旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后影響全程視力的相關(guān)因素分析△

涂海霞 雷榮 孫明 王瀟 王勇

隨著白內(nèi)障手術(shù)步入屈光時(shí)代，多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens,MIOL)的設(shè)計(jì)及材料不斷改進(jìn)，使患者在摘出白內(nèi)障的同時(shí)獲得較好的裸眼遠(yuǎn)、中、近視力，極大提高了患者術(shù)后的滿意度[1]。SBL-3(美國(guó)Lenstec公司)作為新一代的旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL，可提供良好的術(shù)后裸眼遠(yuǎn)、中、近視力以及良好的視覺質(zhì)量，并在一定程度上減少了不良視覺干擾現(xiàn)象的發(fā)生[2-4]。有研究報(bào)道，植入旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL后，眼內(nèi)彗差較術(shù)前增加，這種現(xiàn)象考慮是該類型MIOL的不對(duì)稱設(shè)計(jì)所致，而彗差的引入在一定程度增加了患者的裸眼中視力的范圍，增加了景深[5-6]。此外，植入MIOL的患者由于瞳孔直徑直接決定術(shù)后暴露的光學(xué)面大小，因而亦可影響患者的術(shù)后效果[7-8]。

基于此，本研究的目的在于評(píng)估眼部參數(shù)對(duì)旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL植入術(shù)后全程視力的影響，包括日夜間瞳孔直徑、kappa角、瞳孔中心偏移量以及眼內(nèi)各項(xiàng)高階像差的均方根(root mean square，RMS)值，從而進(jìn)一步評(píng)估該款MIOL臨床效果并為優(yōu)化該款MIOL植入條件提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選擇2018年8月至2019年8月于武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)聯(lián)合旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL SBL-3植入的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(2)術(shù)前角膜散光≤1.00 D；(3)瞳孔直徑>2.75 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體脫位、晶狀體懸韌帶斷裂以及晶狀體囊袋不穩(wěn)定的患者；(2)存在青光眼、角膜病、視網(wǎng)膜疾病、黃斑疾病、高度近視等患者；(3)存在影響視力的全身疾病患者；(4)存在角膜屈光手術(shù)史的患者。共納入患者35例44眼，其中男25例、女10例；年齡45～76(56.65±8.56)歲；小數(shù)視力均轉(zhuǎn)換為logMAR視力表示，患者術(shù)前裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)為0.98±0.47，矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity,CDVA)為0.72±0.52,術(shù)前散光度為0～0.75(0.48±0.16)D,植入SBL-3度數(shù)為10.00～26.00(17.93±4.60)D。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者均已充分告知術(shù)中及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署知情同意書，且均完成隨訪。

1.2 MIOL本次研究植入的SBL-3為美國(guó)Lenstec公司推出的旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL。SBL-3為親水性丙烯酸酯材料，光學(xué)面直徑5.75 mm，襻間長(zhǎng)度11.00 mm。采用閉合環(huán)形襻及直角邊緣設(shè)計(jì)，雙非球面、零球差，光學(xué)區(qū)包含了2個(gè)扇形光學(xué)區(qū)域及一個(gè)楔形過渡區(qū)域，其中面積較大扇形為視遠(yuǎn)區(qū)域，較小扇形為視近區(qū)，附加度數(shù)為+3.0 D。該款MIOL屈光度在+10.0 D至+36.0 D范圍以0.5 D依次遞增，在常用范圍+15.0 D至+25.0 D之間以0.25 D依次遞增。見圖1。

圖1 SBL-3 折射型MIOL

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均行詳細(xì)眼部檢查，包括UDVA、CDVA、裂隙燈顯微鏡、眼壓、綜合驗(yàn)光、眼B超(索維，天津)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)和OCT(TOPCON，日本)、Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)(OCULUS，德國(guó))、OPD Scan-III 視功能分析儀(尼德克，日本)。使用LS 900 Lenstar(Haag-Streit)測(cè)量眼球參數(shù)，應(yīng)用 SRK-T公式計(jì)算MIOL度數(shù)。

1.3.2 手術(shù)方式患者術(shù)前使用5 g·L-1復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。所有白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合MIOL植入術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，采用標(biāo)準(zhǔn)的2.2 mm角鞏膜緣切口，用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約5.5 mm，超聲乳化吸出晶狀體核(美國(guó)愛爾康Infiniti超聲乳化儀)，灌注抽吸清除殘余皮質(zhì)后，囊袋內(nèi)植入SBL-3 MIOL，應(yīng)使其調(diào)位孔朝向鼻下方(左眼)及顳下方(右眼)，并確保反光點(diǎn)不位于過渡區(qū)。調(diào)整好位置后，用I/A針頭吸除前房及囊袋內(nèi)殘余黏彈劑，水密切口。

1.3.3 術(shù)后觀察所有患者均行全套的術(shù)后檢查。術(shù)后隨訪3個(gè)月，常規(guī)檢查患者角膜及眼部傷口愈合情況并觀察MIOL的位置。

1.3.3.1 視力及離焦曲線分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查UDVA及CDVA，檢查距離為5 m，所測(cè)得視力均采用logMAR視力形式記錄。測(cè)量離焦曲線，從+1.0 D至-4.0 D,以+0.5 D遞減球鏡獲得術(shù)眼在11個(gè)屈光度數(shù)上的視力，并以附加球鏡度數(shù)為X軸，logMAR視力為Y軸，繪制離焦曲線。

1.3.3.2 瞳孔及像差測(cè)量應(yīng)用OPD Scan-III屈光分析儀于暗室進(jìn)行測(cè)量，囑患者盡量睜大眼瞼暴露全部角膜，選擇圖像質(zhì)量最佳的1次測(cè)量作為結(jié)果行統(tǒng)計(jì)分析。記錄患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)瞳孔數(shù)據(jù)，包括明室及暗室下的瞳孔直徑(pupil diameter,PD)、kappa角及明室暗室瞳孔中心位移(DIST to P/M)；直徑為4 mm時(shí)的眼內(nèi)總高階像差(HOA)、垂直彗差、垂直三葉草、水平三葉草、水平彗差和球差的zernike系數(shù)(單位：μm)。見圖2。

圖2 OPD Scan-III 測(cè)量界面下明室及暗室下PD、kappa角及日夜瞳孔中心位移 圖內(nèi)綠色虛線直徑為角膜直徑，藍(lán)色實(shí)線直徑為夜間瞳孔直徑，粉色實(shí)線直徑為日間瞳孔直徑

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)樣本量是否滿足正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的指標(biāo)采用非參數(shù)Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，患者術(shù)前、術(shù)后瞳孔相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后眼內(nèi)高階像差各項(xiàng)與患者術(shù)后UDVA、CDVA及離焦曲線上各屈光度對(duì)應(yīng)的logMAR視力作Spearman相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后基本情況及不良反應(yīng)35例患者均完成術(shù)后3個(gè)月的隨訪，研究中患者均未發(fā)生術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查，患者角膜透明，瞳孔對(duì)光反射良好，大小、位置均正常，無(wú)炎癥和后囊混濁發(fā)生，經(jīng)裂隙燈及Pentacam檢查均無(wú)MIOL傾斜或不居中的情況。

2.2 術(shù)后視力及離焦曲線患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)UDVA和CDVA LogMAR視力平均值為0.10(0.00～0.20)、0.00(0.00～0.20)，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。在0.0 D及-2.5 D顯示出2個(gè)峰值，在0.0～-1.5 D屈光范圍小幅度下降，在-1.5～-3.0 D屈光范圍(相當(dāng)于33 cm至66 cm視距)視力較穩(wěn)定。見圖3。

圖3 SBL-3植入術(shù)后平均離焦曲線

2.3 瞳孔測(cè)量應(yīng)用OPD Scan-III屈光分析儀測(cè)量草差、垂直彗差的絕對(duì)值均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

表1 患者術(shù)前及植入SBL-3后瞳孔相關(guān)指標(biāo)比較

表2 SBL-3植入手術(shù)前后眼內(nèi)高階像差的比較

瞳孔相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果見表1，患者術(shù)后3個(gè)月明室kappa角及暗室PD均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.4 像差測(cè)量應(yīng)用OPD Scan-III屈光分析儀測(cè)量眼內(nèi)高階像差?；颊咝g(shù)后3個(gè)月時(shí)眼內(nèi)垂直三葉

2.5 影響患者植入SBL-3術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力的相關(guān)性分析對(duì)明室及暗室下瞳孔直徑、明室瞳孔kappa角、暗室下kappa角、瞳孔中心位移和眼內(nèi)高階像差分別與術(shù)后UDVA、CDVA、離焦曲線各屈光度對(duì)應(yīng)的logMAR視力作Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，眼內(nèi)水平三葉草差與-0.5 D及-1.0 D離焦水平處對(duì)應(yīng)的視力相關(guān)系數(shù)分別為-0.377、 -0.369 (均為P<0.05)，眼內(nèi)垂直三葉草差與-2.5 D離焦水平對(duì)應(yīng)的視力相關(guān)系數(shù)為r=-0.347(P<0.05)，眼內(nèi)總高階像差與-0.5～-3.5 D離焦范圍內(nèi)對(duì)應(yīng)的視力均呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)。眼內(nèi)球差與裸眼遠(yuǎn)視力、-0.5～-2.0 D離焦水平對(duì)應(yīng)的視力均呈正相關(guān)(均為P<0.05)。此外，術(shù)后明室kappa角與-0.5 D離焦水平對(duì)應(yīng)的視力呈正相關(guān)(r=0.315,P<0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)后瞳孔相關(guān)參數(shù)及眼內(nèi)高階像差和離焦曲線測(cè)得視力的相關(guān)性分析

續(xù)表3

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的革新和新型功能型MIOL的發(fā)展，白內(nèi)障患者通過植入功能型MIOL可獲得良好的遠(yuǎn)近視力。與此同時(shí)，功能型MIOL對(duì)患者眼部參數(shù)提出更具體的要求，其選擇不佳可導(dǎo)致患者術(shù)后敏感度下降、不良視覺干擾現(xiàn)象發(fā)生[9]。旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL不同于其他同心圓設(shè)計(jì)的衍射型MIOL，前者只有兩個(gè)光學(xué)面，光能損失少，對(duì)比敏感度好，但前者的局限和不足之處在于光學(xué)區(qū)非對(duì)稱設(shè)計(jì)，增加了彗差及三葉草差等高階像差，可能降低視覺質(zhì)量，以及增加了眩光的光學(xué)干擾現(xiàn)象，因此對(duì)于旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL術(shù)后效果的相關(guān)影響因素需要嚴(yán)格評(píng)估。本研究應(yīng)用OPD Scan-III視覺質(zhì)量分析儀測(cè)量患者明室及暗室PD，明室及暗室kappa角以及瞳孔中心位移等因素對(duì)SBL-3植入術(shù)后全程視力的影響。

瞳孔直徑及瞳孔中心位移對(duì)視力有影響，瞳孔在眼球成像系統(tǒng)中起光柵作用，當(dāng)其大小變化時(shí)，通過控制成像系統(tǒng)的進(jìn)光量從而對(duì)MIOL植入術(shù)后視功能及視覺質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[10-12]。不同光學(xué)原理設(shè)計(jì)的MIOL對(duì)瞳孔大小有不同的要求，我國(guó)最新MIOL臨床應(yīng)用專家共識(shí)建議患者暗室瞳孔直徑在3.0～5.5 mm時(shí)可植入MIOL[1,13-14]。Pazo等[15]研究評(píng)估了瞳孔直徑對(duì)SBL-3植入術(shù)后效果的影響，結(jié)果顯示,PD小于3 mm的患者近視力以及調(diào)查問卷得分均較PD大于3 mm的患者明顯降低。Kawamonrita等[16]發(fā)現(xiàn)，瞳孔直徑≥3.4 mm的患者植入?yún)^(qū)域折射型MIOL可提高患者術(shù)后的近視力。本研究中,患者術(shù)后暗室下PD較術(shù)前減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示,白內(nèi)障術(shù)后瞳孔直徑較前縮小的原因是縮瞳神經(jīng)肽的釋放,而術(shù)后瞳孔縮小的這種變化也可以幫助我們解釋一些患者術(shù)后效果不佳的現(xiàn)象[17-19]。當(dāng)瞳孔收縮時(shí)，瞳孔中心有向鼻側(cè)移動(dòng)的趨勢(shì)[20]，因此，就SBL-3這款MIOL而言，瞳孔直徑會(huì)直接影響通過SBL視遠(yuǎn)或視近區(qū)域的光線分布，影響術(shù)后效果[21]。本研究中未發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑與術(shù)后視力具有相關(guān)性，原因可能是納入患者的PD值均大于2.75 mm，滿足了SBL-3實(shí)現(xiàn)屈光功能的最小瞳孔直徑要求。今后可以擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同瞳孔直徑大小的患者進(jìn)行分組，以進(jìn)一步探討瞳孔直徑對(duì)術(shù)后視力及視覺質(zhì)量的影響。

kappa角及日夜瞳孔中心發(fā)生了位移，在植入MIOL的患者中，由于瞳孔中心位移的增大引起負(fù)性眩光的現(xiàn)象受到了關(guān)注[22]。然而，臨床上很難做到在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MIOL相對(duì)于自然瞳孔中心的MIOL中心，主要原因是MIOL中心是由囊袋邊緣的位置決定的[23]，手術(shù)期間醫(yī)生唯一參考的中心就是散瞳后的瞳孔中心，而這不同于明室狀態(tài)下的瞳孔中心[24]。有研究統(tǒng)計(jì)，瞳孔中心位移0.11～0.20 mm[25-26]，也有一些患者可達(dá)到1.00 mm[27]。Fischinger等[22]建議，對(duì)于植入MIOL的患者應(yīng)避免較大的瞳孔中心位移。Tchah等[28]的研究表明，明室瞳孔、kappa角和瞳孔中心位移與白天出現(xiàn)的不良視覺干擾現(xiàn)象具有相關(guān)性，包括眩光、光暈、星芒。這與本研究結(jié)果相似，術(shù)后明室kappa角與-0.5 D離焦水平對(duì)應(yīng)的視力呈正相關(guān)。分析原因可能為，盡管SBL-3 這款MIOL的設(shè)計(jì)原理不同于傳統(tǒng)MIOL，即基于不同直徑同心圓的衍射環(huán)或折射環(huán)來(lái)達(dá)到多焦點(diǎn)的目的，因而不存在由于kappa角過大造成的光線在折射、衍射臺(tái)階發(fā)生的光能量損耗。但其kappa角大小決定了SBL-3視遠(yuǎn)及視近區(qū)域暴露面積的相對(duì)大小，在瞳孔大小范圍內(nèi)，kappa角過大可能會(huì)造成光學(xué)面的入射光線分布發(fā)生變化。因此，kappa角對(duì)旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射型MIOL術(shù)后效果的影響應(yīng)做進(jìn)一步研究。

本研究應(yīng)用OPD Scan-III屈光分析儀測(cè)量眼內(nèi)高階像差，患者術(shù)后3個(gè)月垂直彗差、垂直三葉草像差較術(shù)前增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示SBL-3植入后，眼內(nèi)引入了更多的垂直彗差及垂直三葉草。我們認(rèn)為SBL-3植入術(shù)后中距離視力表現(xiàn)良好的原因之一可能與這兩類高階像差升高從而增加了景深有關(guān)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，眼內(nèi)一定水平的彗差對(duì)矯正近視力有積極影響[28]，并可延長(zhǎng)景深[25，29]。國(guó)外亦有報(bào)道顯示，患者植入Lentis Mplus MIOL后眼內(nèi)三葉草差增加，且對(duì)-3.0 D離焦處的logMAR視力有促進(jìn)的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，僅三葉草差與-0.5 D、-1.0 D及-2.5 D離焦水平的logMAR視力呈負(fù)相關(guān)，而垂直彗差與裸眼遠(yuǎn)視力呈負(fù)相關(guān)。因此，應(yīng)綜合考慮彗差對(duì)患者術(shù)后的影響[30]。有研究表明，全眼球差在+0.1 μm左右對(duì)提供景深有積極影響。本研究中，患者術(shù)后眼內(nèi)球差為-0.080～0.050(-0.009±0.026) μm，相關(guān)性分析結(jié)果顯示其與裸眼遠(yuǎn)視力及其他幾個(gè)離焦水平對(duì)應(yīng)的logMAR視力呈正相關(guān)。已證實(shí)角膜具有正球差，一般為(0.27～-0.33)μm[31]。我們分析SBL-3非球面MIOL植入后，眼內(nèi)球差絕對(duì)值增加已抵消部分角膜來(lái)源的正球差。因此分析球差對(duì)患者術(shù)后視力的影響應(yīng)同時(shí)結(jié)合角膜球差數(shù)值考慮，這也是本文存在的不足之一。今后仍需擴(kuò)大樣本量，充分考慮角膜、眼內(nèi)及全眼像差對(duì)患者術(shù)后視力的影響，并結(jié)合患者術(shù)后滿意度及不良視覺干擾現(xiàn)象的發(fā)生作進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，SBL-3 MIOL由于其設(shè)計(jì)特點(diǎn)，植入眼內(nèi)后會(huì)引入特定的高階像差，包括三葉草差及彗差。其中，三葉草差的增加對(duì)全程視力的實(shí)現(xiàn)具有正相關(guān)，而垂直彗差一定程度上影響了SBL-3 MIOL植入的術(shù)后遠(yuǎn)視力。kappa角過大可能影響SBL-3 MIOL術(shù)后遠(yuǎn)視力。