兒童人皰疹病毒感染

朱其國(guó) 沈軍

摘 要 90%以上的人在生命過程中會(huì)感染人皰疹病毒，大部分的皰疹病毒感染發(fā)生在兒童和青少年時(shí)期。人皰疹病毒感染是人類生命過程中的自然現(xiàn)象，人皰疹病毒與人呈共生現(xiàn)象，其感染可導(dǎo)致宿主產(chǎn)生疾病，多為亞臨床和輕癥感染，偶有先天性或致命性感染。兒科臨床需正確認(rèn)識(shí)人皰疹病毒感染，尤其避免過度檢查與治療。

關(guān)鍵詞 感染；人皰疹病毒；兒童

中圖分類號(hào)：R511 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）14-0010-03

Human herpes virus infection in children

ZHU Qiguo1， SHEN Jun2（1. Department of Internal Medicine of Xiamen Childrens Hospital， Xiamen 361006， Fujian Province， China； 2. Department of Infectious Diseases of Childrens Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201102， China）

ABSTRACT More than 90% of people are infected by the human herpes virus during their lifetime， and most infections occur in children and adolescents. Human herpes virus infection is a natural phenomenon in the life， human herpes virus and human being are symbiotic， human herpes virus infection can result in diseases， and most are subclinical or mild， and occasionally are congenital or fatal. Its important for pediatricians to understand human herpes virus infection， and avoid over-examination and over-treatment.

KEY WORDS infection； human herpes virus； children

人皰疹病毒包括8種，單純皰疹病毒1型（herpes simples virus type1，HSV1）、單純皰疹病毒2型（herpes simples virus type2，HSV2）、水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、人皰疹病毒6型（human herpesvirus 6，HHV-6）及人皰疹病毒7型（Human herpesvirus 7，HHV-7），免疫缺陷患者還可感染人皰疹病毒8型（human herpesvirus 8，HHV-8，也稱卡波斯肉瘤皰疹病毒，Kaposi sarcoma associated herpesvirus，KSHV）。本文就7種常見的人皰疹病毒感染相關(guān)問題進(jìn)行介紹，尤其對(duì)生命早期的皰疹病毒感染表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防分別簡(jiǎn)單介紹。

1 HSV1感染

HSV1感染非常常見，臨床表現(xiàn)多為無癥狀感染，部分患者表現(xiàn)為皰疹性齦口炎和咽炎，而唇皰疹是病毒再激活的表現(xiàn)[1]。首次感染（即原發(fā)性感染）可發(fā)生在口腔的任何部位，可伴有牙齦炎，持續(xù)數(shù)日，患兒常因疼痛不愿進(jìn)食。部分病例可有發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀。免疫功能受損的患兒，感染可導(dǎo)致慢性黏膜與皮膚感染；燒傷患兒可出現(xiàn)口腔、面部重度感染，稱皰疹性濕疹（或Kaposi水痘樣疹）；HSV1偶爾也可引起生殖器皰疹。原發(fā)性感染后，HSV1潛伏于神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元內(nèi)，在其他疾病、疲勞、應(yīng)激等情況下可被激活。HSV1的并發(fā)癥不多見，主要有眼部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸道感染、肝炎等。依據(jù)口腔或唇部皰疹性潰瘍，臨床診斷一般不難；病原學(xué)確診可通過血清學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)等。免疫功能正常的兒童，如無并發(fā)癥，一般無需抗病毒治療。必要時(shí)可選擇阿昔洛韋等藥物進(jìn)行全身或局部治療。目前尚無HSV1疫苗，預(yù)防主要靠接觸性預(yù)防措施，包括避免親吻兒童及口對(duì)口喂食導(dǎo)致唾液傳播。

2 HSV2感染

HSV2感染主要導(dǎo)致生殖器皰疹。血清學(xué)研究發(fā)現(xiàn)全球人群HSV2感染呈上升趨勢(shì)，且HSV1和HSV2可同時(shí)感染導(dǎo)致生殖器皰疹[2-3]。HSV2類似HSV1，原發(fā)性感染后病毒可潛伏并重新激活，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性感染。HSV2感染臨床表現(xiàn)多變，原發(fā)性感染多為亞臨床感染，可表現(xiàn)為2～4周的生殖器皰疹性潰瘍，伴發(fā)熱等全身癥狀，或偶有腦膜炎、直腸炎等并發(fā)癥。由于HSV2主要通過性傳播，兒童期感染相對(duì)少見；孕婦如在圍生期發(fā)生感染，病毒血癥可導(dǎo)致胎兒感染。依據(jù)生殖器皰疹，臨床診斷一般不難；病原學(xué)確診可通過血清學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)等。由于原發(fā)性感染可導(dǎo)致病情遷延的生殖器潰瘍，故建議所有原發(fā)性HSV2感染均予以抗病毒治療。可選擇阿昔洛韋、伐昔洛韋等口服治療，如存在并發(fā)癥，選擇靜脈治療。兒童復(fù)發(fā)性感染者，視復(fù)發(fā)頻率及嚴(yán)重程度，可選擇在發(fā)作期治療或不治療。尚無HSV2的疫苗，預(yù)防主要避免成人感染者的分泌物等通過接觸傳播給兒童。

3 VZV感染

VZV感染非常常見，可引起兩種臨床不同的疾病形式。首次感染（即原發(fā)性感染）表現(xiàn)為水痘，潛伏感染病毒再激活常導(dǎo)致局部皮膚皰疹，即帶狀皰疹[4]。水痘具有高度傳染性，通過飛沫空氣傳播或接觸傳播。感染后引起病毒血癥可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、肺炎、肝炎等并發(fā)癥；但最常見的并發(fā)癥是皮膚皰疹引起的繼發(fā)性皮膚和軟組織感染。接觸帶狀皰疹的皰液也可導(dǎo)致感染。依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可診斷，病原學(xué)確診可通過血清學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)等。水痘為自限性疾病，主要支持治療。是否抗病毒治療取決于患者年齡、有無共存疾病和患者的臨床表現(xiàn)，有些并發(fā)癥可危及生命。一般情況好的兒童出現(xiàn)水痘，不推薦常規(guī)使用口服阿昔洛韋或伐昔洛韋。長(zhǎng)期使用激素等重癥水痘高危兒童，可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋。劑量為：2～12歲兒童以及青少年，阿昔洛韋每劑20 mg/kg（最大劑量800 mg），4次/d，連用5 d。伐昔洛韋每劑20 mg/kg（最大劑量1 000 mg），3次/d，連用5 d。免疫功能低下兒童或新生兒推薦靜脈使用阿昔洛韋，30 mg/（kg·d），分3次給藥，療程常為7～10 d。水痘患兒不應(yīng)使用水楊酸藥物或含水楊酸制品，避免增加Reye綜合征的發(fā)生可能。水痘疫苗能有效預(yù)防水痘，接種兩劑疫苗比接種一劑疫苗能更有效預(yù)防任何嚴(yán)重程度的水痘；暴露后3 d內(nèi)接種水痘疫苗有效[5]。

4 EBV感染

全世界90%以上的成人血清學(xué)EBV陽性，大多數(shù)原發(fā)性感染為亞臨床或隱性感染。EBV是傳染性單核細(xì)胞增多癥的主要病原體。在多數(shù)人中，EBV終生持續(xù)無癥狀感染。偶有引起淋巴瘤與鼻咽癌等惡性腫瘤[6]，慢性活動(dòng)性EBV感染罕見。EBV主要通過唾液傳播，原發(fā)性感染主要起源于口咽部，并導(dǎo)致病毒血癥，可引起全身臟器系統(tǒng)的疾病，包括神經(jīng)系統(tǒng)感染。潛伏感染可表現(xiàn)為持續(xù)性感染或有限的病毒復(fù)制、或裂解性感染3種不同的過程[7]。并發(fā)癥較多見，如皮疹，尤其使用青霉素類藥物后。嚴(yán)重的氣道梗阻少見，脾破裂、淋巴細(xì)胞增生性疾病罕見。依據(jù)傳染性單核細(xì)胞增多癥典型癥狀、血涂片和血清學(xué)或聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)可診斷。轉(zhuǎn)氨酶升高多見，但為自限性。原發(fā)性EBV感染一般僅需要支持治療，不推薦抗病毒治療和皮質(zhì)類固醇激素治療。阿昔洛韋對(duì)潛伏性EBV感染治療無效。尚無EBV的疫苗，預(yù)防注意避免唾液傳播。

5 CMV感染

CMV感染普遍，發(fā)展中國(guó)家大多數(shù)兒童在3歲前感染，發(fā)達(dá)國(guó)家在兒童期和青少年期均可發(fā)生感染，全世界60%～80%的成人血清學(xué)陽性。先天性CMV感染在發(fā)達(dá)國(guó)家患病率為0.6%，是人類最常見的先天性感染疾病之一，但大多數(shù)先天性CMV感染無癥狀，約10%的嬰兒產(chǎn)生癥狀。先天性感染臨床表現(xiàn)具有非特異性，包括瘀點(diǎn)、黃疸、肝脾腫大、小于胎齡兒和小頭畸形，是造成非遺傳性感音神經(jīng)性耳聾的主要原因。出生后原發(fā)性CMV感染多為無癥狀或亞臨床感染，10%的獲得性CMV感染引起癥狀，表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥或肝炎，也可有皮疹、腹痛等。免疫功能受損或移植兒童，獲得性CMV感染可引起較嚴(yán)重后果。與其他皰疹病毒一樣，CMV有潛伏和再激活的生物學(xué)特性。通過血清學(xué)或聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)可診斷，出生后3周內(nèi)檢測(cè)陽性可診斷為先天性感染[8]。臨床需有區(qū)分CMV感染和CMV病的概念，對(duì)免疫功能正常且無癥狀的獲得性CMV感染兒童，不推薦抗病毒治療；足月兒大多數(shù)產(chǎn)后早期感染都無癥狀，無需抗病毒治療；重度感染的早產(chǎn)兒或極低出生體重兒可能需要治療；免疫功能受損的CMV感染患兒也需要抗病毒治療。先天性CMV病，可用靜脈更昔洛韋及其口服纈更昔洛韋治療。更昔洛韋的劑量為每劑6 mg/kg，每12 h 1次，靜脈給藥。纈更昔洛韋的推薦劑量為一次16 mg/kg，每12 h口服1次。需警惕藥物不良反應(yīng)。尚無用于兒童的CMV疫苗，預(yù)防較為困難。

6 HHV-6感染

HHV-6感染普遍，中國(guó)成人血清學(xué)100%陽性，發(fā)達(dá)國(guó)家70%～90%的成人血清學(xué)陽性，大多數(shù)兒童在2歲以前已經(jīng)感染，主要通過唾液傳播[9-10]。約有1%的患者HHV-6 DNA被整合到染色體中，包括生殖細(xì)胞中的染色體，母親所生育的兒童每個(gè)有核細(xì)胞中可含有1個(gè)HHV-6拷貝；造血干細(xì)胞供者的染色體中如整合了HHV-6，則移植受者的有核造血細(xì)胞中也將有整合的病毒。新生兒的先天性HHV-6感染發(fā)生率約為1%，大多數(shù)為無癥狀感染。原發(fā)性HHV-6感染常表現(xiàn)為無皮疹的發(fā)熱性疾病，HHV-6感染與熱性驚厥有關(guān)，是嬰兒玫瑰疹（幼兒急疹，也叫玫瑰疹或第六?。┑淖畛Ｒ姴∫颍?5%～30%的原發(fā)性HHV-6感染兒童會(huì)出現(xiàn)玫瑰疹。HHV-6感染偶有引起腦膜腦炎、癲癇、單核細(xì)胞增多癥或肝炎。細(xì)胞免疫缺陷的兒童更易發(fā)生潛伏的HHV-6再激活。嬰兒期或兒童期原發(fā)性HHV-6感染的診斷通?；谂R床表現(xiàn)。通過聚合酶鏈反應(yīng)或血清學(xué)檢測(cè)可診斷。免疫功能正常的兒童，HHV-6感染常為自限性疾病，不需要特異性治療。如伴有并發(fā)癥（腦炎或心肌炎），可能需要更昔洛韋靜脈抗病毒治療。尚無HHV-6疫苗，預(yù)防較為困難，主要防止唾液傳播。

7 HHV-7感染

HHV-7感染普遍，全世界95%以上的成人血清學(xué)陽性，大多數(shù)兒童在3歲以前已經(jīng)感染，主要通過唾液傳播。HHV-7常為無癥狀感染，原發(fā)性HHV-7感染表現(xiàn)與原發(fā)性HHV-6感染相似，與兒童發(fā)熱、出疹、熱性驚厥有關(guān)。HHV-7也是嬰兒玫瑰疹（幼兒急疹，也叫玫瑰疹或第六病）的常見病因。HHV-7感染偶有引起腦膜腦炎、單核細(xì)胞增多癥或肝炎。潛伏的HHV-7再激活與HHV-7原發(fā)性感染臨床表現(xiàn)相似。HHV-7感染的診斷通常基于臨床表現(xiàn)，確診通過聚合酶鏈反應(yīng)或血清學(xué)檢測(cè)。HHV-7感染無特異性治療，也無HHV-7疫苗，預(yù)防較為困難，主要防止唾液傳播[10]。

基于皰疹病毒基因的生物學(xué)進(jìn)化分析，皰疹病毒在億萬年前，早于原始人類出現(xiàn)已經(jīng)存在于地球，并進(jìn)化為人類宿主特異性病毒[11]。在普遍情況下，人皰疹病毒感染是人生命過程中的自然現(xiàn)象，原發(fā)性感染后潛伏感染于人體，并長(zhǎng)期排毒。在較少情況下導(dǎo)致宿主的嚴(yán)重或致命性感染，在兒科臨床需正確認(rèn)識(shí)皰疹病毒感染，盡量避免生命早期及先天性感染，早期識(shí)別人皰疹病毒感染，但需避免過度的人皰疹病毒檢測(cè)與抗病毒治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Looker KJ， Magaret AS， May MT， et al. Global and regional estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 1 infections in 2012[J]. PLoS One， 2015， 10（10）： e0140765.

[2] Gnann JW Jr， Whitley RJ. Genital Herpes [J]. N Engl J Med， 2016， 375（7）： 666-674.

[3] Looker KJ， Magaret AS， Turner KM， et al. Global estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 2 infections in 2012[J]. PLoS One， 2015， 10（1）： e114989.