右美托咪定用于預(yù)防全子宮切除患者術(shù)后惡心嘔吐

許環(huán)航 何彩云 謝東進(jìn)

(文昌市人民醫(yī)院麻醉科，海南 文昌 571300)

近年來，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的治療中〔1〕，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)操作、麻醉用藥及人工氣腹等因素，腹腔鏡下全子宮切除患者術(shù)后惡心嘔吐(PONV)具有較高的發(fā)生率〔2〕，如果不加以控制，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生不僅使患者術(shù)后主觀舒適度下降，同時(shí)有可能影響患者正常進(jìn)食及飲水，影響口服藥物的吸收及治療效果，導(dǎo)致傷口張力增大甚至裂開、住院時(shí)間延長(zhǎng)、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等一系列不良后果，PONV是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)棘手問題〔3〕。右美托咪定為一種有效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，有報(bào)道認(rèn)為右美托咪定能減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮等作用〔4〕，右美托咪定能調(diào)節(jié)麻醉恢復(fù)過程而被廣泛地應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中〔5〕，本研究觀察右美托咪定對(duì)行腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的影響，為改善腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象及分組 2018年1～12月以文昌市人民醫(yī)院收治的60例接受腹腔鏡下全子宮切除患者為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均未接受放化療及免疫治療；(2)無阿片類藥物及甾體類激素的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)表達(dá)、溝通和理解不暢者；(2)血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重腦、心、肝、腎疾病患者；(3)術(shù)前明確有暈動(dòng)病史的患者；(4)不愿參加者。該研究方案獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者簽署知情同意書?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法被分配至對(duì)照組或觀察組，每組各30例。對(duì)照組給予生理鹽水，而觀察組給予鹽酸右美托咪定。對(duì)照組與觀察組患者的平均年齡分別為(53.62±9.83)和(51.78±10.50)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.701，P=0.486)，對(duì)照組與觀察組患者的平均體重指數(shù)分別為(23.26±3.58)和(23.95±3.84)kg/m2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.720，P=0.474)。

1.2方法 對(duì)照組和觀察組患者入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度等指標(biāo)，麻醉誘導(dǎo)均采用喉罩全麻，采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行靜脈注射；麻醉維持，采用順式阿曲庫(kù)銨1 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)、丙泊酚4 mg/(kg·h)；對(duì)照組于切皮前泵注生理鹽水0.1 ml/(kg·h)，觀察組于靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前30 min停止，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)于35～55的范圍內(nèi)，兩組患者均于縫皮前停止麻醉藥物泵注，并給予新斯的明加阿托品拮抗肌松，待患者清醒且肌力完全恢復(fù)后拔除喉罩，送入蘇醒室進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)的相關(guān)情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間等；(2)PONV發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后≤2 h(T1)、>2 h且≤12 h(T2)、>12 h且≤24 h(T3)時(shí)間段的PONV發(fā)生例數(shù)，PONV分為四個(gè)等級(jí)，分別反映不同層次的惡心嘔吐狀態(tài)〔6〕，無嘔吐同時(shí)也無惡心被判定為Ⅰ級(jí)；腹部不適、輕微惡心但無嘔吐被判定為Ⅱ級(jí)；存在明顯嘔吐，但無嘔吐內(nèi)容物吐出被判定為Ⅲ級(jí)；眼見嘔吐，有胃液等吐出，且使用藥物難以控制嘔吐被判定為Ⅳ級(jí)；(3)其他不良反應(yīng)：兩組患者術(shù)后其他反應(yīng)，例如過敏反應(yīng)、頭暈、乏力、寒戰(zhàn)，心動(dòng)過緩等癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組PONV發(fā)生情況比較 術(shù)后T1～T3時(shí)間段，觀察組Ⅱ級(jí)及總PONV發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)PONV的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組PONV發(fā)生情況比較〔n(%)，n=30〕

2.3兩組其他不良反應(yīng)比較 兩組寒戰(zhàn)、心動(dòng)過緩、嗜睡、躁動(dòng)和皮膚瘙癢發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，總不良反應(yīng)發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111,P=0.739)，見表3。

表3 兩組其他不良反應(yīng)的比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

PONV是一種重要的手術(shù)后并發(fā)癥，也是降低圍麻醉期手術(shù)患者麻醉質(zhì)量的因素之一〔7〕，多年來，雖然臨床上已進(jìn)行了許多探索和嘗試，但到目前為止，PONV仍是一個(gè)困擾患者和醫(yī)務(wù)工作者的難題，引起PONV的機(jī)制比較復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為與患者本身諸如年齡、性別、暈動(dòng)病史及個(gè)體差異等因素有關(guān)，同時(shí)也與麻醉方式、使用藥物、手術(shù)部位、方式和時(shí)間等有關(guān)〔8〕。腹腔鏡下全子宮切除過程中人工氣腹的建立、手術(shù)操作的主要部位及患者頭低腳高的體位等因素均可影響PONV的發(fā)生，因而降低腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的發(fā)生具有十分重要的臨床意義。

本研究的結(jié)果提示右美托咪定不會(huì)對(duì)麻醉效果產(chǎn)生負(fù)面影響，作為一類具有高選擇性和親和性的新一代α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，研究表明右美托咪定可以激活位于機(jī)體神經(jīng)中樞藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體，改變其投射活動(dòng)從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮效應(yīng)〔9〕，而這些效應(yīng)與圍術(shù)期對(duì)患者所使用的麻醉和鎮(zhèn)痛藥物具有一定的協(xié)同作用，從而減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的使用量，右美托咪定能降低腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的發(fā)生，與其他報(bào)道結(jié)果相互印證〔10,11〕，進(jìn)一步說明右美托咪定能降低婦科腹腔鏡手術(shù)PONV的發(fā)生率，作為一類臨床麻醉的輔助藥物，右美托咪定在婦科腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景。目前關(guān)于右美托咪定降低患者PONV發(fā)生的確切機(jī)制尚未完全闡明，推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：(1)右美托咪定能夠有效減少患者術(shù)中阿片類藥物和吸入麻醉藥的使用量，有學(xué)者認(rèn)為兒茶酚胺水平的升高是PONV發(fā)生的重要誘因〔12〕，α2受體激動(dòng)劑可以降低交感神經(jīng)的張力，減少兒茶酚胺的釋放，有利于緩解PONV的發(fā)生〔13〕；(2)α2受體激動(dòng)劑對(duì)機(jī)體具有較強(qiáng)的止痛作用〔14〕，從而降低對(duì)阿片類藥物的依賴性。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組心動(dòng)過緩的發(fā)生率較高，與其他調(diào)查結(jié)果類似，由于右美托咪定會(huì)引起機(jī)體迷走神經(jīng)張力增高、血容量降低等，使患者發(fā)生心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)增加，但一般認(rèn)為停藥后可自行恢復(fù)正常。

綜上所述，使用右美托咪定能降低腹腔鏡下子宮切除患者PONV的發(fā)生率，但不會(huì)對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間產(chǎn)生不利影響，其在婦科腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景，為謹(jǐn)慎起見，尚需密切關(guān)注使用過程中心動(dòng)過緩、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)的發(fā)生。本調(diào)查的不足為單中心的調(diào)查研究，樣本量有限，論證強(qiáng)度不及多中心研究結(jié)果，其次，雖然實(shí)施了隨機(jī)對(duì)照的調(diào)查方法，但未進(jìn)行雙盲，可能對(duì)結(jié)果造成一定偏倚，因此，相關(guān)結(jié)果有待高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。