經(jīng)顱彩色多普勒超聲血流參數(shù)對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值

翟江玉，陸青衛(wèi)

(定州市人民醫(yī)院 超聲科，河北 定州 073000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是椎一基底動(dòng)脈或頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流減少引起局灶性的腦缺血癥狀[1]，可導(dǎo)致可逆性、突發(fā)性、短暫性的神經(jīng)功能障礙。目前，TIA的病因和發(fā)病原理尚不明確，但臨床研究證實(shí)，該病與高血壓、頸椎病、微栓塞、腦動(dòng)脈粥樣硬化等因素密切相關(guān)，且具有突發(fā)、無(wú)先兆的特性，并有極大的可能性導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生[2]。因此，及早進(jìn)行診斷可有效減少缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展具有重要臨床意義。經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCS)是臨床常見的影像學(xué)檢查方法[3]，在心腦血管疾病的診療中有較好的成效，頸動(dòng)脈狹窄是TIA發(fā)生的常見原因，可引起血液流變學(xué)的改變，但臨床鮮有這方面的報(bào)道，基于此，本研究嘗試以經(jīng)顱彩色多普勒超聲血流參數(shù)入手，探討彩色多普勒超聲血流參數(shù)對(duì)TIA患者頸動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年8月我院收治的TIA患者60例(120支頸動(dòng)脈)為研究組，其中，男44例、女16例；年齡37～74歲，平均(51.23±6.84)歲；頸動(dòng)脈狹窄陽(yáng)性側(cè)85支、頸動(dòng)脈狹窄陰性側(cè)35支；高血壓病史21例、糖尿病史15例、高血脂24例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合TIA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查顯示為頸動(dòng)脈狹窄；②臨床資料齊全；③患者及家屬同意且已簽署知情同意書；④經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DSA和TCCS檢查時(shí)間相差超過1周；②合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病者；③患者顳窗條件不良(一側(cè)或雙側(cè))；④未接受完檢查便轉(zhuǎn)院或死亡者。選取同期健康體檢者60例作為對(duì)照組，其中，男49例、女11例；年齡32～71歲，平均(50.58±7.13)歲。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備

GE innova血管造影機(jī)，購(gòu)于濟(jì)南晨康影像設(shè)備有限公司；Affiniti 70彩色多普勒超聲診斷儀，購(gòu)于江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司。

1.2.2DSA檢查

患者取仰臥位，在右側(cè)股動(dòng)脈處行Seldinger穿刺，置5F動(dòng)脈鞘，并將導(dǎo)管、導(dǎo)絲經(jīng)由動(dòng)脈鞘植入，進(jìn)行血管造影。檢測(cè)范圍包括：主動(dòng)脈弓、雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈等。選用非離子型對(duì)比劑碘海醇為對(duì)比劑，使用雙筒高壓注射器，以20 mL/s的注射速率經(jīng)患者主動(dòng)脈弓團(tuán)注射，總量25 mL，以6 mL/s的注射速率經(jīng)患者頸動(dòng)脈注射，總量6 mL。

1.2.3TCCS檢查

選用7L線陣式探頭，探頭頻率設(shè)置為5～10 MHz?；颊呷∽?、右側(cè)臥位，將探頭置于顳窗即耳前至眼眶顴弓、外側(cè)緣的區(qū)域探測(cè)。在彩色血流影響模式下觀察大腦中主動(dòng)脈弓、雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈等血管的血流方向、走行和色彩，記錄彩色血流最明亮處。測(cè)量其狹窄處收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、彩色血流內(nèi)徑以及包絡(luò)頻譜形態(tài)，并通過系統(tǒng)軟件自動(dòng)計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、平均流速(MFV)。

1.2.4后處理

將原始數(shù)據(jù)和圖像采集后傳輸至飛利浦Viewforum后期處理工作站，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行圖像后處理和重建分析，并繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC)。以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷結(jié)果的判定均采用雙盲法，當(dāng)兩位醫(yī)師診斷意見產(chǎn)生分歧時(shí)通過討論解決爭(zhēng)議，若無(wú)法達(dá)成一致，可由第三位醫(yī)師介入?yún)⑴c討論，并最終得出診斷結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)公式r=(1-N/D)×100%(式中，r代表狹窄率，D代表遠(yuǎn)端正常血管直徑，N代表橫斷面最狹窄部位直徑),對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行診斷分級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]見表1。

表1 頸動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組TCCS血流參數(shù)比較

研究組頸動(dòng)脈狹窄陽(yáng)性側(cè)PSV、EDV、MFV、PI、RI均高于陰性側(cè)和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組頸動(dòng)脈狹窄陰性側(cè)PSV、EDV、MFV、PI、RI與對(duì)照組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組TCCS血流參數(shù)比較

2.2 TCCS血流參數(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，TCCS血流參數(shù)診斷頸動(dòng)脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為PSV≥110 cm/s或MFV≥65 cm/s、PSV≥145 cm/s或MFV≥85 cm/s、PSV≥190 cm/s或MFV≥115 cm/s。見表3、圖1～圖3。

表3 TCCS血流參數(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷效能

圖1 TCCS診斷頸動(dòng)脈輕度狹窄血流參數(shù)ROC曲線圖2 TCCS診斷頸動(dòng)脈中度狹窄血流參數(shù)ROC曲線圖3 TCCS診斷頸動(dòng)脈重度狹窄血流參數(shù)ROC曲線

2.3 TCCS血流參數(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷

以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，最佳截?cái)帱c(diǎn)TCCS血流參數(shù)對(duì)頸動(dòng)脈正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄進(jìn)行診斷，其符合率依次為94.29%、97.62%、100%、94.12%，與DSA檢查結(jié)果一致性良好(Kappa=0.875，P=0.000)。見表4。

表4 TCCS血流參數(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷(支)

3 討論

TIA為慢性反復(fù)發(fā)作性臨床綜合征，發(fā)作時(shí)間通常持續(xù)幾分鐘，以共濟(jì)失調(diào)、短暫性失語(yǔ)、一過性眩暈、單眼視力障礙、偏身感覺障礙等為主要臨床表現(xiàn)[6]。TIA常預(yù)示著進(jìn)一步的血管事件和死亡，相關(guān)薈萃分析指出[7-9]，TIA與缺血性腦卒中有著密不可分的聯(lián)系，約有15%～30%缺血性腦卒中患者在發(fā)病前出現(xiàn)過TIA癥狀，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間的推移而不斷升高，具有極高的致殘率和致死率。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，腦血管狹窄是引起腦部供血不足的重要原因，其中頸動(dòng)脈是分布于頸部的動(dòng)脈血管，主要供應(yīng)頭部的血液，是頭部供應(yīng)血量最大的血供系統(tǒng)。大部分患者存在頸動(dòng)脈狹窄時(shí)可導(dǎo)致TIA的發(fā)生。因此，早期診斷和及時(shí)干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防TIA的發(fā)生具有正面意義。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查方法已被廣泛應(yīng)用于各種疾病的篩查診斷。DSA是臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，可明確頸動(dòng)脈病變，顯示管腔結(jié)構(gòu)，并判斷側(cè)支循環(huán)情況，但由于該項(xiàng)檢查技術(shù)創(chuàng)傷大、價(jià)格昂貴、治療風(fēng)險(xiǎn)高，臨床應(yīng)用有一定局限性。因此，尋求新的安全有效的檢查手段至關(guān)重要。TCCS是臨床常用的一項(xiàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，該檢查將頻普多普勒、二維灰階圖像和彩色多普勒結(jié)合在一起[12]，具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、便捷等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示彩色血管結(jié)構(gòu)、形態(tài)、走向和血流方向，在眾多疾病的檢測(cè)和診斷中均有重要的臨床意義。在多普勒超聲診斷技術(shù)中，血流速度是一個(gè)基本的測(cè)量參數(shù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組頸動(dòng)脈狹窄陽(yáng)性側(cè)PSV、EDV、MFV、PI、RI等血流參數(shù)均明顯高于陰性側(cè)和對(duì)照組(P<0.05)，而陰性側(cè)和對(duì)照組間結(jié)果相似(P>0.05)，究其原因可能與管腔狹窄后阻礙了血液正常流動(dòng)，而機(jī)體為保證腦部供血會(huì)加快血液流速，從而導(dǎo)致血液循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[14，15]。既往研究結(jié)果顯示，當(dāng)顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄率≥50%，選取TCCS血流參數(shù)PSA≥120 cm/s為診斷標(biāo)準(zhǔn)，特異度和靈敏度均可達(dá)到100%；當(dāng)顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄率低于50%時(shí)，選取TCCS血流參數(shù)PSA≥90 cm/s為診斷標(biāo)準(zhǔn)，特異度和靈敏度均可達(dá)到100%，但該結(jié)論的特異度和靈敏度過于理想化，并存在樣本量較少，指標(biāo)單一等不足，難以進(jìn)行全面的血管狹窄評(píng)價(jià)[16-18]。接收者操作特征曲線又被稱為ROC曲線，是以偽陽(yáng)性率為X軸，真陽(yáng)性率為Y軸的一種坐標(biāo)圖式分析工具，該曲線的曲線下面積即AUC是評(píng)價(jià)診斷系統(tǒng)優(yōu)劣最常用、客觀的參數(shù)[19]。ROC曲線左上角的(0，1) 坐標(biāo)點(diǎn)代表理想下的完美預(yù)測(cè)點(diǎn)，因此，曲線越靠近左上角，AUC值就越大，診斷效能就越高[20]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，TCCS血流參數(shù)診斷頸動(dòng)脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為PSV≥110 cm/s或MFV≥65 cm/s、PSV≥145 cm/s或MFV≥85 cm/s、PSV≥190 cm/s或MFV≥115 cm/s。以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，最佳截?cái)帱c(diǎn)TCCS血流參數(shù)對(duì)不同程度頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行診斷，TCCS診斷符合率均高于94%，提示TCCS血流參數(shù)診斷頸動(dòng)脈狹窄具有較高的臨床價(jià)值，且TCCS檢查具有無(wú)創(chuàng)性，彌補(bǔ)了DSA有創(chuàng)的不足。

綜上所述，TCCS血流參數(shù)可有效監(jiān)測(cè)TIA患者血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄具有較高的診斷價(jià)值，可為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。