濕潤(rùn)燒傷膏與皮瓣移植序貫治療足踝部軟組織缺損感染伴骨外露效果觀察

李魁章 趙延君 楊偉華 王 鑫

作者單位：150076 黑龍江 哈爾濱，武警黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院外科

足踝部軟組織缺損感染伴骨外露多為跟骨、踝骨骨折伴局部軟組織損傷或缺損后處置不當(dāng)所致，治療較困難，易引發(fā)骨髓炎、足壞死等并發(fā)癥［1-2］。為提高此類患者的治療效果，筆者將可快速有效封閉創(chuàng)面的皮瓣移植［3］與可有效促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面愈合的濕潤(rùn)燒傷膏序貫應(yīng)用于此類患者的治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共26例，均為2015年1月至2018年1月武警黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院收治的足踝部軟組織缺損感染伴骨外露患者，其中男性19例、女性7例，年齡18～62歲 ［（36.6±7.2）歲］，就診時(shí)間為傷后3～9周 ［（4.6±2.2）周］，皮膚缺損面積為3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×10.0 cm；致傷原因：車禍傷9例，重物砸傷6例，墜落傷5例，電燒傷3例，機(jī)器絞傷3例；骨折伴局部皮膚感染缺損者10例，骨折內(nèi)固定術(shù)后局部皮膚壞死缺損者13例，電燒傷創(chuàng)面感染壞死伴骨外露者3例。

2 治療方法

患者入院后，予以改善微循環(huán)、抗感染等全身綜合治療的同時(shí)，根據(jù)其就診時(shí)間、感染程度及皮膚缺損面積急診或擇期行清創(chuàng)處理，徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，厚約2.0 mm，暴露創(chuàng)面或覆蓋2～3層濕潤(rùn)燒傷膏藥紗包扎，每天換藥3～4次，每次換藥時(shí)徹底清除創(chuàng)面壞死組織、液化物及殘留藥膏，且動(dòng)作輕柔，盡量做到創(chuàng)面無痛不出血。

濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療2～4周，創(chuàng)面分泌物明顯減少，基底新生肉芽組織生長(zhǎng)良好后行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)封閉創(chuàng)面。 （1）皮膚缺損面積較小及周圍軟組織較好的創(chuàng)面采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)：選取創(chuàng)面相鄰部位正常皮膚設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積大于創(chuàng)面面積20%，長(zhǎng)寬比例為1∶1，蒂部無明顯張力，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)后覆蓋創(chuàng)面，放置引流條，固定縫合；供皮區(qū)創(chuàng)面拉攏縫合或予以中厚皮片修復(fù)［4］。 （2） 皮膚缺損面積較大及周圍軟組織較差的創(chuàng)面采用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) （本組患者中12例患者應(yīng)用了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，故此處僅述及該皮瓣設(shè)計(jì)方式）：以腓腸神經(jīng)走行為軸線、外踝上5.0～7.0 cm為蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，筋膜蒂寬設(shè)置為3.0～4.0 cm，可帶寬約2.0 cm的皮條，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)后覆蓋創(chuàng)面，放置引流條，固定縫合；供皮區(qū)創(chuàng)面拉攏縫合或予以中厚皮片修復(fù)［5］。術(shù)后給予患者抗炎、抗痙攣、活血化瘀等全身綜合治療［6］。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

26例患者中應(yīng)用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)者11例、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)者12例、內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)者3例，術(shù)后20例患者移植皮瓣完全成活，創(chuàng)面一期愈合，無張力性水皰、腫脹、靜脈回流障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生；6例患者皮瓣邊緣部分壞死，予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療后愈合。隨訪0.5～3.5年 ［（1.5±0.5）年］，移植皮瓣柔軟有彈性，足踝部功能恢復(fù)良好，無局部發(fā)涼等異常感覺。

3.2 典型病例

患者，男性，35歲，以跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染、軟組織缺損伴骨外露4周為主訴收入院。患者于入院前6周自高處墜落致跟骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后切口始終未愈，且逐漸出現(xiàn)感染、軟組織壞死及骨外露，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診。專科檢查：足跟外側(cè)可見面積約3.5 cm×8.0 cm的皮膚缺損創(chuàng)面，跟骨及內(nèi)固定鋼板外露，創(chuàng)面表層可見膿性分泌物滲出 （圖1）?；颊呷朐汉螅植縿?chuàng)面予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療 （方法同上）；治療3周后，創(chuàng)面分泌物明顯減少，新生肉芽組織生長(zhǎng)良好 （圖2），遂予以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣封閉創(chuàng)面；術(shù)后3周皮瓣成活良好，創(chuàng)面一期愈合 （圖3）。隨訪6個(gè)月，足踝部功能恢復(fù)良好，無局部發(fā)涼等異常感覺。

4 討論

足踝部因無肌肉組織覆蓋，一旦受到外力破壞，極易出現(xiàn)軟組織缺損導(dǎo)致肌腱、骨外露，且該部位血液循環(huán)較差，軟組織缺損后易引發(fā)骨關(guān)節(jié)感染及壞死［7］。臨床多采用負(fù)壓封閉引流、濕潤(rùn)燒傷膏、皮瓣移植等予以治療，但均有一定弊端，如濕潤(rùn)燒傷膏治療周期較長(zhǎng)，皮瓣移植由于創(chuàng)面血運(yùn)較差，致使皮瓣成活率較低。為提高足踝部軟組織缺損感染伴骨外露創(chuàng)面的治療效果，筆者將濕潤(rùn)燒傷膏與皮瓣移植序貫應(yīng)用于此類患者的治療。結(jié)果顯示，皮瓣移植術(shù)后20例患者移植皮瓣完全成活，創(chuàng)面一期愈合，無張力性水皰、腫脹、靜脈回流障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生；6例患者皮瓣邊緣部分壞死，予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療后愈合；隨訪0.5～3.5年 ［（1.5±0.5）年］，移植皮瓣柔軟有彈性，足踝部功能恢復(fù)良好，無局部發(fā)涼等異常感覺，療效較為滿意。

圖1 入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖2 皮瓣修復(fù)前創(chuàng)面分泌物明顯減少，新生肉芽組織生長(zhǎng)良好；圖3 術(shù)后3周皮瓣成活良好，創(chuàng)面一期愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound secretion significantly reduced before skin flap repair， and granulation tissue grew well； Fig.3 The flaps survived well 3 weeks after surgery， and the wound realized primary healing

相關(guān)研究顯示，濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)，無損傷地液化排除壞死組織，將創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)，利于創(chuàng)面的再生修復(fù)；可破壞細(xì)菌的生存環(huán)境，降低其毒性及侵襲力，有效防治創(chuàng)面感染；可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，原位再生修復(fù)創(chuàng)面；含有的碳水化合物、脂肪酸、氨基酸、維生素等成分，可為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［8］。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖位置相對(duì)恒定、表淺，易于切取，且無需吻合血管，皮瓣質(zhì)地較好［9］。內(nèi)踝上皮支皮瓣以脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上皮支為血管蒂，不但能夠修復(fù)同側(cè)及對(duì)側(cè)小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，而且血液供應(yīng)范圍較廣，能夠達(dá)到膝關(guān)節(jié)下10.0 cm的位置［10］。局部旋轉(zhuǎn)皮瓣及內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣色澤及質(zhì)地與缺損區(qū)域臨近組織相似，外觀較好。將濕潤(rùn)燒傷膏與皮瓣移植序貫應(yīng)用，濕潤(rùn)燒傷膏可為創(chuàng)面提供充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)重建，為皮瓣移植奠定良好的基礎(chǔ)；待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后予以皮瓣移植封閉創(chuàng)面，可有效解決濕潤(rùn)燒傷膏治療周期較長(zhǎng)的弊端，兩者相得益彰，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，濕潤(rùn)燒傷膏與皮瓣移植序貫治療足踝部軟組織缺損感染伴骨外露，可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面一期愈合，療效滿意，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。