輕型缺血性腦卒中并腦微出血危險(xiǎn)因素分層

程娜 李麗影 賈曉靜 白鴿

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)二科，吉林 吉林 132001)

腦微出血(CMBs)為腦小血管受損傷后含鐵血黃素從細(xì)小血管進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)中所致的一種亞臨床損傷，是腦小血管病的常見類型〔1〕。隨著影像學(xué)不斷發(fā)展，在一些正常老年人群中、腦卒中、認(rèn)知功能障礙及腦淀粉樣血管病患者中均發(fā)現(xiàn)了CMBs病灶,CMBs已成為影響卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后、出血轉(zhuǎn)化及導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的重要危險(xiǎn)因素〔2〕。本研究將可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分層分析，尋找在不同背景下發(fā)生CMBs的危險(xiǎn)因素，為輕型缺血性腦卒中合并CMBs患者二級預(yù)防及治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2016年9月至2019年1月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療并行磁敏感加權(quán)成像(SWI)檢查的輕型缺血性腦卒中患者329例，最終納入一般資料完整且符合標(biāo)準(zhǔn)的樣本共300例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭部MRI診斷為腦梗死，且美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≤3分；②入院后行SWI檢查；③基本信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往明確診斷或本次入院后明確診斷為惡性腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)科疾病(心、肺、肝、腎等)；②腦出血、顱腦占位性病變、顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病或多發(fā)性硬化；③3個(gè)月內(nèi)曾使用影響葉酸或B族維生素代謝途徑的藥物；④存在上述檢查相關(guān)禁忌證。

1.2研究方法

1.2.1一般及臨床資料 收集患者一般資料：姓名、性別、年齡；臨床資料：CMBs的部位及數(shù)量，腔隙性腦梗死的個(gè)數(shù)、有無高血壓、有無糖尿病、有無冠心病、有無腦白質(zhì)疏松，有無煙酒嗜好、頸動(dòng)脈斑塊、是否應(yīng)用抗血小板藥物等其他相關(guān)病史等；血生化指標(biāo)是否異常：纖維蛋白原、總膽紅素、直接膽紅素、高密度脂蛋白膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、同型半胱氨酸、尿酸。相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：高血壓：既往明確診斷或入院后發(fā)現(xiàn)患者平靜休息5 min后測量坐位時(shí)上臂肱動(dòng)脈收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(未服用任何降壓藥物的前提下、除外白大衣性高血壓等情況的干擾，非同日3次診室內(nèi)測量)。糖尿?。杭韧鞔_診斷或入院后發(fā)現(xiàn)靜脈空腹血糖(至少8 h內(nèi)未攝入任何熱量的情況下)≥7.0 mmol/L或任意時(shí)間靜脈血糖≥11.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(除外應(yīng)急等其他情況)。冠心?。杭韧鞔_診斷或循環(huán)科醫(yī)師會(huì)診后明確診斷為冠心??；或經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管造影證實(shí)血管狹窄≥50%。吸煙史：吸煙≥6個(gè)月且平均每日≥1支。飲酒史：平均每日≥500 ml(1瓶)啤酒或50 g(1兩)白酒，總飲酒時(shí)間≥6個(gè)月。抗血小板藥物史：連續(xù)2 w以上規(guī)律口服抗血小板聚集類藥物。入院后所有患者在第2日清晨6時(shí)采集空腹靜脈血(禁食、水12 h，以醫(yī)院生化指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值為準(zhǔn))。影像學(xué)資料評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦白質(zhì)疏松：頭部MRI證實(shí)是否存在腦白質(zhì)疏松。(2)腔隙性腦梗死：結(jié)合患者病史及頭部MRI證實(shí)存在腔隙性腦梗死，并記錄腔隙性腦梗死數(shù)目。(3)頸部動(dòng)脈斑塊：頭頸部彩超證實(shí)存在內(nèi)、中膜局限性增厚或斑塊形成。(4)SWI檢查：頭部磁共振成像采取飛利浦公司的超導(dǎo)型MRI掃描儀，磁場強(qiáng)度為3.0T。(5)CMBs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①SWI表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)信號缺失或低信號；②橢圓形或圓形，最大直徑2～10 mm；③T2加權(quán)序列上有“開花效應(yīng)”；④T1或T2加權(quán)序列上無高信號；⑤至少1/2的病灶周圍有腦組織環(huán)繞，排除鐵或鈣沉積、骨、血管流空影；⑥排除頭顱外傷〔3〕。(6)CMBs程度分級：按照CMBs數(shù)目分級：無為0個(gè)；輕度組為1～4個(gè)；中度組為5～10個(gè)；重度組為>10個(gè)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)分組 根據(jù)SWI檢查結(jié)果將納入的患者分為無微出血組(C組)和有微出血組(CMBs組)，CMBs組根據(jù)微出血的數(shù)目和部位將其再細(xì)分為輕度組，中度組，重度組。本研究收入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者300例，CMBs組190例(63.00%)，輕度組97例(50.79%)，中度組72例(38.10%)，重度組21例(11.11%)；C組有110例(37%)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 CMBs組年齡、腔隙性腦梗死個(gè)數(shù)、高血壓患病率、腦白質(zhì)疏松患病率明顯高于C組，C組高密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于CMBs組(均P<0.05)。其他資料兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各因素比較

2.2多因素Logistic回歸分析 年齡、高血壓、腦白質(zhì)疏松、高密度脂蛋白膽固醇水平為輕型缺血性腦卒中患者發(fā)生CMBs的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 CMBs危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

CMBs為腦小血管受損后含鐵血黃素從小血管進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)中所致的一種亞臨床損傷進(jìn)而導(dǎo)致的腦血管疾病，為腦小血管病的常見類型。其在SWI上顯示為直徑2～10 mm橢圓形或圓形均勻的、邊界清楚的、低信號或信號缺失,其周圍無水腫，隨著影像技術(shù)發(fā)展，SWI作為CMBs的主要檢測手段大大提高了CMBs的檢出率〔3，4〕。多項(xiàng)研究顯示〔5，6〕，隨著年齡的不斷增長CMBs的發(fā)生率也不斷增加，高齡是CMBs發(fā)生的重要高危因素之一，本研究結(jié)果顯示年齡為CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而對于高齡是否與不同部位的CMBs有關(guān)，目前尚無確切結(jié)論。

臨床普遍認(rèn)為，血脂異常是多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是心腦血管疾病，但血脂和微出血之間是否存在相關(guān)性，目前尚無明確定論。各種脂質(zhì)成分與CMBs之間是否有關(guān)聯(lián)已成為CMBs的研究熱點(diǎn)。Ding等〔7〕的研究顯示，高密度脂蛋白膽固醇及低三酰甘油水平升高可能會(huì)增加CMBs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；也有研究發(fā)現(xiàn)，在有CMBs與無CMBs人群中血清總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且有CMBs人群其水平相對偏低〔8〕。本研究結(jié)果提示高密度脂蛋白膽固醇水平改變可能增加CMBs。高血壓作為腦血管病另一個(gè)可干預(yù)的主要危險(xiǎn)因素〔9，10〕，本研究發(fā)現(xiàn)其為CMBs的危險(xiǎn)因素，與Lee等〔11〕研究結(jié)論一致，該研究采用連續(xù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測高血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓為CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12，13〕。本研究還發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死與CMBs的發(fā)生具有相關(guān)性，這與Gregoire等〔14〕研究結(jié)論一致，但在進(jìn)一步回歸分析不同程度的CMBs中未能得出一致結(jié)果，原因可能為本研究樣本數(shù)量少或者由于影像學(xué)資料的判斷具有主觀性，產(chǎn)生人為誤差。目前，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松與CMBs間存在相關(guān)性〔15，16〕。本研究得到了一致的結(jié)論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同程度的CMBs，腦白質(zhì)疏松患病率不同，在輕度組最低，重度組最高。