飛秒激光輔助的角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)矯正遠(yuǎn)視的早期臨床觀(guān)察△

晏利 凌玲 喻理 徐婉欣 查琴 謝麗萍 高菲菲 周文天

遠(yuǎn)視是臨床上常見(jiàn)的屈光不正，現(xiàn)主流的手術(shù)方式為準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)，其以切削角膜為前提，對(duì)于角膜厚度不足及遠(yuǎn)視屈光度較高的患者不適用。避開(kāi)LASIK的短板，嘗試在角膜上做“加法”無(wú)疑是遠(yuǎn)視患者的福音。隨著小切口飛秒激光透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)在臨床上的廣泛應(yīng)用，角膜基質(zhì)透鏡這一植入材料變得較易獲得，同時(shí)飛秒激光較準(zhǔn)分子激光有著更精確的角膜切削及更好的光學(xué)質(zhì)量。我們使用飛秒激光制作的同種異體角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)治療遠(yuǎn)視，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，旨在評(píng)估飛秒激光輔助的角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)(femtosecond laser-assisted intrastromal lenticular implantation，F(xiàn)ILI)矯正遠(yuǎn)視的早期安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性，擬為臨床上的遠(yuǎn)視患者提供一種新的手術(shù)方式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2018年3月至9月在南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院屈光科就診的滿(mǎn)足手術(shù)要求的中高度遠(yuǎn)視患者7例9眼為研究對(duì)象，其中男4例(6眼)，女3例(3眼)，年齡18～28(20.50±3.89)歲。患者術(shù)前裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)(采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，測(cè)量距離為5 m)為0.06～0.60(0.39±0.21)，裸眼近視力(uncorrected near visual acuity,UNVA)(采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表，測(cè)量距離為30 cm)為0.16～0.66(0.27±0.17)，使用美多麗散瞳后的等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent refraction,SE)為3.50～7.00(5.43±1.33)D，最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity,BCDVA)為0.15～0.90(0.63±0.28)，中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)為565～587(577.25±8.14)μm，角膜平坦軸曲率(flat meridian keratomerty,K1)為39.60～42.40(41.74±1.00)D，角膜陡峭軸曲率(step meridian keratomerty,K2)為41.60～44.20(43.34±1.01)D，角膜平均曲率(mean meridian keratomerty,Km)為40.70～43.30(42.53±1.00)D，角膜后表面Km為-6.40～-5.90(-6.23±0.21)D，眼壓為17.00～19.00(16.63±1.60)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神及心理健康，有手術(shù)愿望；(2)年齡≥18歲；(3)遠(yuǎn)視屈光度數(shù)穩(wěn)定2 a以上；(4)停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或硬性透氣性角膜接觸鏡1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)散瞳后散光度數(shù)≥2．00 D；(2)患有圓錐角膜、青光眼及有相關(guān)家族病史者；(3)既往有角膜相關(guān)手術(shù)者；(4)瘢痕體質(zhì)；(5)患有眼部其他疾病或糖尿病、全身免疫性疾病者；(6)女性孕期或哺乳期者。

供體為無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)角膜相關(guān)手術(shù)史，近視度數(shù)與遠(yuǎn)視度數(shù)相匹配且不帶散光的近視患者，供體和受體雙方的術(shù)前三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、凝血功能等相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常。所有患者術(shù)前均被告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，所有供體患者均被告知其角膜基質(zhì)透鏡將被利用，并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言。

1.2 檢查項(xiàng)目分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月行眼部檢查，包括KT-800非接觸式眼壓計(jì)(日本Kowa公司)測(cè)量眼壓，Pentacam角膜地形圖儀(德國(guó)Oculus公司)測(cè)量角膜各曲率及CCT，ARK-510A電腦驗(yàn)光儀(日本Nidek公司)行客觀(guān)驗(yàn)光，RT-600綜合驗(yàn)光儀(日本Nidek公司)行主觀(guān)驗(yàn)光，SL-1E裂隙燈(日本Topcon公司)觀(guān)察角膜情況，眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)觀(guān)察透鏡反應(yīng)及位置情況，SLM-8E眼前段照相裂隙燈(康華瑞明科技有限公司)行角膜照相，HRT-3角膜激光共焦顯微鏡(德國(guó)海德堡公司)觀(guān)察角膜神經(jīng)生長(zhǎng)情況及基質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)。

1.3 手術(shù)方法采用Visumax飛秒激光(德國(guó)Carl Zeiss公司)進(jìn)行手術(shù)，所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師施行。供體、受體手術(shù)為連續(xù)手術(shù)，先行供體眼手術(shù)，飛秒激光制作透鏡及小切口：激光脈沖頻率為500 kHz，能量為130 nJ，透鏡切削直徑為6.7 mm，角膜帽厚度為120 μm，透鏡邊切及小切口邊切角度為90°，小切口長(zhǎng)度為2 mm。將取出的透鏡正面朝上置于裝有平衡鹽溶液(balanced salt solution,BSS)的小藥杯中備用。再行受體眼手術(shù)，飛秒激光制作開(kāi)口位于角膜上方的基質(zhì)袋，以瞳孔中心為切削中心，開(kāi)口長(zhǎng)度為3 mm,角膜帽厚度為120 μm，囊袋直徑為7.0 mm，分離基質(zhì)袋，瞳孔中心用亞甲藍(lán)標(biāo)記。從小藥杯中取出透鏡，正面朝上植入遠(yuǎn)視患者角膜基質(zhì)袋中，透鏡平鋪好后用BSS沖洗基質(zhì)袋，確認(rèn)透鏡中心與瞳孔中心重合后，用棉棒蘸干角膜表面水分，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后用藥醋酸潑尼松龍滴眼液每天4次，1周后改為1 g·L-1氟米龍滴眼液每天4次，每月減 1次至停藥；左氧氟沙星滴眼液和人工淚液滴眼液每天4次，1個(gè)月后停藥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況及裂隙燈檢查所有患者手術(shù)均順利完成。1例(1眼)術(shù)后4個(gè)月發(fā)生排斥反應(yīng)，角膜基質(zhì)混濁，取出透鏡后基質(zhì)混濁明顯減輕，SE、UDVA、BCDVA均與術(shù)前一致，角膜厚度基本恢復(fù)至術(shù)前，患者因個(gè)人原因未行再次植入術(shù)，該患者不納入統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后所有患者均訴視物疲勞明顯緩解。術(shù)后1 d，透鏡邊界可見(jiàn)，角膜基質(zhì)輕度水腫；術(shù)后1周，角膜基質(zhì)水腫減輕；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，角膜透明，水腫消失，透鏡邊界仍可見(jiàn)；術(shù)后6個(gè)月，透鏡與周邊組織完全整合，無(wú)法識(shí)別邊界。

2.2 術(shù)后視力及屈光度的變化術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月UNVA分別為0.62±0.36、0.70±0.30、0.72±0.27、0.72±0.27、0.76±0.29，較術(shù)前0.27±0.17改善(F=3.372，P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間兩兩相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)UDVA有1眼較術(shù)前提高4行，5眼較術(shù)前提高1行，1眼與術(shù)前相等，1眼較術(shù)前降低2行。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月SE分別為(-1.24±1.09)D、(-0.74±1.58)D、(-0.70±1.04)D、(-0.69±1.55)D、(-0.80±1.63)D，較術(shù)前(5.43±1.33)D明顯改善(F=27.168，P<0.001)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間兩兩相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),術(shù)后呈輕度過(guò)矯狀態(tài)。術(shù)后2眼BCDVA欠佳，考慮與術(shù)后角膜基質(zhì)透鏡移位偏心有關(guān)，更換基質(zhì)透鏡后BCDVA提高。末次隨訪(fǎng)時(shí)，患者的BCDVA為0.54±0.24，與術(shù)前0.63±0.28比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪(fǎng)期間無(wú)一眼BCDVA下降。

2.3 術(shù)后眼壓檢查術(shù)后無(wú)一眼出現(xiàn)高眼壓。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月眼壓分別為(15.63±2.50)mmHg、(16.00±2.83)mmHg、(17.50±4.60)mmHg、(15.50±1.85)mmHg、(16.75±2.25)mmHg，與術(shù)前(16.63±1.60)mmHg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)后角膜地形圖檢查角膜地形圖檢查結(jié)果顯示，術(shù)后角膜曲率增高，厚度增加。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，角膜前表面K1分別為(47.89±2.15)D、(47.96±2.08)D、(47.94±2.23)D、(48.05±2.37)D、(48.03±2.10)D，較術(shù)前(41.74±1.00)D明顯增高(F=12.481，P<0.001)；角膜前表面K2分別為(48.95±2.19)D、(49.03±2.03)D、(48.85±2.06)D、(48.99±2.12)D、(48.95±2.00)D，較術(shù)前(43.34±1.01)D明顯增高(F=11.134，P<0.001)；CCT分別為(701.13±38.71)μm、(686.75±24.56)μm、(690.00±24.18)μm、(690.13±30.59)μm、(683.00±20.75)μm，較術(shù)前(577.25±8.14)μm明顯增厚(F=25.207，P<0.001)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較，角膜前表面K1、角膜前表面K2、CCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。 術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月角膜Km值分別為(-6.19±0.22)D、(-6.21±0.22)D、(-6.24±0.19)D、(-6.25±0.20)D、(-6.25±0.20)D,術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 術(shù)后角膜OCT檢查除發(fā)生排斥反應(yīng)的1眼外，其余8眼術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的角膜OCT檢查均顯示角膜表面光滑，基質(zhì)透鏡透明、在位，未見(jiàn)皺褶及排斥反應(yīng)發(fā)生，至術(shù)后6個(gè)月時(shí)透鏡邊界(白色箭頭所示)較前模糊(圖1)。

圖1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜OCT檢查圖 A：術(shù)后1周；B：術(shù)后1個(gè)月；C：術(shù)后6個(gè)月。白色箭頭示透鏡邊界

2.6 術(shù)后角膜激光共聚焦顯微鏡檢查術(shù)后1周，角膜基質(zhì)水腫，透鏡邊界呈高反射，其間散在不規(guī)則小顆粒(圖2A)；透鏡組織結(jié)構(gòu)紊亂，透鏡組織(圖2D)及角膜基質(zhì)層(圖2G)均可見(jiàn)活化的角膜基質(zhì)細(xì)胞。術(shù)后1個(gè)月，角膜水腫消退，透鏡邊界高反射較前減輕，基質(zhì)細(xì)胞呈活化狀態(tài)，其間仍可見(jiàn)高反光小顆粒，并可見(jiàn)神經(jīng)纖維(圖2B)；透鏡組織結(jié)構(gòu)較前規(guī)則，基質(zhì)細(xì)胞核呈細(xì)長(zhǎng)形(圖2E)；角膜基質(zhì)層活化的角膜基質(zhì)細(xì)胞較前減少(圖2H)。術(shù)后6個(gè)月，透鏡邊界組織基本恢復(fù)正常，高反光小顆粒明顯減少，基質(zhì)細(xì)胞呈靜止?fàn)顟B(tài)，神經(jīng)纖維較前變細(xì)(圖2C)；透鏡組織結(jié)構(gòu)更加規(guī)則，大部分基質(zhì)細(xì)胞核形態(tài)恢復(fù)正常(圖2F)；角膜基質(zhì)層恢復(fù)正常，基質(zhì)細(xì)胞呈靜止?fàn)顟B(tài)(圖2I)。

圖2 角膜激光共聚焦顯微鏡檢查結(jié)果 A、B、C為植入的透鏡與受體角膜交界面；D、E、F為植入的透鏡層面；G、H、I為受體角膜基質(zhì)層(×160 000)

3 討論

2013年P(guān)radhan等[1]首次報(bào)道使用SMILE模式創(chuàng)建角膜基質(zhì)袋后，將透鏡植入此基質(zhì)袋中，以此來(lái)矯正無(wú)晶狀體眼患者的屈光不正。此后不斷有學(xué)者嘗試使用此種方法治療遠(yuǎn)視，術(shù)后治療效果各有不同。采用SMILE制作角膜基質(zhì)袋有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，相較于LASIK制作的角膜瓣切口更小，保留了更多角膜基質(zhì)層及前彈力層組織，生物力學(xué)更穩(wěn)定[2]。

本研究同樣使用Pradhan等[1]的方法來(lái)治療遠(yuǎn)視，除1眼術(shù)后4個(gè)月角膜發(fā)生排斥反應(yīng)外，其余患眼隨訪(fǎng)6個(gè)月角膜均透明，無(wú)排斥反應(yīng)、彌漫性角膜炎及上皮植入等并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究報(bào)道同樣采用FILI治療遠(yuǎn)視，術(shù)后角膜透明，無(wú)一眼發(fā)生排斥反應(yīng)[3-5]，也有少數(shù)研究報(bào)道術(shù)后偶有患眼發(fā)生排斥反應(yīng)，追究其原因?yàn)樵缙谑中g(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不足及激素用藥時(shí)間短，更換透鏡后無(wú)一眼發(fā)生基質(zhì)混濁[6-7]。FILI相較于傳統(tǒng)角膜移植不易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，原因如下：(1)透鏡組織被上方角膜帽及下方基質(zhì)床保護(hù)，隔絕了淚液和房水，而淚液和房水含有豐富免疫因子，易介導(dǎo)免疫排斥反應(yīng)[8]；(2)受體眼眼表無(wú)活動(dòng)性炎癥及相關(guān)眼表疾病，且角膜基質(zhì)床為無(wú)血管結(jié)構(gòu)，提高了植片存活率[9]；(3)使用的新鮮角膜透鏡可降低排斥率[10]；(4)沒(méi)有縫線(xiàn)刺激同樣可降低排斥反應(yīng)[11]。有研究報(bào)道，F(xiàn)ILI術(shù)后即使發(fā)生了排斥反應(yīng)也是可以逆轉(zhuǎn)的，局部糖皮質(zhì)激素治療成功率很高[12-13]。另外，局部糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)，還可取出透鏡后更換新的角膜基質(zhì)透鏡。由于采用飛秒激光制作角膜基質(zhì)袋，傷口小，即使更換透鏡，對(duì)角膜的影響也較小。將角膜基質(zhì)透鏡通過(guò)SMILE創(chuàng)建的小切口植入基質(zhì)袋，可以降低上皮植入風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中1例1眼發(fā)生排斥反應(yīng)可能與其術(shù)后用藥不規(guī)律有關(guān)，取出透鏡后SE、UDVA、BCDVA均與術(shù)前一致，角膜厚度基本恢復(fù)到術(shù)前，表明FILI矯正遠(yuǎn)視是安全且可逆的。另外有研究表明，深板層角膜移植術(shù)后若干年仍可能發(fā)生排斥反應(yīng)[15]，因此術(shù)后還需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

本研究術(shù)后6個(gè)月，所有手術(shù)患者均訴視力提高，視物疲勞明顯緩解，UNVA均較術(shù)前改善，UDVA較術(shù)前有不同程度提高，術(shù)后末次隨訪(fǎng)無(wú)一眼出現(xiàn)BCDVA下降，表明此術(shù)式是有效且安全的。術(shù)后1 d殘留SE為(-1.24±1.09)D，較術(shù)前(5.43±1.33)D明顯降低但呈過(guò)矯狀態(tài),考慮原因可能與遠(yuǎn)視眼過(guò)度調(diào)節(jié)有關(guān)，且術(shù)后早期仍持續(xù)存在[16]，隨著時(shí)間的推移，調(diào)節(jié)放松，屈光度會(huì)有所下降，更接近預(yù)期目標(biāo)。術(shù)后6個(gè)月殘留的SE為(-0.80±1.63)D，較術(shù)后1 d有所下降，但仍呈過(guò)矯狀態(tài)，表明手術(shù)可預(yù)測(cè)性有待進(jìn)一步提高。Pradhan等[1]對(duì)1例無(wú)晶狀體眼患者行異體角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)，術(shù)后最終屈光度不到預(yù)期的50%，綜合分析認(rèn)為術(shù)后欠矯的一個(gè)主要原因是術(shù)后角膜后表面的改變，并且推測(cè)角膜厚度有一最大閾值來(lái)保持角膜后表面形態(tài)不變，而植入的-10.50 D透鏡使角膜厚度超過(guò)了此閾值，從而使角膜后表面發(fā)生了改變。Ganesh等[17]采用冷凍保存的透鏡治療8例遠(yuǎn)視眼及1例無(wú)晶狀體眼，術(shù)后所有患眼屈光度均有不同程度的欠矯，分析原因同樣認(rèn)為較大部分原因是由于角膜后表面的變化所致，并且結(jié)合其既往的經(jīng)驗(yàn)性研究，認(rèn)為當(dāng)角膜帽厚度大于160 μm時(shí)會(huì)使角膜后表面發(fā)生改變，植入的透鏡越厚改變?cè)酱?。本研究術(shù)后未觀(guān)察到角膜后表面有明顯變化，與2015年Liu等[10]的相關(guān)研究結(jié)果一致，推測(cè)原因可能與此次研究選用的角膜帽的厚度小于160 μm且透鏡屈光度低于-10.50 D 有關(guān)。Sun等[3]認(rèn)為，獲得與遠(yuǎn)視患者自身情況相匹配的具有特定直徑、屈光度及厚度的透鏡可提高手術(shù)的可預(yù)測(cè)性。

角膜地形圖檢查結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月CCT較術(shù)前平均增加108.5 μm，與植入透鏡的平均最大厚度111.5 μm相差不大，同以往相關(guān)研究結(jié)果[1,18]一致，術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月的CCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FILI可有效且穩(wěn)定地增加角膜厚度。

角膜激光共聚焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期透鏡與受體角膜交界處可見(jiàn)高反光小顆粒，考慮可能是手術(shù)后碎屑、炎癥細(xì)胞及破壞的細(xì)胞外基質(zhì)的混合物[19]。術(shù)后1個(gè)月透鏡界面可見(jiàn)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)神經(jīng)纖維較前變細(xì)，與此前相關(guān)報(bào)道類(lèi)似[4]。本研究觀(guān)察到術(shù)后早期透鏡組織結(jié)構(gòu)紊亂，基質(zhì)細(xì)胞呈激化狀態(tài)，與Mastropasqua等[20]的研究類(lèi)似。術(shù)后6個(gè)月，透鏡組織可見(jiàn)正常的基質(zhì)細(xì)胞，比Li等[21]所觀(guān)察到的9個(gè)月稍早；術(shù)后6個(gè)月，透鏡組織中大部分基質(zhì)細(xì)胞形態(tài)恢復(fù)正常，基質(zhì)細(xì)胞呈靜止?fàn)顟B(tài)，纖維組織愈合良好，表明透鏡與受體角膜組織基本整合，與此前相關(guān)報(bào)道類(lèi)似[4,20]；術(shù)后6個(gè)月，透鏡內(nèi)未見(jiàn)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)，Li等[21]觀(guān)察到自體透鏡移植術(shù)后1 a透鏡內(nèi)可見(jiàn)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)。

使用新鮮的同種異體角膜基質(zhì)透鏡行FILI矯正遠(yuǎn)視，要求供體及受體同一時(shí)間手術(shù)，時(shí)間的可調(diào)節(jié)性較差，臨床上也有所限制。傳統(tǒng)的冷凍保存技術(shù)由于會(huì)破壞透鏡的纖維結(jié)構(gòu)和活性，因此有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改良，觀(guān)察1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)透鏡的纖維結(jié)構(gòu)和活性均良好[22]。Ganesh等[17]嘗試使用改良冷凍保存技術(shù)保存同種異體角膜基質(zhì)透鏡，之后用此透鏡矯正遠(yuǎn)視，術(shù)后效果較好。隨著冷凍保存技術(shù)及其他保存技術(shù)的發(fā)展，使用保存的角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)矯正遠(yuǎn)視有著不錯(cuò)的發(fā)展前景。另外，由于角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)可增加角膜厚度，改變角膜曲率，因此還可用于治療老視，修補(bǔ)角膜潰瘍，聯(lián)合角膜交聯(lián)術(shù)治療圓錐角膜等。

總之，F(xiàn)ILI矯正遠(yuǎn)視的早期是安全有效的，但其可預(yù)測(cè)性有待提高，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察；同時(shí)還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，減少誤差，使結(jié)果更具有說(shuō)服力。