基于床旁超聲的液體管理對(duì)老年重癥患者血?dú)庵笜?biāo)及器官功能的影響

代劍 肖瑞 秦清 劉暢 陳緒池

(1武漢市武昌醫(yī)院，湖北 武漢 430063；2武漢協(xié)和醫(yī)院)

老年患者因器官衰退，易患上各種嚴(yán)重疾病，且病死率較其他年齡患者高，給重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的管理造成巨大風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。液體治療是老年重癥患者治療的重要內(nèi)容，疾病本身和治療藥物均可導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)水分異常丟失，因此需對(duì)患者進(jìn)行有效液體治療〔2〕。液體治療可減輕組織水腫、促進(jìn)水腫液排出，但過度的液體治療可造成組織水腫、循環(huán)過負(fù)荷及心力衰竭，應(yīng)進(jìn)行限制性液體管理策略。有文獻(xiàn)指出，若液體治療不足，也具有較高風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致患者心排出量下降，引發(fā)有效血容量減少，造成重要臟器灌注不足〔3,4〕。因此，控制液體治療量合理是實(shí)施液體治療的重要任務(wù)。采用基于床旁超聲的液體管理，可監(jiān)測(cè)體循環(huán)容量，時(shí)效性強(qiáng)、易于開展，是指導(dǎo)液體管理的有效輔助工具。本研究探討基于床旁超聲的液體管理對(duì)老年重癥患者管理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢市武昌醫(yī)院2017年1月1日至2018年12月31日收治的322例老年重癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(n=161)和觀察組(n=161)。對(duì)照組男96例，女65例；年齡61～82〔平均(71.48±5.91)〕歲；入住ICU時(shí)間1～12〔平均(6.72±2.35)〕d；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征30例，急性肺損傷27例，多系統(tǒng)器官衰竭28例，肝肺綜合征29例，肺栓塞28例，其他19例；急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分19～32〔平均(25.48±4.92)〕分。觀察組男94例，女67例；年齡62～82〔平均(71.06±6.09)〕歲；入住ICU時(shí)間1～12〔平均(6.83±2.29)〕d；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征32例，急性肺損傷28例，多系統(tǒng)器官衰竭26例，肝肺綜合征29例，肺栓塞29例，其他17例；APACHE-Ⅱ評(píng)分20～32〔平均(26.83±4.15)〕分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線或磁共振成像確診；②未合并感染性休克、心源性休克；③生存期限>3個(gè)月；④均采用邁瑞B(yǎng)eneFusion SP3D Ex輸液系統(tǒng)補(bǔ)液；⑤臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并肝腎功能器質(zhì)性病變者；③合并肺外源性急性呼吸窘迫綜合征者；④合并慢性阻塞性肺疾病者；⑤中途轉(zhuǎn)院者。

1.3液體管理方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)液體管理，根據(jù)腦鈉肽(BNP)、中心靜脈壓(CVP)、尿量、血壓、乳酸、心率(HR)、放射影像等指標(biāo)進(jìn)行管理。若CVP<5 mmHg、尿量<0.5 ml/(kg·h)、血壓低于正常水平、乳酸>2 mmol/L，則判定為血容量不足，即補(bǔ)液指征，需要補(bǔ)液；若BNP≥500 ng/L、CVP≥15 mmHg、心影明顯擴(kuò)大，則判定為容量過負(fù)荷或心力衰竭，即利尿脫水指征，需控制補(bǔ)液量。觀察組實(shí)施基于床旁超聲的液體管理，儀器選用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)，由2名經(jīng)過超聲系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生完成檢查?；颊呷∑脚P位，測(cè)量下腔靜脈(IVC)內(nèi)徑最大值和最小值，測(cè)量3次取平均值，定義為IVCmax及IVCmin，下腔靜脈塌陷指數(shù)=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。以下腔靜脈塌陷指數(shù)<40%為補(bǔ)液終止參考值，若下腔靜脈塌陷指數(shù)≥40%，提示補(bǔ)液安全性較高。測(cè)量左右室舒張期面積比值，若其>0.6，提示右室明顯擴(kuò)張。測(cè)量左室偏心指數(shù)，若其>1，提示有容量過負(fù)荷可能。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 管理前及管理7 d后，①比較兩組生命體征，采用邁瑞B(yǎng)eneVision N15成人監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)HR、呼吸頻率(RR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。②比較兩組血?dú)庵笜?biāo)，抽取患者動(dòng)脈血5 ml，采用丹麥雷度ABL80flex血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平。③比較兩組器官功能，采用序貫器官衰竭(SOFA)〔5〕評(píng)分評(píng)估患者器官功能，包含6個(gè)器官，每項(xiàng)均計(jì)0～4分，總分范圍0～24分，分值越高，患者器官功能越差。④比較兩組液體平衡量，醫(yī)護(hù)人員記錄每日總?cè)肓考翱偝隽?，液體平衡量=總?cè)肓?總出量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組生命體征比較 兩組管理7 d后HR及RR水平均明顯低于管理前，MAP水平明顯高于管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組管理7 d后HR及RR水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組管理7 d后MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組生命體征比較

2.2兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組管理7 d后PaO2及PaO2/FiO2水平均明顯高于管理前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組管理7 d后PaCO2水平明顯低于管理前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3兩組器官功能比較 兩組管理7 d后SOFA評(píng)分均明顯低于管理前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組SOFA評(píng)分比較分，n=161)

2.4兩組單日液體平衡量比較 兩組管理7 d后單日液體平衡量均明顯高于管理前，而觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組單日液體平衡量比較

3 討 論

老年重癥患者多發(fā)病急促、病情危急、預(yù)后不佳，通常在ICU內(nèi)接受救治。受年齡相關(guān)的生理變化影響，老年患者ICU治療風(fēng)險(xiǎn)較高，而大部分基層醫(yī)院的監(jiān)測(cè)、救治技術(shù)難以滿足患者需求。輸液作為一種常用治療手段，在基層醫(yī)院中也被廣泛應(yīng)用，其對(duì)于改善老年重癥患者的血容量具有積極意義。但目前臨床關(guān)于輸液策略仍有一定爭(zhēng)議，由于不同患者病理狀態(tài)不同，對(duì)于液體數(shù)量的需求也有較大差異，且隨治療時(shí)間延長，同一患者對(duì)于液體數(shù)量的需求也存在差異。部分學(xué)者認(rèn)為，限制液體攝取可在一定程度上降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，可減少血管內(nèi)循環(huán)液體量，減小毛細(xì)血管靜水壓，增大血漿膠體滲透壓，有助于緩解組織水腫，減輕損傷，改善預(yù)后〔6～8〕。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，限制液體攝取過程也存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，可能會(huì)導(dǎo)致心排出量下降，器官灌注不足，易引發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭，具有一定致死率〔9～11〕。已有研究證實(shí)，液體過少或過量均可造成預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，而老年患者因機(jī)體器官功能存在不同程度衰退，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較高，在實(shí)施限制性液體管理過程中，需確保其安全性，這對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要〔12〕。

國外研究表明，液體管理是促進(jìn)患者恢復(fù)的一種重要輔助手段〔13〕。但若沒有有效的輔助指導(dǎo)工具，易使管理失效，對(duì)患者恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。過往臨床通過BNP、CVP、尿量、血壓、乳酸、HR、放射影像等資料評(píng)估患者有無補(bǔ)液指征。上述指標(biāo)的測(cè)量較為復(fù)雜，患者病情復(fù)雜，存在變化性，不利于及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液，且指標(biāo)測(cè)量結(jié)果受諸多因素影響，包括測(cè)量者主觀因素等，易出現(xiàn)測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確。此外，CVP作為檢測(cè)液體容量狀態(tài)的常用指標(biāo)，其難以完全反饋患者機(jī)體對(duì)液體容量的反應(yīng)性，若依據(jù)該指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液，易發(fā)生液體不足或液體過負(fù)荷〔14，15〕。近年來，超聲技術(shù)進(jìn)步，床旁超聲已成為液體管理的首選輔助工具，其具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)及時(shí)、無輻射、無創(chuàng)、成本低、可重復(fù)檢測(cè)等多種優(yōu)勢(shì)〔16〕。可通過對(duì)下腔寬度及變異度進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)量，準(zhǔn)確判斷機(jī)體容量，反映患者對(duì)液體治療的需求，為液體管理提供指導(dǎo)。此外，床旁超聲可通過對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能的評(píng)估，更為有效地判斷機(jī)體容量狀態(tài)。孫莉霄等〔17〕、王守君等〔18〕研究結(jié)果顯示，床旁超聲可評(píng)估血容量，為液體管理提供指導(dǎo)依據(jù)，是一種安全、有效的容量評(píng)估手段。本研究結(jié)果表明根據(jù)CVP等指標(biāo)指導(dǎo)液體管理具有一定局限性，采用床旁超聲指導(dǎo)液體管理具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值?；诖才猿暤囊后w管理不僅可改善老年重癥患者的生命體征及血?dú)庵笜?biāo)，還可減少患者器官功能損傷、維持液體平衡。究其原因在于，床旁超聲指導(dǎo)輸液管理較CVP等指標(biāo)更為有效，液體平衡量較為穩(wěn)定。通過有效輸液管理，使液體容量趨于合理，限制了液體總量，可使組織水腫及缺氧快速改善，有助于維持正常生命體征，改善血?dú)庵笜?biāo)。此外，合理的液體容量有助于降低毛細(xì)血管通透性及靜水壓，減少滲出，改善器官功能。