經(jīng)皮腔內(nèi)球囊缺血后處理對肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用

董云 陳眾 劉丹丹 崔昌勝 王岱君

(1濰坊醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室，山東 濰坊 261053;2解放軍第960醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)病理變化主要是下肢大、中型動脈管壁的粥樣硬化引起的動脈管腔的狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血等癥狀，該病主要集中在老年人，致殘率及致死率很高。對下肢 ASO 的外科治療如動脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)或者血管旁路移植術(shù)等，其創(chuàng)傷大、圍術(shù)期長且術(shù)后再狹窄率高〔1〕，而經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療不僅可以對患者病情作出診斷，而且可以達(dá)到治療的目的，并具有創(chuàng)傷小、療效顯著、具有可重復(fù)性等優(yōu)點，成為具有適應(yīng)證的下肢 ASO 的主要治療手段〔2〕。但是無論使用何種方法，在其治療后恢復(fù)血流的同時均會對缺血的肢體造成不同程度的損傷即缺血-再灌注(I/R)損傷。肢體I/R損傷是一個復(fù)雜的病理生理過程，可造成比缺血本身更為嚴(yán)重的組織損傷，甚至可造成遠(yuǎn)隔器官的損傷，導(dǎo)致患肢或者器官功能障礙，嚴(yán)重者可危及患者生命〔3,4〕。目前對I/R損傷的治療方法多樣，主要有藥物治療、針灸、干細(xì)胞移植、缺血預(yù)處理、缺血后處理等〔5～14〕。缺血后處理作為一種非藥物治療手段能夠誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性的保護(hù)機(jī)制，對I/R損傷起保護(hù)作用〔10,11〕。有關(guān)缺血后處理對I/R損傷的治療作用在臨床中備受關(guān)注，特別是應(yīng)用球囊做缺血后處理〔12,13〕，但這些研究多集中在對心肌I/R損傷的治療，而對肢體的研究相對較少。本研究旨在探討經(jīng)皮腔內(nèi)球囊缺血后處理是否對下肢 ASO 所引起的肢體I/R損傷具有保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1病例資料 選擇 2010年1月至2017年6月于解放軍第960醫(yī)院淄博院區(qū)全軍腔內(nèi)介入診療中心收治的經(jīng)下肢血管彩超或下肢血管CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)等檢查確診為單處腘動脈狹窄具有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)(PTA)手術(shù)指征的患者 30 例。所有患者按2007年第二版泛大西洋協(xié)作組分級標(biāo)準(zhǔn)對股腘動脈病變的分型為B型，F(xiàn)ontaine分期為Ⅲ期，術(shù)前使用 microlife 臂式電子血壓計(型號 BPA 100)測量踝部動脈壓及肱動脈壓并計算踝肱指數(shù)(ABI)介于 0.40～0.65，術(shù)后1 w測量ABI為0.91～1.40。并且所有患肢出現(xiàn)靜息痛的時間為2～14 d，未出現(xiàn)潰瘍及壞疽，排除患者患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、感染性疾病及外傷等。將30例患者隨機(jī)分為 A、B 兩組各15例，A組經(jīng)PTA后使用球囊擴(kuò)張阻斷血流做缺血后處理，其中男9例，女6例，單側(cè)肢體13例，雙側(cè)肢體2例；B組經(jīng)PTA后不使用球囊擴(kuò)張做缺血后處理，其中男10例，女5例，單側(cè)肢體14例，雙側(cè)肢體 1 例。30例患者的平均年齡(66.50±6.49)歲，平均體重(69.21±3.41)kg，其中高血壓患者 25 例，糖尿病合并高血壓患者 5 例。3例患肢經(jīng) PTA 治療后植入血管支架。

1.2治療方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者用 seldinger 血管穿刺技術(shù)，采取對側(cè)逆行穿刺股動脈，置入 6F 導(dǎo)管鞘(Terumo，日本)，經(jīng)鞘送入 4F 單彎導(dǎo)管(Cordis，美國)，分別經(jīng)造影檢查進(jìn)一步證實 30 例患者 30 條患肢為單處腘動脈狹窄，狹窄段長度為40～65 mm。經(jīng) 4F 單彎導(dǎo)管送入長 260 cm、直徑 0.89 mm 超滑加硬導(dǎo)絲通過狹窄段，利用成袢技術(shù)將導(dǎo)管送至遠(yuǎn)端動脈腔內(nèi)，造影顯示成功后替換導(dǎo)絲進(jìn)行后續(xù)PTA或支架植入術(shù)。A 組經(jīng) PTA 后繼續(xù)擴(kuò)張球囊持續(xù)阻斷血流 1 min然后恢復(fù)血流5 min，重復(fù)此操作 3 次，做缺血后處理。2例經(jīng) PTA 后置入 6 mm×80 mm 的 LifeStent 血管支架(BARD，美國)；B 組進(jìn)行PTA后不做球囊擴(kuò)張缺血后處理，1例經(jīng) PTA 后置入同型號血管支架。兩組術(shù)前及術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗凝及抑制血管痙攣的藥物，術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。所有患肢治療后經(jīng)造影檢查顯示單純 PTA 患肢管腔殘留狹窄<20%，PTA 及支架植入后患肢管腔殘留狹窄<10%，膝下動脈血流恢復(fù)正常，狹窄段血管相應(yīng)局部組織內(nèi)均未見明顯造影劑外滲。

1.3術(shù)后處理方法 術(shù)后兩組處理方法相同，穿刺部位加壓包扎，采取梯度抗凝治療：肝素鈣5 000 U/12 h皮下注射1 w，口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg/d，維持3～6個月，隨后單獨維持口服阿司匹林腸溶片。30例患者術(shù)后均使用同等劑量的脫水劑及抗氧化劑如甘露醇及依達(dá)拉奉等進(jìn)行保護(hù)性治療。

1.4小腿周徑的測量 由3個人分別獨立完成。每個人按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使用相同的軟皮尺，于術(shù)前及術(shù)后12 h在內(nèi)踝上方5 cm處輕貼皮膚環(huán)繞1周進(jìn)行測量。取3次測量的平均值作為小腿周徑值。

1.5乳酸脫氫酶(LDH)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)檢測 術(shù)前及術(shù)后2、4、6 h分別從患者肘部取靜脈血5 ml，血液靜置15 min后用 TDZ4-WS 低速臺式離心機(jī)離心后取其血清。采用人LDH酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)分析檢測試劑盒檢測血清LDH，試劑盒由上海喬羽生物科技有限公司提供；采用改良鹽酸輕胺法檢測血清SOD，硫代巴比妥酸比色法檢測血清MDA，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。各項指標(biāo)的檢測均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.6統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析、q檢驗。

2 結(jié) 果

2.1小腿周徑測量結(jié)果 兩組術(shù)前小腿周徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后小腿周徑均明顯增大(P<0.001)，A 組術(shù)后小腿周徑明顯大于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組小腿周徑比較

2.2LDH、MDA及SOD檢測結(jié)果 兩組術(shù)后各時間點(2、4、6 h)血清LDH及MDA較術(shù)前明顯升高而SOD明顯降低(P<0.05)。與B組比較，A組術(shù)后同時間點血清 LDH及MDA均明顯降低，SOD 均明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清 LDH、MDA、SOD值比較

3 討 論

I/R損傷是一種常見的臨床病理生理過程，是接受治療后缺血器官恢復(fù)血流使缺血造成的損傷進(jìn)一步加重的重要因素。引起I/R損傷的因素多，機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明。大量動物實驗及臨床試驗表明I/R損傷主要與大量氧自由基的釋放、鈣超載、細(xì)胞凋亡、免疫反應(yīng)性炎癥、微循環(huán)無復(fù)流等有關(guān)〔15～19〕。肢體I/R損傷在臨床中主要見于斷指再植、創(chuàng)傷、骨筋膜室綜合征、血管外科等，例如下肢 ASO 患者接受治療后患肢在缺血損傷的基礎(chǔ)上會出現(xiàn)不同程度的再灌注損傷，使患者肢體出現(xiàn)不同程度的腫脹，疼痛、麻木等臨床癥狀，因此對肢體I/R損傷的有效防治是確保治療成功的關(guān)鍵因素。由于造成肢體I/R損傷的機(jī)制復(fù)雜，所以臨床對肢體I/R損傷方面的治療是采取藥物治療及非藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法。缺血后處理作為非藥物治療的一種方法在臨床治療I/R損傷方面近年來備受眾多學(xué)者關(guān)注。Gyurkovics等〔14〕研究指出肢體缺血后處理對I/R損傷具有保護(hù)作用。2005年Staat等〔12〕首次報道了使用球囊缺血后處理能夠降低急性心肌梗死患者血清中的肌酸激酶，降低心肌的梗死面積，減輕I/R對心肌造成的損傷。隨后Araszkiewicz等〔13〕通過臨床試驗也指出使用球囊進(jìn)行缺血后處理能夠降低急性心肌梗死患者的血清肌酸激酶，使惡性心律失常的發(fā)生率大大降低。本研究表明 ASO 患者經(jīng) PTA 治療后進(jìn)行球囊缺血后處理可減輕再灌注后造成的組織水腫程度，降低術(shù)后骨筋膜室綜合征發(fā)生的風(fēng)險。通過術(shù)后兩組血清 LDH、MDA、SOD的差異表明 ASO 患者經(jīng) PTA 治療后進(jìn)行球囊缺血后處理可抑制肌組織細(xì)胞LDH的釋放，降低脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA的產(chǎn)生，保護(hù)內(nèi)源性SOD的活性，從而減輕肢體I/R所引起的組織氧化損傷程度。綜上，經(jīng)皮腔內(nèi)球囊缺血后處理對下肢ASO患者術(shù)后發(fā)生的肢體I/R損傷具有一定的保護(hù)作用，可作為一種非藥物治療手段應(yīng)用于臨床上對具有PTA術(shù)適應(yīng)證的肢體ASO患者治療后I/R損傷的防治。

本研究只是從術(shù)后患肢組織水腫程度改善情況以及術(shù)后兩組血清 LDH、MDA、SOD 水平的變化情況初步探討和分析了經(jīng)皮球囊缺血后處理對肢體I/R損傷的保護(hù)作用，檢測指標(biāo)及樣本數(shù)量相對較少，今后還需繼續(xù)加大樣本量及深化檢測指標(biāo)進(jìn)一步探索經(jīng)皮腔內(nèi)球囊缺血后處理對肢體I/R損傷的保護(hù)作用，為有關(guān)缺血后處理在防治肢體I/R損傷的研究提供更為可靠的臨床資料。