回顧性分析不同病理類型肝臟惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)

王 琴，王金萍，王佳佳，李保啟

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031)

肝臟惡性腫瘤包括肝細胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝內(nèi)膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)及轉(zhuǎn)移性肝癌(metastatic liver cancer，MLC)等[1]。HCC是發(fā)病率最高的肝臟惡性腫瘤，是全世界第二大最常見癌癥死亡原因，導(dǎo)致每年約74.5萬例患者死亡[2]。不同病理類型肝臟惡性腫瘤治療方案和預(yù)后有所不同，因此，早期鑒別肝臟惡性腫瘤類型至關(guān)重要。以往研究[3,4]報道超聲造影鑒別肝臟良惡性占位有較高敏感性、特異性及一定準確性，但對肝臟惡性腫瘤鑒別診斷報道較少。隨著超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技術(shù)不斷發(fā)展，診斷肝臟占位性病變能力明顯提高。本研究通過回顧性分析經(jīng)病理證實的肝臟惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)，探討早期CEUS在肝臟惡性腫瘤中的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年12月～2019年11月入我院行超聲造影并經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)病理證實為惡性的38例肝臟腫瘤患者資料，其中，男24例、女14例；年齡39～88歲,平均(64.76±11.54)歲；病變最大徑范圍為9～93 mm。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 儀器與方法

Siemens Acuson S2000和Acuson Oxana3彩超診斷儀，配備低機械指數(shù)、脈沖反向諧波成像技術(shù)。采用聲諾維(SonoVue)作為造影劑。

所有患者均在造影前接受常規(guī)超聲檢查確定目標病變，檢查均由兩名主治以上醫(yī)師配合進行，掃查時使病灶盡可能靠近探頭(<10 cm)，選擇理想切面以清楚顯示病變和周圍部分肝實質(zhì)，固定探頭位置，切換成超聲造影模式，圖像以雙屏幕格式進行對比成像。將SonoVue和5 mL 0.9%生理鹽水混合震蕩形成乳白色混懸液，抽取2.4 mL經(jīng)三通管快速注入患者左側(cè)肘靜脈，隨之推注5 mL生理鹽水沖洗，再使用低機械指數(shù)進行實時動態(tài)造影，避免微泡破裂。注射SonoVue同時計時，連續(xù)錄像，直至造影劑廓清；延遲期進行整個肝臟掃描，以篩選可能在造影前未發(fā)現(xiàn)的病變，并根據(jù)需要進行重復(fù)注射；實時、連續(xù)觀察病灶灌注情況，并將造影動態(tài)圖像存儲于內(nèi)置工作站。根據(jù)2013年更新的造影指南[5]時相劃分：肝動脈相通常在注射造影劑后5～20 s內(nèi)開始，并持續(xù)至30～40 s；門脈相通常在約41 s開始，并持續(xù)至注射后2 min；延遲相通常開始于注射造影劑后約2 min，并持續(xù)到微泡從肝實質(zhì)中消退，約4～6 min，如需要可適當延長時間以評估延遲相消退情況。最后，分析病灶造影模式、開始增強時間、達峰時間及開始消退時間的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

(1) 本組中38例患者造影過程順利，無人發(fā)生造影劑過敏反應(yīng)及其他嚴重并發(fā)癥，所有病灶經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)病理證實。

(2) 本組中肝臟惡性腫瘤造影幾乎均呈“快進快出”灌注特征，動脈相早期呈高增強(圖1)，門脈相及延遲相造影劑快速消退,呈低增強或無增強(圖2)，造影模式見表1。

表1 38例不同病理類型肝臟惡性腫瘤超聲造影模式

圖1 肝細胞性肝癌動脈相呈快速均勻高增強

圖2 轉(zhuǎn)移性肝癌門脈相造影劑快速消退呈低增強或無增強，呈“黑洞”表現(xiàn)

(3) 本組中肝內(nèi)膽管細胞癌開始增強時間、達峰時間及開始消退時間均快于肝細胞性肝癌，但慢于轉(zhuǎn)移性肝癌，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，造影時間變化見表2。

表2 38例不同病理類型肝臟惡性腫瘤超聲造影時間變化

3 討論

超聲造影技術(shù)是一種具有高時間分辨率的成像技術(shù)[6]，可全程實時動態(tài)觀察腫瘤血管微循環(huán)并顯示組織灌注信息[7]，提高對肝臟惡性腫瘤定性診斷準確率；且超聲造影劑的過敏性反應(yīng)發(fā)生率約為1/10000[8]，在批準劑量下無腎毒性、肝毒性及心臟毒性，近年來在臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛。

隨著超聲造影技術(shù)飛速發(fā)展，關(guān)于肝臟腫瘤造影的相關(guān)報道日益增多，但大部分報道[9,10]側(cè)重于超聲造影技術(shù)如何提高肝臟腫瘤檢出率及評估其良惡性，而對不同類型肝臟腫瘤進行病理分型研究則相對較少。

本研究的38例肝臟惡性腫瘤均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)病理結(jié)果證實，其中，肝細胞性肝癌 12例、膽管細胞癌8例、轉(zhuǎn)移性肝癌18例。研究中發(fā)現(xiàn)，HCC動脈相早期呈整體高增強，門脈及延遲相多數(shù)快速消退呈低增強(11/12，91.7%)，原因主要是正常肝實質(zhì)由約75 %的門靜脈和約25%的肝動脈雙重供血[11]，而肝細胞性肝癌90%以上由肝動脈供應(yīng)，腫瘤血管發(fā)育不全，動靜脈短路多，動脈相呈“快進”表現(xiàn)，門脈及延遲期相對于正常肝實質(zhì)造影劑早期廓清[12]，呈“快出”表現(xiàn)。1例HCC(1/12，8.3%)門脈和延遲相造影劑消退均不明顯，呈等增強，本組將其誤診為炎性病變，經(jīng)穿刺病理結(jié)果為高分化HCC，原因可能是高分化HCC除有肝動脈供血外，還接受門靜脈供血，動脈相高增強，門脈相病灶持續(xù)接受門靜脈灌注，增強區(qū)域消退延遲或無消退，即所謂的“快進慢出”，此結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)報道[13,14]基本一致。

本研究中ICC大多動脈相呈不均勻高增強(6/8，75.0%)，其中4例呈邊緣環(huán)狀增強，中央大部分見無增強區(qū)域，并可見“輪輻狀”高增強向病灶中央延伸，呈“輻輪征”，門脈及延遲相呈不均勻等增強或低增強，原因主要遵循其病理基礎(chǔ)，ICC病理顯示病灶周邊癌細胞多，血供豐富，而病灶中央以纖維結(jié)締組織為主，供血血管較少，“輪輻征”可能是由于該腫瘤常沿膽管走行，并可能與癌細胞中黏液成分相關(guān)，上述特征與Wildner等[15]報道的結(jié)果一致。從增強模式上比較，ICC與HCC動脈相均呈高增強，但HCC極少顯示邊緣增強，ICC與MLC均存在環(huán)狀增強，但ICC有特征性“輪輻征”表現(xiàn)；從增強時間上比較，ICC開始增強時間、達峰時間及開始消退時間均快于HCC，但慢于MLC，存在統(tǒng)計學(xué)差異，這與Yue等[16]報道基本一致；從病史上比較，肝硬化和慢性乙型肝炎是HCC的高風(fēng)險因素[17]，但肝硬化中ICC少見，而MLC通常有明確原發(fā)灶。

本組中MLC造影時，一種，表現(xiàn)為動脈相呈不均勻高增強(44.4%)，部分病灶邊緣見“厚圈樣”增強，中央呈無增強區(qū)域，原發(fā)灶常位于胃、肺、結(jié)腸等；另一種，表現(xiàn)為動脈相呈整體均勻高增強(55.6%)；隨后造影劑均快速消退為低增強或無增強，呈“黑洞”表現(xiàn)。存在兩種不同造影模式可能與原發(fā)灶類型及級別不同有關(guān)，這與Kong等研究結(jié)果一致[18]，原發(fā)灶來自胃腸道惡性腫瘤、胰腺癌、肺癌、卵巢癌，部分乳腺癌的轉(zhuǎn)移性肝癌大多屬于乏血管病灶，而來自神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤、黑色素瘤、腎癌及甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移性肝癌通常病灶血流較豐富。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)不同類型肝臟惡性腫瘤存在一定的自身造影特征，在不同病理類型肝臟惡性腫瘤鑒別診斷中有重要價值。但本研究有不足之處，因是小樣本研究，部分問題仍需增大樣本量繼續(xù)探討，同時，由于肝臟腫瘤病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對一些不典型病例仍需進行穿刺活檢，提高診斷的準確性。