角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術(shù)治療Ⅳ～Ⅴ級(jí)白內(nèi)障

羅正才，楊云

(1.潢川縣第二人民醫(yī)院 眼科，河南 信陽(yáng) 465150；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450000)

白內(nèi)障是由于老化、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、遺傳、外傷等因素引起晶狀體蛋白質(zhì)變性，發(fā)生混濁，導(dǎo)致視物模糊，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。手法小切口白內(nèi)障手術(shù)(manual small incision cataract surgery，MSICS)因切口小、縫線少、效果良好而被廣泛應(yīng)用，但患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)散光、角膜內(nèi)皮損傷[3]。本研究探討角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術(shù)對(duì)Ⅳ～Ⅴ級(jí)白內(nèi)障患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年10月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的300例Ⅳ～Ⅴ級(jí)白內(nèi)障患者，將接受MSICS治療的150例患者納入MSICS組，接受角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術(shù)治療的150例患者納入觀察組。MSICS組：男78例，女72例；年齡為58～78歲，平均(67.61±4.78)歲；Emery分級(jí)為核硬度Ⅳ級(jí)89例，Ⅴ級(jí)61例。觀察組：男79例，女71例；年齡為58～80歲，平均(68.57±5.23)歲；核硬度Ⅳ級(jí)86例，Ⅴ級(jí)64例。兩組上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)超聲波、視網(wǎng)膜電圖、視力干涉儀等確診為白內(nèi)障，Emery分級(jí)為核硬度Ⅳ～Ⅴ級(jí)；②單眼需手術(shù)；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①青光眼、高度近視、角膜病、視網(wǎng)膜疾?。虎诎橛刑悄虿?；③合并影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的疾病；④因精神或心理疾病致認(rèn)知功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1MSICS組 接受MSICS治療。術(shù)前充分散瞳，實(shí)施眼周麻醉，丙美卡因眼液表面麻醉。對(duì)患者行上直肌牽引，在距離透明角膜約1.5 mm處做切口，切口外橫徑為5.5～6.0 mm，切口兩端至角膜緣3～4 mm，切口中心至角膜緣2 mm。于透明角膜約1.5 mm處穿刺入前房，并將內(nèi)切口擴(kuò)大至7.0～8.0 mm，隧道形狀為漏斗狀，向其注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，轉(zhuǎn)核入前房，在前房、核下方注入黏彈劑(做到核近切口側(cè)略微翹起)。術(shù)者一手將晶狀體套圈伸入到核下方，另一只手劈核后三明治法娩核，注吸器吸除殘留皮質(zhì)。若存在切口下方的皮質(zhì)難以吸除，則用90°針頭吸除，然后注入黏彈劑，植入后房型人工晶狀體于患者囊袋，灌注液置換黏彈劑，調(diào)整人工晶狀體至合適解剖位，注水使前房成形，切口自行閉合。最后于上方球結(jié)膜下使用妥布霉素20 mg、地塞米松2 mg，結(jié)膜瓣復(fù)位。

1.3.2觀察組 接受角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術(shù)。于上方鞏膜隧道做切口，切口外口橫徑5.5～6.0 mm，上方鞏膜隧道到透明角膜距離約1.5 mm(不切透角膜)，顳側(cè)、鼻側(cè)(包括顳上方、鼻上方)使用3.0 mm角膜刀做雙平面角膜緣隧道輔助切口，控制此切口內(nèi)口長(zhǎng)度約2.5 mm，在角膜的潛行長(zhǎng)度為2.0 mm左右。切穿上方鞏膜隧道，入前房，類似白內(nèi)障超聲乳化操作，經(jīng)輔助切口進(jìn)行分流撕囊、水分離，虹膜復(fù)位器經(jīng)輔助切口入前房，和主切口晶狀體圏套器一起劈核、娩核、皮質(zhì)吸除(雙切口協(xié)同注吸)。調(diào)整人工晶狀體位置，若核過(guò)大，主輔切口交叉劈核，以減小核碎塊體積，其余步驟同MSICS組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周兩組散光值、視力。(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)(角膜六角形細(xì)胞比例下降幅度、角膜內(nèi)皮密度計(jì)數(shù)損失率)。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 散光值、視力術(shù)前，兩組患者散光值、視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后2、4周，兩組患者散光值均較術(shù)前降低，視力均較術(shù)前提高，觀察組散光值低于MSICS組，視力高于MSICS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后散光值、視力比較

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)觀察組角膜六角形細(xì)胞比例下降幅度、角膜內(nèi)皮密度計(jì)數(shù)損失率均低于MSICS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)比較

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于MSICS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

臨床治療白內(nèi)障手術(shù)方式較多，患者術(shù)后視力隨著技術(shù)發(fā)展也在逐漸提高，就目前臨床現(xiàn)狀來(lái)看，白內(nèi)障手術(shù)的目的不再是將白內(nèi)障摘除，而是使患者視覺(jué)更符合生態(tài)要求，因而正確選擇切口方向、長(zhǎng)度等可有效矯正患者角膜散光，提高視覺(jué)質(zhì)量。

應(yīng)用MSICS治療白內(nèi)障雖能取得良好的治療效果，但術(shù)后散光與角膜內(nèi)皮損傷是不可忽視的問(wèn)題，近年來(lái)受到臨床的關(guān)注與重視。有研究發(fā)現(xiàn)改變切口位置，減小切口長(zhǎng)度，應(yīng)用更精巧的劈核器械等可改善上述問(wèn)題[4-7]。本研究應(yīng)用角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障患者，其改良后增加了2.5 mm的輔助切口，雙切口互補(bǔ)，使角膜散光發(fā)生改變。結(jié)果顯示，術(shù)后2、4周觀察組散光值、角膜六角形細(xì)胞比例下降幅度、角膜內(nèi)皮密度計(jì)數(shù)損失率均低于MSICS組，表明此術(shù)式對(duì)術(shù)后散光、角膜內(nèi)皮影響較小。輔助的2.5 mm小切口與主切口垂直，兩切口引起的散光基本可相互中和。輔助切口分流，承擔(dān)主切口的大部分操作，改善劈核時(shí)器械擁擠可能造成的損傷，減輕主切口的散光[8]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞非常脆弱，無(wú)再生能力，需術(shù)者術(shù)中小心呵護(hù)，避免醫(yī)源性角膜過(guò)度損傷、角膜內(nèi)皮失代償?shù)龋斐刹豢赡娴牟±韨Γ室笮g(shù)中盡量維持患者角膜，使術(shù)后仍有較高內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)備。本研究新增切口較小，可分流部分水流，降低水流對(duì)角膜的傷害，綜合作用下可減輕角膜內(nèi)皮損傷。術(shù)后2、4周觀察組患者視力均優(yōu)于MSICS組，提示此術(shù)式可促進(jìn)患者視力恢復(fù)，可能與手術(shù)對(duì)術(shù)后散光、角膜內(nèi)皮損傷的減輕有關(guān)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于MSICS組。角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術(shù)注吸殘留皮質(zhì)，雙切口角度互補(bǔ)，無(wú)需換角度吸除，手術(shù)簡(jiǎn)化，器械分散，進(jìn)程加快，故并發(fā)癥發(fā)生率降低。

綜上，角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術(shù)應(yīng)用于Ⅳ～Ⅴ級(jí)白內(nèi)障患者，可降低患者術(shù)后散光值，減輕角膜內(nèi)皮損傷，提高術(shù)后視力。