/激素等使用情況。

1.3病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗 多重耐藥是指潛在對致病菌有抗菌活性的至少3種抗菌藥物耐藥者。(1)樣本采集：嚴(yán)格根據(jù)《病原微生物樣本的采集與處理》〔7〕中規(guī)定處理樣本。(2)病原菌培養(yǎng)與鑒定：參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》〔8〕中相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。細(xì)菌鑒定分析儀器為法國梅里埃 VITEK32型全自動微生物分析系統(tǒng)。(3)藥敏試驗：根據(jù)全自動微生物分析儀說明書要求操作，根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所制定標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗結(jié)果〔9〕，鮑曼不動桿菌質(zhì)控菌株由上海貝諾生物科技有限公司提供。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗及非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 200株鮑曼不動桿菌菌株中檢出多重耐藥菌株142株(71%)。留置導(dǎo)尿管、留置胃管、動靜脈置管、抗生素使用種類超過3種、住院期間使用免疫抑制劑/激素可能是多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 多重耐藥鮑曼不動桿菌感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 尿管留置、胃管留置、動靜脈置管、抗生素使用>3種、住院期間使用免疫抑制劑/激素可能是多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的獨立影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 多重耐藥鮑曼不動桿菌影響因素多因素分析

2.3多重耐藥鮑曼不動桿菌感染耐藥性分析 多重耐藥鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素耐藥率最低，其次為亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦。多重耐藥組對各主要抗菌藥物的使用耐藥率均高于非多重耐藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 多重耐藥組與非多重耐藥組菌株耐藥率比較〔n(%)〕

3 討 論

多重耐藥鮑曼不動桿菌的臨床分布有一定特點，因綜合性醫(yī)院科室多且科室之間聯(lián)系頻繁，這就導(dǎo)致了病原菌醫(yī)院感染呈病區(qū)集中分布〔10〕。本研究中感染科室分布主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等科室，究其原因，重癥監(jiān)護(hù)室患者感染風(fēng)險高，而該科室的患者經(jīng)常需要轉(zhuǎn)出至神經(jīng)內(nèi)科、骨科、普外科等科室，科室與科室之間的轉(zhuǎn)化增加了感染風(fēng)險〔11〕。多重耐藥鮑曼不動桿菌屬于機(jī)會致病菌的一種，常在住院患者皮膚表面、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、黏膜等定植〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥鮑曼不動桿菌主要為呼吸道感染，其次為血行感染、傷口感染、泌尿道感染，甚至部分嚴(yán)重者可激發(fā)腦膜炎〔13〕。本研究中200例鮑曼不動桿菌感染者菌株主要來自深部痰液，其次在傷口分泌物，這一結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致〔14〕。本研究將多重耐藥鮑曼不動桿菌感染可能的影響因素分為患者自身因素及其他醫(yī)源性因素，在患者自身因素中既往研究指出高齡、合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫功能低下等均可能是其主要因素〔15〕。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡、免疫力等對感染帶來的影響，究其原因可能與我院近幾年對醫(yī)院感染防控的重視度提高、感染防控質(zhì)量好有關(guān)。而在醫(yī)源性因素方面，既往研究指出住院期間各類侵入性操作、長時間使用抗菌藥物、使用抗菌藥物種類多、免疫抑制劑/激素的使用等均可能增加感染風(fēng)險〔16〕，這一結(jié)論在本研究中得到證實。侵入性操作的實施會給相應(yīng)部位定植菌創(chuàng)造入侵機(jī)會；而長時間大量使用抗菌藥物則會導(dǎo)致細(xì)菌對藥物產(chǎn)生耐藥基因，從而出現(xiàn)多重耐藥；住院治療期間若長時間大量使用免疫抑制劑與激素類藥物，可能會對患者自身的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，致使其機(jī)體免疫力降低，增加感染風(fēng)險〔17〕?？梢姕p少侵入性操作、減少抗菌藥物、激素類藥物及免疫抑制劑的使用，對減少感染有重要意義。碳青霉烯類藥物曾經(jīng)是治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的主要抗菌藥物，然而近幾年該致病菌對這類藥物的耐藥性逐漸增強(qiáng)，敏感性逐漸減弱，這可能與近幾年碳青霉烯類藥物使用頻率過高有關(guān)〔18〕。除碳青霉烯類藥物外，多重耐藥鮑曼不動桿菌還對氨基苷類、頭孢類、喹諾酮類藥物也有不同程度耐藥，且耐藥率相對較高，多超過70%，可見醫(yī)院在對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染治療時應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物，盲目用藥可能無法獲得理想的抗感染之效。本研究結(jié)果提示臨床可考慮將米諾環(huán)素作為多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的首選抗感染藥物，但也不可將其作為主要的抗感染用藥，避免出現(xiàn)耐藥性，影響治療效果。

綜上，醫(yī)院多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生可能與侵入性操作、免疫抑制劑/激素使用、抗生素使用等因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視這些影響因素帶來的感染高風(fēng)險；多重耐藥鮑曼不動桿菌感染后對米諾環(huán)素耐藥性相對較弱，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，以提高治療效果。