三聯(lián)療法治療兒童全層皮膚缺損的療效觀察

Therapeutic Effect of the Triple Therapy in Treating Full-thickness Skin Defect in Children

蘇永濤 王春雷 張 波 朱俊暉

作者單位：255400 山東 淄博，北大醫(yī)療魯中醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)中心

相關(guān)研究顯示，全世界每年有數(shù)百萬人因在疾病康復(fù)過程中重要器官發(fā)生纖維化而導(dǎo)致功能喪失，有數(shù)十萬人迫切需要器官移植，但遺憾的是目前組織器官修復(fù)無論是體表還是內(nèi)臟距離 “再生完整器官”均相差甚遠(yuǎn)。如臨床常用的皮膚移植仍受倫理及機(jī)體免疫排斥等多方面因素限制，且移植皮膚來源不足，很難滿足臨床救治需求；另外，治療效果也差強(qiáng)人意，特別是兒童皮膚菲薄，即便薄層皮片移植也很難避免供皮區(qū)創(chuàng)面無瘢痕愈合［1］。為提高兒童全層皮膚缺損的治療效果，筆者自2010年3月至2018年10月將重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子 （recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）、濕潤燒傷膏 （moist exposed burn ointment，MEBO）、紅/藍(lán)光照射聯(lián)合應(yīng)用 （簡稱三聯(lián)療法）于此類患兒的創(chuàng)面治療，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒共35例 （45處創(chuàng)面），均為2010年3月至2018年10月北大醫(yī)療魯中醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)中心收治的全層皮膚缺損患兒，其中男性28例、女性7例，年齡3～12歲 ［（5.3±2.1） 歲］，創(chuàng)面直徑5.0～20.0 cm ［ （6.5±4.7）cm］，全身有3處創(chuàng)面者2例、2處創(chuàng)面者6例、1處創(chuàng)面者27例，創(chuàng)面位于上肢者16處、下肢者13處、軀干者7處、面頸部者5處、會(huì)陰部者4處，致傷原因?yàn)槟雺簜?3例、小傷口感染者8例、放射性損傷者5例、狗咬傷者4例、輸液外滲者3例、術(shù)后切口壞死者2例。本研究經(jīng)北大醫(yī)療魯中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在3～12歲之間；皮膚全層壞死，創(chuàng)面直徑在5.0～20.0 cm之間；依從性良好，規(guī)范完成全程治療及隨訪；病歷資料相對(duì)完整；局部創(chuàng)面全程采用三聯(lián)療法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面為燒燙傷所致；基礎(chǔ)情況較差或合并有全身感染等影響創(chuàng)面愈合的疾病。

2 治療方法

患兒入院后，立即予以破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)、廣譜抗生素抗感染 （后根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果改為敏感抗生素）以及對(duì)癥支持等綜合治療；同時(shí)，創(chuàng)面于生理鹽水沖洗、無菌紗布拭凈后，依次噴灑 rb-bFGF、均勻涂抹MEBO（厚約0.5 cm）、覆蓋MEBO藥紗及無菌紗布包扎，每天換藥1次；并于治療前3～5 d，予以藍(lán)光照射治療，每天2次，每次20 min，后期若無明顯炎癥反應(yīng)，改為紅光照射治療。治療過程中，創(chuàng)面肉芽組織增生、水腫或創(chuàng)緣組織瘢痕增生影響創(chuàng)面基底皮島或創(chuàng)緣上皮生長時(shí)，可用剪刀剪除水腫肉芽組織或刮除少許創(chuàng)緣瘢痕組織。治療后期，創(chuàng)面基底有上皮組織生長時(shí)可配合彈力繃帶或彈力套加壓包扎治療，預(yù)防瘢痕增生。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

35例患兒中，除1例放射性損傷患兒創(chuàng)面治療20 d時(shí)仍無明顯皮島生成，予以植皮封閉后愈合外，其余患兒創(chuàng)面均于三聯(lián)療法治療后愈合?；純簞?chuàng)面愈合時(shí)間為27～69 d［（36.4±6.1） d］，創(chuàng)面愈合后，2例患兒足部出現(xiàn)瘢痕增生，予以硅酮霜聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎治療后，未遺留明顯功能障礙，效果滿意；1例患兒出現(xiàn)指蹼粘連，予以手術(shù)松解后，效果滿意；其余患兒愈后皮膚均無明顯瘢痕增生。

3.2 典型病例

病例1：患兒，女性，6歲，因左上肢術(shù)后局部腫痛、發(fā)黑17 d收入院?；純河谌朐呵?9 d因車禍導(dǎo)致左側(cè)尺骨、橈骨粉碎性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定治療后，左上肢腫痛明顯，且皮膚逐漸變?yōu)楹诤稚?，醫(yī)生建議植皮治療，患兒家屬拒絕后為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診。?？茩z查：左前臂腫脹明顯，外側(cè)中段可見面積約14.0 cm×10.0 cm的創(chuàng)面，創(chuàng)面表層可見黑色質(zhì)韌痂皮，觸痛消失；外側(cè)上段可見長約8.0 cm的手術(shù)切口，切口邊緣部分皮膚壞死 （圖1）。X線片顯示：左側(cè)尺骨、橈骨粉碎性骨折。臨床診斷：左前臂皮膚壞死；左側(cè)尺骨、橈骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后。患兒入院后，局部創(chuàng)面于清創(chuàng)后采用三聯(lián)療法治療 （方法同上）。治療15 d時(shí)，創(chuàng)面壞死組織基本脫落 （圖2）；治療30 d時(shí)，創(chuàng)面新生肉芽組織生長良好（圖3）；治療44 d時(shí)，創(chuàng)面愈合，愈后皮膚無明顯瘢痕增生 （圖4）。

病例2：患兒，男性，9歲，因急性白血病行放射治療致右側(cè)腹股溝及陰莖皮膚壞死收入院?；純河谌朐呵?0 d在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為急性白血病并行放射治療；20 d前右側(cè)腹股溝及陰莖皮膚出現(xiàn)破損，予以外涂三乙醇胺治療后未見好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大加深，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診。?？茩z查：右側(cè)腹股溝區(qū)可見面積約6.0 cm×5.5 cm的創(chuàng)面，創(chuàng)面深達(dá)肌層且與會(huì)陰部相通，部分創(chuàng)面表層可見黑色痂皮；陰莖部位可見部分皮膚壞死 （圖5-6）。臨床診斷：右側(cè)腹股溝及陰莖皮膚放射性損傷?；純喝朐汉?，局部創(chuàng)面于清創(chuàng)后采用三聯(lián)療法治療 （方法同上）。治療11 d時(shí)，創(chuàng)面痂皮脫落；治療20 d時(shí)，創(chuàng)面基底未見明顯皮島生長 （圖7），遂行自體薄層皮片移植治療；術(shù)后7 d，創(chuàng)面愈合良好 （圖8）；術(shù)后10 d，創(chuàng)面愈合，患兒出院。

4 討論

目前，臨床上針對(duì)皮膚缺損創(chuàng)面多采用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、皮片移植術(shù)、皮膚擴(kuò)張術(shù)、皮膚牽張術(shù)等予以治療，然而卻存在移植皮源匱乏、牽張閉合后創(chuàng)緣皮膚缺血壞死等弊端。為提高兒童全層皮膚缺損創(chuàng)面的治療效果，筆者將rb-bFGF、MEBO與紅/藍(lán)光照射聯(lián)合應(yīng)用于此類患兒的治療。結(jié)果顯示，35例患兒中，除1例放射性損傷患兒創(chuàng)面治療20 d時(shí)仍無明顯皮島生成，予以植皮封閉后愈合外，其余患兒創(chuàng)面均于三聯(lián)療法治療后愈合，愈合時(shí)間為（36.4±6.1）d；創(chuàng)面愈合后，2例患兒足部出現(xiàn)瘢痕增生，1例患兒出現(xiàn)指蹼粘連，其余患兒愈后皮膚均無明顯瘢痕增生。

圖1 患兒入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖2 治療15 d時(shí)，創(chuàng)面壞死組織基本脫落；圖3 治療30 d時(shí)，創(chuàng)面新生肉芽組織生長良好；圖4 治療44 d時(shí)，創(chuàng)面愈合，愈后皮膚無明顯瘢痕增生Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 After 15 days of treatment， the necrotic tissues on the wound basically fell off； Fig.3 After 30 days of treatment， new granulation tissue grew well；Fig.4 After 44 days of treatment， the wound healed， and there was no obvious scar hyperplasia in the healed skin

圖5 -6 患兒入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖7 治療20 d時(shí)，創(chuàng)面基底未見明顯皮島；圖8 自體薄層皮片移植術(shù)后7 d創(chuàng)面愈合良好Fig.5-6 The wound condition on admission； Fig.7 No obvious skin islands were found at the basal layer of the wound on day 20 of treatment； Fig.8 The wound healed well 7 days after the autogenous thin-layer skin grafting

相關(guān)研究已證實(shí)，濕性環(huán)境下壞死組織被水合而釋放出纖維蛋白酶等蛋白溶解酶，可促使壞死組織和纖維蛋白溶解，從而達(dá)到無損傷清創(chuàng)的效果；同時(shí)，蛋白降解產(chǎn)物又是免疫細(xì)胞的趨化因子，有利于免疫細(xì)胞向局部創(chuàng)面遷移而發(fā)揮抗感染等作用［2］。如濕潤燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)，無損傷地將其液化排除，從而將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境內(nèi)，加快創(chuàng)面的再生修復(fù)［3］；可通過激活ERK1/2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，上調(diào)磷酸化ERK1、c-myc蛋白的表達(dá)水平而加快創(chuàng)面愈合［4-5］；可抑制成纖維細(xì)胞過度分化與增殖，防止膠原蛋白黏多糖過量合成與分泌，促使皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4的比例生長，從而減少瘢痕組織形成，避免肌成纖維細(xì)胞收縮所致的瘢痕攣縮［6-7］。紅光可增強(qiáng)線粒體的過氧化物酶活性，提高細(xì)胞新陳代謝水平，增加糖原蛋白的生物合成，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合；藍(lán)光可激發(fā)細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)源性卟啉，從而與氧分子發(fā)生能量轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生具有細(xì)胞毒作用的單線態(tài)氧和羥基自由基等活性氧分子，進(jìn)而殺滅細(xì)菌［8-9］。rb-bFGF能夠促進(jìn)機(jī)體多種類型組織細(xì)胞的分裂與增殖、基質(zhì)合成與沉積，加快肉芽組織的形成及創(chuàng)面愈合［10-11］。

綜上所述，rb-bFGF、MEBO與紅/藍(lán)光照射三聯(lián)療法可有效促進(jìn)兒童全層皮膚缺損創(chuàng)面的愈合，減少瘢痕增生，療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。