MIS-TLIF與PLIF治療單節(jié)段退行性腰椎疾病的臨床療效比較

陳文 趙繼榮 薛旭 郭培堯 趙寧 朱寶 馬同 張?zhí)忑?蔡毅

(1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué))

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾患是脊柱外科臨床上的常見病、多發(fā)病，因其導(dǎo)致的慢性腰腿痛及功能活動受限嚴(yán)重影響著廣大患者的身心健康與生活質(zhì)量，保守治療收益甚微，外科手術(shù)通常是醫(yī)患雙方的最終選擇。1953年Cloward〔1〕提出后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)，該手術(shù)對神經(jīng)根減壓徹底、又可保證脊柱三維的穩(wěn)定性，已經(jīng)成為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎疾患的經(jīng)典手術(shù)方式之一，但該術(shù)式對脊柱結(jié)構(gòu)及椎旁肌肉組織損傷嚴(yán)重。隨著臨床醫(yī)師微創(chuàng)意識、技術(shù)水平的提高和現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)器械、設(shè)備的迅速發(fā)展，脊柱外科微創(chuàng)性手術(shù)方法應(yīng)運(yùn)而生。Foley等〔2〕提出了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)，在微創(chuàng)通道下行神經(jīng)根減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)，充分保護(hù)椎旁結(jié)構(gòu)的完整性，減少手術(shù)創(chuàng)傷且療效確切。本文擬探討兩種手術(shù)方式治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年11月至2015年10月80例退行性腰椎病變患者納入本研究。47例為MIS-TLIF組，男25例，女22例；平均年齡(51.6±7.9)歲；腰椎管狹窄癥21例，腰椎間盤突出癥14例，腰椎滑脫癥12例(Ⅰ度7例，Ⅱ度5例)；L3～4節(jié)段9例，L4～5節(jié)段20例，L5～S1節(jié)段18例。33例為PLIF組，男17例，女16例；平均年齡(53.4±8.6)歲；腰椎管狹窄癥16例，腰椎間盤突出癥9例，腰椎滑脫癥8例(Ⅰ度5例，Ⅱ度3例)；L3～4節(jié)段7例，L4～5節(jié)段14例，L5～S1節(jié)段12例；術(shù)前均向病人及家屬詳細(xì)交代病情、治療方案、預(yù)后及并發(fā)癥等，所有隨訪病人簽署知情同意書，隨訪通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有病人由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。兩組性別、年齡、臨床診斷、病變節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)單節(jié)段腰椎退行性病變，腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥(限Ⅰ度、Ⅱ度)；(2)有嚴(yán)重的腰部疼痛、伴下肢神經(jīng)根癥狀；(3)經(jīng)過3個(gè)月以上嚴(yán)格保守治療無明顯緩解者；(4)癥狀、體征與影像學(xué)相符合。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)多節(jié)段腰椎退行性病變且癥狀、體征明確；(2)既往有腰部開放手術(shù)史、腫瘤、結(jié)核、感染病史；(3)體格檢查、臨床癥狀、體征與影像學(xué)不完全符合；(4)伴有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)。

1.4手術(shù)方法 MIS-TLIF方法：靜吸復(fù)合全麻生效后，患者俯臥位，腹部懸空，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。術(shù)中透視，定位、標(biāo)記病變責(zé)任節(jié)段雙側(cè)椎弓根位置。沿一側(cè)椎弓根體表標(biāo)記連線行長約3 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜。定位椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級放置微創(chuàng)通道套管，連接光源、通道固定架，固定通道，撐開鉗縱向撐開后清除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部軟組織，切開關(guān)節(jié)囊，顯露上下關(guān)節(jié)突。椎板咬骨鉗咬除部分下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分。顯露椎間孔，探查神經(jīng)根及椎間隙。術(shù)中見椎間盤膨隆，神經(jīng)根受壓。切開纖維環(huán)，咬除椎間髓核組織，再次探查神經(jīng)根，松解良好。椎間鉸刀、刮匙處理椎間隙，刮除椎板軟骨。沖洗椎間隙。試模成功后向椎間隙打入已植入自體骨顆粒腎形椎間融合器1枚。術(shù)中透視見椎間融合器位置良好。取出微創(chuàng)通道，經(jīng)同側(cè)另一椎體椎弓根穿刺，透視穿刺針位置理想后分別行軟組織擴(kuò)張、擴(kuò)孔、攻絲，置入椎弓根螺釘1枚。以相同術(shù)式向?qū)?cè)椎弓根置椎弓根螺釘各1枚。安放椎弓根螺釘連接棒，尾帽固定。術(shù)中透視椎弓根螺釘位置及腎形椎間融合器位置良好，腰椎序列整齊。沖洗傷口，探查無活動性出血。置入引流管1根，縫合深筋膜、皮下組織，皮膚美容縫合。無菌紗布包扎。術(shù)程順利，手術(shù)無副損傷，術(shù)后患者安返病房。PLIF方法：氣管插管全麻生效后，墊體位，患者取俯臥位，術(shù)區(qū)消毒，鋪單。確定手術(shù)切口，以病變椎體中心行后正中縱切口，長約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘突兩側(cè)行骨膜下剝離，顯露椎體兩側(cè)關(guān)節(jié)突。分別自椎體椎弓根進(jìn)針點(diǎn)開口、擴(kuò)孔，探查孔道為骨性通道后植入定位針，術(shù)中拍片見定位針位置理想。經(jīng)兩側(cè)椎弓根通道攻絲后置入4枚椎弓根螺釘。咬除病變椎體棘突和椎板及椎板間黃韌帶，顯露硬脊膜。切除肥厚的黃韌帶，分離粘連，探查椎間隙，見相應(yīng)部位硬脊膜及神經(jīng)根受壓。切開纖維環(huán)，摘除髓核，刮除終板軟骨，沖洗椎間隙，椎間隙置入1枚已填塞自體骨顆粒的腎形椎間融合器。術(shù)中拍片示椎弓根螺釘及椎間融合器位置理想。安放連接棒并加壓固定。無菌生理鹽水沖洗傷口，充分止血。經(jīng)病變椎體兩側(cè)橫突間植入修剪后的自體骨顆粒及適量同種骨植入材料。放入引流管1根，逐層縫合切口并無菌包扎。

1.5觀察指標(biāo) 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線透射時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。臨床療效評估：在術(shù)前1 d、術(shù)后1 w、1個(gè)月、1年、2年，采用視覺疼痛模擬評分(VAS)〔3〕進(jìn)行腰腿部疼痛評分，采用Oswestry功能障礙指數(shù)評定(ODI)〔4〕對腰部及雙下肢功能進(jìn)行評分。影像學(xué)評估：在出院前，術(shù)后3個(gè)月、1年、2年分別復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片以觀察椎間融合器有無下沉、移位及椎弓根螺釘位置是否良好。術(shù)后2年采用Bridwell椎間融合方法〔5〕評估腰椎融合情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)時(shí)間、X線透射時(shí)間比較，PLIF組顯著少于MIS-TLIF組(P<0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，MIS-TLIF組顯著少于PLIF組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組臨床療效評估 兩組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS、ODI評分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS、ODI評分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組VAS評分比較分)

表3 兩組ODI評分比較分)

2.4影像學(xué)評價(jià) 術(shù)后2年，所有患者復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，根據(jù)Bridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)，MIS-TLIF組Ⅰ級融合34例(72.34%)，Ⅱ級融合13例(27.66%)；PLIF組Ⅰ級融合23例(69.70%)，Ⅱ級融合10例(30.30%)，均無Ⅲ級、Ⅳ級融合，兩組椎間融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪均無內(nèi)固定損壞、椎體或融合器移位或下沉、假關(guān)節(jié)形成等椎間融合失敗者。

2.5并發(fā)癥的處理 PLIF組1例出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥、口服抗生素治療后傷口愈合出院；1例出現(xiàn)硬膜囊撕裂，術(shù)中縫合破裂口，術(shù)后加壓包扎、去枕平臥2 d，無頭痛、頭暈、腦脊液漏、硬膜外血腫等。MIS-TLIF組2例術(shù)后1 d出現(xiàn)單側(cè)下肢放射痛加重，給予脫水劑和少量糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解；1例術(shù)后6 h出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，舌下含服硝酸甘油約10 min后緩解，心電圖示心肌缺血。

3 討 論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性變是引起患者腰腿痛的最主要原因，手術(shù)療效已得到公認(rèn)。椎體間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是最普遍的手術(shù)方式〔6〕。主要是由于椎體間融合有效增加椎體前柱和中柱的穩(wěn)定性，分解椎弓根螺釘?shù)呢?fù)荷，從而維持正常的脊柱生理曲度，恢復(fù)椎間隙高度、擴(kuò)大椎間孔容積，最大程度地解除神經(jīng)根壓迫〔7〕。傳統(tǒng)開放PLIF采用后正中手術(shù)切口，需廣泛剝離椎旁肌肉組織，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除棘間韌帶和部分椎板，雖然能徹底減壓，但嚴(yán)重影響脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定和術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果。Kawaguchi等〔8〕基于酶學(xué)測定技術(shù)及術(shù)后椎旁軟組織影像學(xué)改變，研究腰椎后路手術(shù)對患者的影響，結(jié)果表明接受微創(chuàng)手術(shù)者肌肉損傷程度明顯小于開放手術(shù)組。研究證實(shí)，PLIF手術(shù)存在術(shù)中出血量大、術(shù)后引流量多、臥床時(shí)間長等，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性〔9～11〕。本研究中與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，微創(chuàng)理念深入人心，微創(chuàng)脊柱外科是脊柱技術(shù)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。MIS-TLIF采用旁正中切口，通過微創(chuàng)通道系統(tǒng)逐級擴(kuò)張建立有效的手術(shù)通道，有效避免多裂肌的剝離、骨性結(jié)構(gòu)破壞和椎旁軟組織長時(shí)間過度牽拉。MIS-TLIF切口微創(chuàng)、恢復(fù)快，對患者心理和生理創(chuàng)傷小，利于患者樹立快速康復(fù)的信心。另外MIS-TLIF具有與開放手術(shù)同樣的臨床療效。Rosenberg等〔12〕通過MIS-TLIF和開放PLIF對腰椎間盤退變性疾病進(jìn)行手術(shù)治療并隨訪1年，結(jié)果顯示兩組下肢根性癥狀均得到明顯緩解，VAS和ODI評分無顯著差異。Lee等〔13〕采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，選取144例腰椎退行性變患者分別行PLIF和MIS-TLIF手術(shù)治療，隨訪2年證實(shí)術(shù)后VAS評分明顯下降，JOA評分明顯上升，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然MIS-TLIF手術(shù)有諸多優(yōu)勢，但對于初學(xué)者來說，尤其在椎間隙嚴(yán)重狹窄，神經(jīng)根與周圍組織粘連較重的情況下，在減壓或置入椎間融合器的過程中易造成對上位神經(jīng)根的牽拉和挫傷，常難以完全恢復(fù)〔14〕。MIS-TLIF要求術(shù)者對脊柱三維解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉并熟練掌握椎弓根置釘技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)學(xué)習(xí)的重要性和循序漸進(jìn)的原則。Mcloughin等〔15〕總結(jié)得出MIS-TLIF的學(xué)習(xí)曲線，到達(dá)平臺期后很難再縮短手術(shù)時(shí)間和透視頻率，射線暴露也成為醫(yī)患雙方不可忽視的問題。也有學(xué)者報(bào)道，MIS-TLIF適應(yīng)證較PLIF窄，對于多節(jié)段、嚴(yán)重的腰椎管狹窄并發(fā)脊柱側(cè)凸畸形及Ⅱ度以上的腰椎滑脫癥的被視為MIS-TLIF的禁忌證，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和困難〔16〕。

總之，MIS-TLIF技術(shù)雖然為現(xiàn)代脊柱外科在椎間融合領(lǐng)域開辟了微創(chuàng)化的前景，但必須嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證，充分認(rèn)識其局限性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，靈活個(gè)體化運(yùn)用。